第七十九节　自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder）

【病名】

自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD），又称孤独症。

【病理与临床】

1.自闭症谱系障碍（ASD）是一种以认知、社交、行为模式障碍为主要临床特征的与大脑发育异常有关的疾病。自闭症谱系障碍这一术语中的“谱系（spectrum）”指的是一组程度不同、而症状相似的疾病，它包括了一些过去被单独诊断的疾病：自闭症障碍（autistic disorder）、无特指的广泛性发育障碍（pervasive developmental disorder not otherwise specified，PDD-NOS）、Asperger综合征（Asperger syndrome，阿斯伯格综合征）、儿童期崩解症（childhood disintegrative disorder）等。它们有相似的临床症状与麻醉管理原则。过去称自闭症（autistic）的概念现由ASD替代，但在一些专业文献中仍有使用Asperger综合征者，通常认为它是自闭症谱系障碍的轻症型。本病病因不明，可能与遗传和环境因素等有关，约90%为特发性，10%为继发性（如：可能合并Rett综合征或脆性X染色体综合征等）症，目前至少已发现有25个以上的基因突变与本病有关（如：ARX、NLGN4X、GABRB3、SLC25A12等），其他可能与孕期病毒感染、药物治疗、空气污染等有关。ASD一度被认为是罕见疾病，但据一项统计，在2010年美国每68名儿童中就有1名患有ASD，而且患病率有呈持续上升趋势。在全世界范围内ASD患病率约为1%，男性约为女性的5倍。

2.临床表现　社交障碍、语言障碍、狭隘兴趣、刻板重复行为等，严重影响患者的社交能力和对周围环境的感知方式，最终在社会、学校及工作与生活中出现问题。通常在婴幼儿早期就表现出在信息处理、应对压力和认知等方面缺陷，如眼神交流减少、对自己的名字无反应或对护理人员漠不关心等。部分在出生后的第一年表现为精神行为发育正常，然后在1至2岁时出现退化，孤僻、好斗或失去他们已经掌握的语言技能等。部分患儿学习困难、智力低于正常水平，但亦有智力正常或高智商者，虽然学习速度快，但在日常交流及应用知识与适应社会环境方面困难。

3.诊断与治疗　诊断标准参照DSM-V及相关专著，其要点是通过采集全面详细的生长发育史、病史和精神检查，若发现患者在3岁以前逐渐出现语言发育与社会交往障碍、兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式等典型临床表现，排除其他疾病，可做出ASD的诊断。目前还没有治愈自闭症谱系障碍的方法，但早期强化治疗可对许多儿童的生活产生重大积极影响。

【麻醉管理】

1.术前准备

ADS是一组具有广泛行为和交流异常的病人群体，良好的围手术期管理对患者、双亲和医务工作者都是一项挑战，了解其临床特点是安全麻醉的基础。但目前尚不清楚其最佳麻醉管理策略。术前应针对每个患儿制订个性化的围手术期管理计划，Swartz近期报道了加拿大Manitoba大学医院2012—2014年224例患儿，共计进行了251次手术，其中根据自闭症谱系的严重程度分级为246例患儿制订了术前镇静计划，取得了满意的效果。

（1）可通过其父母（或照顾者）收集患儿相关信息并试图尽量与患儿建立良好的关系，尤其要注意一些奖励措施的效应、患儿最喜欢的活动、负面行为的扳机点及应对方法等。

（2）注意患者可能合并一些器质性疾病，如：先天性脑病、肌肉疾病及癫痫等。其中癫痫最常见，平均患病率为12%，青春期则高达26%，智力残疾和年龄>12岁的人群中，癫痫的患病率最高，为23.7%。

（3）为保证全身麻醉诱导安全进行，许多自闭症儿童需要术前用药，无困难气道等禁忌证的患儿在麻醉前应充分镇静。常口服咪达唑仑。

（4）注意术前治疗用药的副作用及与麻醉药的相互作用。术前是否停用长效抗精神病药物应咨询精神科医师。要注意大部分抗精神病药物可能引起全身麻醉时低血压且可能促进心律失常发生。Whinney等认为除了氯氮平以外，其他的药物可以持续使用。在麻醉过程中，氯氮平会导致粒细胞缺乏，体温过高，心脏传导问题和低血压。停药之前应当咨询精神科医师，因为停药会导致肌张力障碍，运动障碍，谵妄和精神症状。精神兴奋剂可能会增加麻醉期间的镇静剂的剂量需求，可能增加高血压和心律失常的风险，降低癫痫的阈值，与血管加压素发生相互作用。当甲苯酸甲酯和卤化剂同时使用时，明显增加突发性高血压发生的风险，建议术前一天停用。选择性血清素再吸收抑制剂可以继续使用，但中枢神经系统大手术时除外，因此类药物增加输血相关性血小板聚集下降的风险，与非甾体抗炎药（NSAIDs）一起使用时风险更高（见“精神分裂症”）。

2.术中管理

原则上应在全身麻醉下实施各种手术。手术室环境应保持安静，在诱导过程中应减少噪声及与患者直接接触的人数，对不合作的患儿在诱导时可请其父母协助。部分ASD者其神经发育异常可能与GABA能信号缺陷有关，而多种麻醉药通过激动GABA而发挥作用，但迄今还不清楚这些麻醉药用于本病患者有何异常反应或不利影响。Matton报道了二例患者全身麻醉下牙科治疗后症状短期恶化，但大多文献报道是安全的。Ma等通过对比发现，全身麻醉下接受骨髓移植术ADS儿童中，七氟烷诱导后分别使用丙泊酚和依托咪酯维持，两种药物提供相似程度的镇静、恢复时间，但是依托咪酯组血流动力学更稳定，更易于保持自主呼吸；在两组患者中都没有明显的恶性事件出现。Okur将脑电双频谱指数监测用于自闭症儿童术中，发现可指导麻醉药物的使用剂量，提供稳定的血流动力学，促进早期恢复，使恶性事件最小化。但麻省总医院Walsh近期报道了一组ADS患者用GABA激动剂丙泊酚后脑电图（EEG）的反应，发现ADS患者EEG变化与正常人不同，主要表现为alpha波（8～13Hz）和慢波（0.1～1Hz）的变化，这一变化又受年龄的影响；且在ASD患者中，尽管丙泊酚总剂量减少，但爆发抑制发生率明显高于正常者；作者认为可能与ASD患者青春期神经元老化加速有关。这一研究结果临床意义尚不清楚，但提示脑电麻醉深度监测时其结果解释可能与正常人不同。

3.术后管理

Ely等建议自闭症儿童麻醉恢复期应当在单独的伴有暗灯光的房间，尽量使用其家族的语言和简单的语言，早期让父母参与有助于更好地评估疼痛和提供安慰。应注意预防苏醒期躁动：有效的镇痛、术后恶心呕吐的预防、充分静脉补液及术中使用右美托咪定、可乐定或用丙泊酚可防止苏醒期躁动的发生。术后镇痛可用乙酰氨基酚及区域神经阻滞镇痛，术中优化补液可提前拔除静脉穿刺针，防止患者在恢复室消极情绪爆发。

（李国才　郑利民）

参考文献

[1]LAI MC，LOMBARDO MV，BARON-COHEN S.Autism[J].Lancet，2014，383：896-910.

[2]BAGSHAW M.Anaesthesia and the autistic child[J].J Perioper Pract，2011，21：313-317.

[3]VLASSAKOVA BG，EMMANOUIL DE.Perioperative considerations in children with autism spectrum disorder[J].Curr Opin Anaesthesiol，2016，29：359-366.

[4]MA YH，LI YW，MA L，et al.Anesthesia for stem cell transplantation in autistic children：a prospective，randomized，double-blindcomparison of propofol and etomidate following sevoflurane inhalation[J].Exp Ther Med，2015，9：1035-1039.

[5]OKUR S，ARIKAN M，TEMEL G，et al.BIS-guided total intravenous anesthesia for orchiopexy and circumcision in a child with severe autism：a case report[J].Case Rep Anesthesiol，2012，2012：718594.

[6]ELY E，CHEN-LIM ML，CARPENTER KM，et al.Pain assessment of children with autism spectrum disorders[J].J Dev Behav Pediatr，2016，37：53-61.

[7]SWARTZ JS，AMOS KE，BRINDAS M，et al.Benefits of an individualized perioperative plan for children with autism spectrum disorder[J].Paediatr Anaesth，2017，27：856-862.

[8]MATTON S，ROMEO GP.Behavioral regression in 2 patients with autism spectrum disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder after oral surgery performed with a general anesthetic[J].J Am Dent Assoc，2017，148：519-524.

[9]WALSH EC，LEE JM，TERZAKIS K，et al.Age-dependent changes in the propofol-induced electroencephalogram in children with autism spectrum disorder[J].Front Syst Neurosci，2018，12：23.