三、环境因素

因自然环境、社会环境的变化，人的生理、心理、病理发生变化，也将影响用药的有效性与安全性。

（一）自然环境

自然地理气候变化、人为的生活环境改变，也是影响用药的因素之一。气候、地理、生活环境对人体的生理、病理产生影响，故用药要遵循因时、因地用药原则。

1.季节气候不同的用药原则　《黄帝内经》中有丰富的时间和地理医学思想，制定了因时用药原则。如《素问·六元正纪大论》云“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法……所谓时也”，正说明了“因时制宜”用药的意义。因为春夏两季气候由温渐热，阳气升发，人体腠理开泄，即使外感寒热，也不宜过用辛温发散之药，以免耗伤阴液；秋冬两季，气候由凉转寒，阳气收藏，腠理致密，若非大热之证，当慎用寒凉药物，以防伤阳。

若用药违背时忌，则会加重病情，甚至产生严重后果。《素问·六元正纪大论》曰：“不远热则热至，不远寒则寒至。”后世发展其学说，并具体应用于临床实践。

2.地域气候不同的用药原则　地域不同，气候水土不同，对疾病影响不同，需根据地域气候的不同而辨证施治，选方用药，方能取得最佳疗效。孙思邈《备急千金要方·治病略例》云：“凡用药皆随土地所宜，江南岭表，其地暑湿，其人肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省；关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭塞，用药重复。”

谢观《中国医学源流论》云：“吾国地大物博，跨有寒温热三带，面积之广，等于欧洲。是以水土气候，人民体质，各地不同，而全国医家之用药，遂各适其宜，而多殊异。”他举例云：“即以长江流域论，四川人以附子为常食品，医家用乌附动辄数两，麻黄柴胡动辄数钱，江南人见之，未免咋舌，然在川地则绝少伤阴劫津之弊者。”

3.因时、因地制宜的应用举隅　中医治疗时行病，十分重视因时制宜，名老中医蒲辅周治疗乙脑的经验即是典型范例。《蒲辅周医案》记载“乙型脑炎是由病毒引起的疾病，中医从发病情况，结合季节气候，有属‘暑温’‘湿温’之不同。如一九五六年‘乙脑’患者病情偏热，属‘暑温’，用白虎汤疗效好；一九五七年再用之疗效不高，我看了一下患者，据病情偏湿，属‘湿温’病，改为通阳利湿法，提高了疗效”。

因时因地制宜有常法，亦有变法，临证有违四时之宜忌用药之情况，即如春夏用辛燥温补、秋冬用辛寒滋补等，但违时用药虽舍时，但必须从证。兹举例说明之。

病案一：清代《余听鸿医案·湿温》

曹秋霞……庚申移居于太平洲，其母年逾六旬，发热不休，面红目赤，进以芩、栀等，热仍不解。再以生地、石斛大剂寒凉，其热更甚，彻夜不寐，汗出气喘，症已危险，邀吾师诊之。吾师曰：“治病宜察气候土宜，此处四面临江，低洼之乡，掘地不及三尺即有水出，阴雨日久，江雾上腾，症由受湿化热，湿温症也……《内经》云：‘燥胜湿，寒胜热。湿淫所胜，平以苦热，以苦燥之，以淡泄之。’进以茅术二钱，干姜一钱，厚朴一钱，赤苓一两，薏仁一两，黄柏钱半，猪苓三钱，桂枝一钱，车前二钱，滑石五钱。必须多服尽剂，方能退热。”病家因热甚，不敢服。吾师曰：“热而不烦，渴而不饮，舌苔黄腻而润，脉来模糊带涩不利，皆湿热之明征也。若再服寒凉，必致发黄，或吐呕，或下利，则不可救药矣。”促而饮之，日晡时饮尽一大碗，至天明，热退身安，即能安寐。

此病案属地处湿地，湿郁化热，过用寒凉之药，更使湿邪不能外达，用苦温燥湿、淡渗利湿，使湿去邪透而热退，体现了用药因地制宜的重要性。

病案二：舍时从证治风温表证不解兼化热［9］

曾治一老翁严冬外感，其症见发热重恶寒轻，鼻塞流浊涕，咳嗽吐黄痰，口略干渴，小便稍黄，舌质红苔白，脉象浮滑。前医以高年伤寒，其病在表，循常法以五积散加减治之。二诊时患者恶寒不除，口干思饮，时时心烦。以风温表证不解有化热之势，改用银翘散加黄芩。服药二剂，初服觉舒，药尽外邪即解，经调理获愈。

此病案说明患者有体质和病情的变异，如素体阳虚或过用寒凉、过食生冷，虽盛夏感邪，证属虚寒，当不忌温补；而素体阳盛，虽严冬外感得疾，证为风温，或受寒化热，则不忌辛凉或苦寒。

此依证用药，虽变实常，在病情的发展过程中，如虽外感寒邪，但已入里化热；或虽感外热而引动体内之虚寒，均应依证用药，舍时从证，不可舍证而顺时。

（二）社会环境

医药具有显著的社会性，社会时事的变迁、社会风气、经济状况、文化水准、人的心理因素变化、生活习惯的改变等，将影响用药的有效性及安全性。如患者在使用中药的问题上存在着严重的误区，有资料显示，患者自行购药、采药，未在专业人士指导下用药等，错用、误服引起过敏，甚至中毒的不良反应情况时有发生，形成了用药的安全隐患。因此，应积极开展多种形式的宣传引导措施，向公众传递中医临床安全合理用药的资讯，正确引导人们树立正确的用药观念，为临床中医师临床用药创造公正、宽松的社会环境和舆论环境。政府及相关部门加强有效的管理，对保证中药临床应用的安全性和有效性具有重要意义，如加强中药材批发商的执业指引，完善和严格规范药物毒副作用和不良反应的机制，保证患者用药安全的知情权。