二、肛管

肛管是肠道的终末端，上接直肠，下止于肛门缘。从齿线（又称齿状线）至肛门缘为解剖肛管，长2～3cm，从肛管直肠线到肛门缘为外科肛管，长约4cm，无腹膜覆盖，周围有内、外括约肌和耻骨直肠肌与肛提肌围绕。肛管向下、向后与直肠形成一近90°的角，称为肛直角。其前壁较后壁稍长，平时为一纵裂，排便时扩张成管状，长度变短，直径约3cm。肛管的皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，前者表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊。在排便和麻醉时，内括约肌可向下移位与原来处于外下方的外括约肌皮下部平齐，甚至越出外括约肌皮下部，这点在做内括约肌切断时要引起注意。手术中要特别注意保护肛管皮肤，我国成人肛管周长10cm，至少应保留2/5，否则会造成肛门狭窄、黏膜外翻、肠液外溢等并发症（图1-1-2）。

临床常将肛管分为四个界线和三个带区，即四线三带。

（一）四线

1.肛门皮肤线

即肛门缘，是消化道体外最低的界线。

2.肛管白线

肛管白线又称内外括约肌间沟或Hilton线，在肛门缘与齿线之间，因该处血管分布较少，皮肤呈灰白色，又名肛门白线。其深部是内括约肌与外括约肌皮下部的交界处，指诊时可触及一环状沟，故又称为括约肌间沟。

3.齿状线

又称梳状线，在肛门白线的上方，为黏膜与皮肤的分界线，故又称黏膜皮肤线。是原始肛膜的附着线，系肛瓣和直肠柱下端共同形成的锯齿状的环形线，距肛缘约2cm，约在内括约肌中部或中下1/3的交界处。线以上是直肠，以下是肛管；上方属于内胚层的直肠管，为单层柱状上皮；下方属外胚层，其皮肤为复层立方上皮和鳞状上皮，约80%的肛肠炎性疾病起源于此，具有重要的解剖和临床意义（图1-1-3）。

（1）齿线上下的上皮、神经、血管、淋巴均不相同（表1-1-1）。

1）上皮：齿线以上为消化管黏膜上皮，即单层立方或柱状上皮。齿线以下为皮肤，即移行扁平上皮和复层扁平上皮。故齿线以上的直肠癌多数为腺癌；齿线以下的肛门癌为扁平上皮癌，两者本质也不同。

2）神经：齿线以上属自主神经支配区，故齿线以上行内痔注射、手术缝合等操作，患者无疼痛感。齿线以下属脊神经（肛门神经）支配区，齿线以下的炎症、血栓性外痔或手术刺激肛门部皮肤时，可使外括约肌和肛提肌挛缩，引起剧烈疼痛。肛门疾病患者主诉以痛和出血最多，两者同时出现时诊断价值最大。无痛出血病变在齿线以上；痛与出血并存病变在齿线以下。

3）血管：齿线以上由直肠上动脉分布，其静脉与门静脉系相连。齿线以下由肛门动脉分布，其静脉属下腔静脉系。

4）淋巴：齿线以上的淋巴注入内脏淋巴结；齿线以下的注入腹股沟淋巴结（躯体淋巴结）。故肛门癌的转移先至腹股沟淋巴结，而直肠癌一般认为不在此处转移。

（2）肛柱：又名直肠柱，为肠腔内壁垂直的黏膜皱襞，有6～10个，长1～2cm，宽0.3～0.6cm，儿童期比较显著。肛柱是肛门括约肌收缩的结果，当直肠肛管扩张时则此柱消失。肛柱上皮对触觉和温觉刺激的感受甚至比齿线下部肛管更敏锐。各柱的黏膜下均有独立的动脉、静脉和肌组织。肛柱越向下越显著，向上渐趋平坦。

（3）肛瓣：各肛柱下段之间借半月形的黏膜皱襞相连，这些半月形的黏膜皱襞称肛瓣，有6～12个。肛瓣是比较厚的角化上皮，是原始肛膜的残迹，它没有“瓣”的功能。当大便干燥时，肛瓣可受粪便硬块的损伤而撕裂。

（4）肛乳头：呈三角形小隆起，在肛柱下端，沿齿线排列，2～6个，基底部发红，尖端灰白色，高0.1～0.3cm，肥大时可达1～2cm。肛乳头由纤维结缔组织组成，含有毛细淋巴管，表面附以皮肤。肛乳头的位置极不恒定，多数位于肛柱旁和下端，也可在肛瓣上或肛窦的下端，有时一个肛柱上有多个肛乳头，肛乳头形状常为锥体形，也可呈圆筒形或弦样，大的可呈梅花样或梨形（图1-1-4）。

肛乳头肥大时常无症状，与直肠息肉鉴别点是：前者在齿线处为皮肤覆盖，表面光滑，呈乳白色或淡红色，不易出血，触诊较硬，常为多个；后者在齿线以上，多在直肠壶腹部，为黏膜覆盖，色暗红，易出血，触诊较软，常为单个。

（5）肛窦：或称肛隐窝，是位于肛柱之间肛瓣之后的小憩室，其数目深度和形状变化较大，一般有6～8个，呈漏斗形；上口朝向肠腔的内上方，窝底伸向外下方，深度一般为0.3～0.5cm，比较恒定而大的隐窝通常在肛管的后壁。隐窝内易积存粪屑和受损伤，感染后可发生肛窦炎和肛乳头炎。炎症向肛门腺蔓延可形成脓肿，为肛裂和肛门直肠脓肿发病的主要原因之一。

（6）肛腺：肛腺亦称肛管肌内腺，其形态、数目、结构样式和分布范围因人而异，肛腺个体差异较大，一般有3～18个，常开口于肛隐窝内，但有少数开口于肛管和直肠壁。肛腺导管走向在齿线下方者占68%，在齿线上方者占28%，横跨齿线分布齿线上下者占4%，肛腺是感染侵入肛周组织的门户，95%的肛瘘均起源于肛腺感染，在临床上有着重要的意义（图1-1-5）。

4.肛管直肠线

位于齿线的上方，距齿线1.5～2cm，为肛管直肠环上缘的水平线。指诊时，手指渐次向上触及狭小管腔的上缘，即达该线的位置，是判断肛瘘走向、位置高低的重要标记，也是耻骨直肠肌的上缘线。

（二）三带

1.柱带

为肛管直肠线到齿线的环带区域，其间有肛柱（即直肠柱），为肛垫所在的区域，黏膜表面为单层柱状上皮。

2.痔带

即痔环，又名肛门梳，为齿线到肛门白线的环状区，因受内括约肌紧缩而成环形隆起。此处表面平滑光亮，是黏膜与皮肤的移行部分，从齿线由单层柱状上皮转变成复层立方上皮及未角化的鳞状（复层扁平）上皮。

3.皮带

为肛门白线到肛门缘的环区，由外括约肌皮下部所环绕，表面为角化的复层鳞状（复层扁平）上皮。

（三）肛垫

肛垫是指肛管内由直肠柱相对集中、局部黏膜及黏膜下组织增厚而成的组织块，是不分年龄、性别和种族，人人皆有的正常人体解剖结构。

1.肛垫的解剖结构

肛垫位于肛管内齿状线上方，系宽1.5～2cm的环状组织带，人们习惯称痔区、柱带，又称肛管直肠移行区、柱区，为内外胚层的分界区。由肛垫黏膜、黏膜下血管组织和纤维肌性组织组成。因括约肌的收缩使其呈Y形分割为右前、右后及左侧三叶状关闭肛管的上口，肛镜检查可见3个隆起的黏膜块。

2.肛垫的功能

肛垫是人类进化形成的特有的解剖结构，由于其位置和解剖结构的特殊，具有闭合肛管、括约肛门、抗病免疫和辨别感觉等主要功能。

（1）自制功能：

肛门肛管的闭合决定于内、外括约肌的弹性厚度和肛垫的厚度。由于内括约肌有高度的张力，可持续性收缩而不易疲劳，因此在静息状态下肛门的闭合主要靠它来维持，但并不完善。外括约肌是随意性横纹肌，虽有较强的缩肛能力，但因易疲劳、不持久，一般随意性收缩仅能维持50秒，且不能持久有效地对抗腹内压的升高而随意关闭肛门。肛垫内血管丰富类似勃起组织，有很大的可塑性，可通过血液量的多少动态地调节其弹性和大小。加之其三叶状的排列形态犹如心脏的三尖瓣，成为适应肛管腔扩大与缩小变化的理想活瓣装置，可有效地协助括约肌维持肛管的正常闭合。

（2）免疫功能：

肛垫位于肛管移行区，覆以肛管移行区（ATZ）上皮，ATZ上皮含有大量柱状细胞、杯状细胞和肛腺上皮细胞等黏液分泌细胞，分泌含黏蛋白、黏多糖、中性多糖及糖原等多种具有重要防御功能的物质，这些多蛋白复合物覆盖肛垫黏膜表面，形成厚厚的一层黏液保护膜，成了一道黏液屏障，不仅有冲刷润便的作用，更主要的是能有效地阻止病害物质入侵；由于肛垫黏膜血流量高，其上皮细胞又多为复层，上皮呈栅状排列组成细胞连接复合体，上覆多糖蛋白复合物等可有效地阻止病菌、病毒进入和防止肠内有害刺激物的损伤，形成了肛垫防御机制中的第二道防线——黏膜屏障。因此肛垫的黏膜免疫反应在肛垫免疫机制中有非常重要的意义，可以有效阻止病菌的入侵和帮助组织修复。

（3）感觉功能：

肛垫黏膜上皮内感觉神经末梢极为丰富，尤以齿线附近最为密集，是肛门反射中重要的感受装置，对直肠内容物的性质有精细的辨别能力。静息时，由于括约肌呈收缩状态，肛垫被保护在肛管内，有效地防止与直肠内容物接触，因而无辨别觉。然而当直肠充胀时，可使内括约肌短暂松弛，致肛管上口短暂地张开，此时少量直肠内容物即可趁机进入肛管，与肛垫黏膜上皮短时间接触，使肛垫能受到不同温度或压力的影响，来分辨不同内容物的性质，从而进行有效的取样反射（sampling response），产生良好的控便作用（图1-1-6）。