二、肛肠病病理特点

（一）发育畸形

1.肠憩室

（1）先天性憩室：

先天性憩室又称梅克尔憩室，是消化道最常见的一种先天性畸形，是卵黄管未完全闭锁的结果，其发生率为1%～2%。好发于小肠，尤以距回盲瓣100cm之内的回肠为多见，结肠和阑尾则少见。本病以儿童为多见，亦见于成人。男性多于女性，其比例约为3∶1。患者无症状，4%病例可出现肠套叠、憩室炎或肠出血等。

（2）后天性憩室：

也称假憩室，病因尚不清楚，多因肠壁环形肌有薄弱处，如系膜脉管和神经进入处，慢性便秘导致肠腔内压持续性升高，年龄增长和肥胖引起的组织变性，导致肠壁黏膜和黏膜肌层呈憩室状突出而发生，多见于肠壁的系膜侧。后天性憩室壁通常只见于所在部位的黏膜、黏膜肌层及黏膜下层。

2.异位组织

可发生于小肠和阑尾，也可见于肛管、直肠和乙状结肠。

3.巨结肠症

先天性巨结肠，又称Hirschsprung病，是一种比较常见的先天性消化道畸形。从新生儿直至老年均可发生，但以新生儿和幼儿为多见。本病发生率为1/（2 000～5 000），是由于结肠位于黏膜下的神经丛和位于肌层的神经丛缺少神经节细胞所致。由于部分肠段发生痉挛，肠蠕动消失，导致肠内容物积聚，肠腔发生代偿性扩张和肠壁肥厚而形成巨结肠症。

（二）炎症

1.局限性炎症

局限性肠炎，又称克罗恩病，病因不明，病变常为复发性肉芽肿。此病属全身性疾病，有时可伴有关节炎、葡萄膜炎、结节性红斑、胆石和其他肠道以外的病变。80%的病例累及回肠，也常同时累及结肠。典型的好发部位是距回盲瓣15～20cm的末端回肠，偶见病变仅累及结肠而不累及回肠者。消化道的其他部位，如食管、胃、十二指肠等也可累及。临床上患者常有腹痛、体重减轻、腹泻、呕吐、恶心、发热、大便带血、食欲差、便秘等。病变的肠段界限清晰，有时多个病变肠段间有正常肠段，形成跳跃式病变。急、慢性期的肠道病变肉眼观察形态则有不同。

2.溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎，又称特发性溃疡性结肠炎，简称溃疡性结肠炎，病因不明。本病以肠黏膜广泛急性和慢性炎症伴溃疡形成为特点，为全身性疾病，部分病例可伴游走性多关节炎、关节粘连性脊髓炎、葡萄膜炎、肝非特异性炎症和各种皮肤病变。好发于女性，青年和老年人都可患此病。病变最先累及直肠，后渐向近侧的结肠扩展，直至累及整个结肠，约10%的病例可一直扩展至回肠。此病的临床表现常可反复发作，第1次发作时多表现为腹痛、腹泻、带血性黏液样便，可持续几天至数月，然后症状渐消失，但间隔数月至数年后可再次发作。病变晚期尚可伴有胃肠道以外症状。

3.肠结核

肠结核好发于淋巴组织丰富的回盲部，占全部病例的85%，很少局限于小肠或结肠。根据肠结核病变的不同可分为下列两型：

（1）增生型：

肠壁局限性或弥漫性增厚，黏膜面形成弥漫性分布的小息肉，肠腔狭窄或梗阻。镜下主要特征为结核性肉芽肿，伴有干酪样坏死。

（2）溃疡型：

较多见，溃疡常呈多发性，形态不规则，边缘不齐如鼠咬状，溃疡的长轴与肠的长轴相垂直，此系病灶沿带状分布的淋巴管方向扩展所致；病灶若累及深部，可致肠的浆膜面形成粟粒状小结节。

4.肠血吸虫病

肠道病变常由血吸虫卵引起，病变部位常见于回肠末端、结肠、直肠等。在结肠中，以盲肠、乙状结肠和降结肠病变为主。

（1）早期病变：

主要累及肠固有膜和黏膜下层，表现为局部黏膜充血水肿、点状出血和浅表小溃疡形成。在镜下可见灶内有大量嗜酸性粒细胞浸润，并可形成嗜酸性脓肿，重者局部组织坏死严重，且伴有大量中性粒细胞浸润，表面黏膜上皮破溃而形成溃疡。

（2）晚期病变：

肠壁明显增厚，黏膜可增生呈颗粒状，粗糙不平，甚至形成息肉或黏膜萎缩，皱襞消失。在增生和萎缩的肠黏膜间夹有浅灰色的小溃疡。切面可见肠壁内有黄色质硬的小结节，此系钙化虫卵集结处。有时肠道可有局部肿块形成，通常由增生的纤维细胞、黏膜上皮、沉积的虫卵所组成，可被误认为肿瘤。

（三）良性肿瘤及肿瘤样病变

1.上皮性良性肿瘤

根据组织学观察及生物学行为特点，结肠黏膜表面上皮和腺体增生而突出黏膜者大致可分为两大类：一类为新生物，称为腺瘤；另一类为非新生物，仍称息肉。腺瘤可发生于整个胃肠道，以直肠和乙状结肠为最多见，小肠少见，仅为大肠的1/2。大肠腺瘤占肠道良性腺瘤的1/3～1/2；男性的发病率较高，男女之比约为2∶1，多为青壮年人。腺瘤可单发或多发，后者占全部病例的1/3～1/2。单发性腺瘤按其形态可分为管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤。以管状绒毛状腺瘤多见，占总数的45%；其次为管状腺瘤，占40%；绒毛状腺瘤占15%。

2.非上皮性肿瘤

血管源性肿瘤可见于各段肠道，单个或为多发，可引起出血或肠阻塞。组织学类型可分为毛细血管型、海绵状和淋巴血管型。结肠和直肠的血管瘤可引起出血，偶尔可因大出血而危及生命。

（四）恶性肿瘤

肠道的恶性肿瘤多起源于上皮，尤以腺癌最为多见，其次是类癌，而鳞状细胞癌则在肛管常见。

1.腺癌

腺癌好发于大肠，其中65%的病例发生于直肠和乙状结肠，其次为盲肠，其余部位发生机会大致相等。盲肠、结肠和直肠腺癌的形状与其生长方向和过程有关；当肿瘤仅在某一段肠壁内生长，且向肠腔内突出时，称为隆起型；若肿块中央大部分组织坏死、脱落后形成溃疡，边缘隆起曲折如堤状，称为溃疡型；若癌组织向肠壁呈浸润性生长，肠壁呈硬管状，肌层结构分界不清，称为浸润型。在镜下根据病变发展过程可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌。

根据腺癌的组织形态学，可有高分化、中等分化和低分化之分。高分化腺癌细胞多排列成管状，但其腺体轮廓不规则，腺癌细胞单层或两层，分泌功能减少或消失；分化较差或中等的腺癌腺腔结构虽存在，但常见相邻的腺体呈共壁现象，腺癌细胞增生成假复层，细胞核分裂象也多些；低分化癌则缺乏腺腔结构，细胞异形性大，分裂象多。

2.鳞状细胞癌

鳞状细胞癌多发生于肛管，偶发生于直肠。发生于肛管的鳞状细胞癌由于其起源组织的不同，癌的成分和癌的分化程度也不同。肛管近端即齿线以上部分由泄殖腔演化而来，故其癌肿呈现多样化，有时可伴有移行细胞癌、黏液表皮样癌。鳞状细胞癌以低分化、无角化和间桥的类型为多见。肛管远端为皮肤组织，发生的鳞状细胞癌多为分化性角化型为主。腺鳞癌十分少见，故诊断时必须以见到细胞间桥和角化细胞为依据。

3.类癌

类癌，又称嗜银细胞癌。阑尾最常见，但也可见于小肠、结肠和直肠。类癌体积较小，一般直径<1.5cm，最大不超过3.5cm。瘤体位于黏膜上皮之上，在黏膜深部及黏膜下层，可向肠腔突出，其表面覆盖薄层黏膜，有时表面可有溃疡形成。如累及浆膜层，则常引起纤维增生、粘连和收缩，可导致阻塞。细胞分化可由典型分化良好的直到分化低的小细胞性类癌。典型的类癌细胞呈现多边形，胞质中等，核圆而染色不深，细胞大小、形状、染色均匀一致。有时呈卵圆形，少数呈柱状或短梭形。类癌的恶性程度取决于生物学行为，除非是低分化类癌。肿瘤直径<1cm者较少转移，>2cm者几乎都有转移；但分化良好者即使有转移，也能存活数年。

4.非上皮性恶性肿瘤

非上皮性恶性肿瘤，以平滑肌肉瘤为最多见。平滑肌肉瘤可发生于空肠、回肠、十二指肠，也可见于大肠。肿瘤可向肠壁外突出，或向肠腔内生长，大小不等、质软，常伴坏死。镜下诊断依据有以下几点：①每10个高倍镜视野下见有5个以上核分裂；②细胞异型；③细胞坏死。

如核分裂少于5个而后两者存在，也足以诊断为恶性。