第五节　心脑血管疾病

心脑血管疾病是人体心脏和脑血管疾病的统称，是由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等原因所导致的心脏、大脑组织发生的缺血性或出血性疾病。心脑血管疾病是一种严重威胁人类，特别是50岁以上中老年人健康的常见病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势呈现明显上升态势。国家心血管病中心发布的《中国心血管病健康和疾病报告2019》显示，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患人数高达3.30亿。

心脑血管疾病主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病，即心肌供血血管的疾病；脑血管疾病，即大脑供血血管的疾病；由链球菌造成的风湿热对心肌和心脏瓣膜产生损害而引起的风湿性心脏病；以及由于胎儿发育问题，出生时就存在的心脏结构畸形造成的先天性心脏病和因为腿部静脉出现凝血块，发生脱落并移动至心脏和肺部而引发的深静脉血栓和肺栓塞等。

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，就会导致心脏冠状动脉管腔严重狭窄，造成心肌缺血、缺氧，从而发生一系列急性症状。

急性胸痛是冠心病最主要的症状，但胸痛同时又是普通门诊患者比较常见的主诉症状。在所有人群中胸痛的发生率高达20%～40%，综合医院急诊以胸痛为主诉的患者，占医院全部急诊患者的5%，其病因多种多样。急性胸痛可能是由于普通消化不良引起，也可能为一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠状动脉综合征、主动脉内膜撕裂所致的主动脉夹层、肺血栓栓塞症、急性心包炎导致的心包积液、甚至心脏压塞、胸腔其他部位疾病所引起的如气胸、纵膈肿瘤及食道疾病等。

美国每年大约有800万患者因为胸痛去急诊治疗，其中约50%患者因怀疑为急性冠状动脉综合征而被收入住院，住院患者约有50%最终排除急性冠状动脉综合征。而在急诊室被排除急性冠状动脉综合征的患者，在回家后约有1.3%最后发生了心肌梗死。中国的临床资料显示，因急性胸痛的典型症状到急诊室就诊的患者，接近15%是急性心肌梗死，30%～35%存在不稳定型心绞痛，大约4%的急性心肌梗死患者因误诊而被允许从急诊室直接离院回家。可见，鉴定临床胸痛发作是否可能危及生命，有时候对有经验的临床专科医师都是难题，对于平时接触此类患者非常有限的口腔医师更是一个很大的挑战。

【风险】

冠心病分为两大类，慢性心肌缺血综合征和急性冠状动脉综合征，是口腔临床常见的较为凶险的一种急症。

【应对】

对于有冠心病病史的患者，口腔医师在实施治疗前应了解患者属于哪一种类型的冠心病及其严重程度，同时还应该考虑口腔治疗过程中及治疗后是否会发生与心血管疾病有关的并发症，应提前做哪些处理和准备。对于尚未或无法明确诊断的心血管疾病患者，风险评估较高，应及时转诊到大的专科医院。对于那些具有一定风险，但严重程度较低的患者，应创造良好的治疗环境，尽可能舒缓患者的紧张情绪和惧怕心理。另外，局部麻醉一定要完全彻底，在实施治疗过程中不要让患者有任何疼痛，必要时应请患者的专科医师予以协助。如果患者在诊所内发生缺血性胸痛，在拨打电话寻求紧急医疗救助的同时，应立即启动紧急处理程序，帮助患者缓解病情，减轻对身体重要器官的损伤，可以大大减少并发症和死亡率。明辨胸痛性质，找出胸痛原因，分析胸痛严重程度以及进行合理的危险评估，对正确处理胸痛与判断预后非常重要。鉴别胸痛原因并进行快速、正确的诊断，首先应排除可能危及生命的情况，如冠心病、主动脉夹层、动脉瘤和肺栓塞等。

（一）心绞痛

心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，一般比较稳定可控。稳定的心绞痛经常在运动或情绪激动时发作，在休息或服用硝酸甘油后得到有效缓解。如没有其他身体健康问题，可以把这些患者归于ASA Ⅱ或ASA Ⅲ类而施行相关的口腔治疗。

1.致病因素

（1）冠状动脉粥样硬化造成血管堵塞。

（2）高血压病史。

（3）长期吸烟和/或饮酒史。

（4）身心压力。

（5）紧张焦虑，过度惊吓。

（6）口腔治疗时间过长。

2.临床表现

（1）患者对其胸痛的临床描述往往是胸闷、胸紧，有压迫感。有时疼痛可以放散到下颌、手臂、上腹部，有的甚至可以到达背部。

（2）同时伴有惊恐、痛苦和濒死感。

（3）疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟。休息或含服硝酸甘油，疼痛1～2分钟（很少超过5分钟）消失。

3.预防措施

（1）尽量消除患者的紧张情绪，必要时使用抗焦虑药物。

（2）良好控制术中疼痛。

（3）口腔治疗时间尽可能短。

（4）慎用或禁用含血管收缩剂的局麻药物。

（5）诊室预备急救药物。

4.临床治疗及紧急处理

（1）立刻停止口腔治疗。

（2）视情况拨打120。

（3）监测生命体征。

（4）经鼻吸氧。

（5）硝酸甘油（nitroglycerin）：0.3～0.6mg片剂，置于舌下含化，其迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，但约半小时后作用消失；亦可用长效的消心痛（硝酸异山梨醇isosorbidedinitrate）5～10mg，舌下含化，一般2～5分钟见效，作用可维持2～3小时。

（6）在应用上述药物的同时，可考虑使用地西泮等镇静药物。

（7）病情稳定后，建议患者到临床医师处进行进一步检查治疗。

（二）急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。急性冠状动脉综合征是以急性发作的胸部疼痛或不适为主诉的心肌缺血或阻塞，进而导致心脏衰竭或引起心律不齐，是引起人类死亡的最主要原因。早期诊断和及早治疗可以减轻对心肌和心脏功能的损害，从而大大降低死亡率。

不稳定型心绞痛患者往往主诉心绞痛的发作频率、持续时间以及严重程度较前有所变化，在进行轻度运动或甚至休息时就可能发作，常常持续20分钟以上。心肌梗死的患者在休息时就有广泛而持续时间较长的心绞痛表现。由于不稳定型心绞痛发生心梗和死亡的概率很高，口腔医师对此类情况应加以重视和警惕。以下四种情况属于ASA Ⅳ类，禁忌在诊所进行任何口腔治疗：①近期发生过心肌梗死；②近期心绞痛频繁发作；③心功能Ⅲ～Ⅳ级或有端坐呼吸、面色发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等；④有三度或二度Ⅱ型房室阻滞等。

1.致病因素

（1）高血压病史。

（2）肥胖、高血脂。

（3）吸烟、酗酒。

（4）长期身心压力。

（5）心绞痛病史。

2.临床表现

（1）突然发作的胸部剧烈疼痛，表现为尖锐类似刀刺样疼痛，往往开始迅速，经过数分钟疼痛逐渐达到高峰。

（2）可伴有恶心、面色苍白、呼吸困难、全身乏力、出冷汗以及有濒死感。

（3）伴有心律不齐、血压升高或降低、心跳变慢。

（4）可以有突然的意识丧失。

3.预防措施

同心绞痛。

4.临床治疗及紧急处理

（1）立刻停止口腔治疗，拨打120寻求帮助。

（2）密切监测患者生命体征。

（3）将患者置于直立位，头和肩后部有支持，腿略抬高。

（4）如果患者不对阿司匹林过敏，立刻给予162～325mg阿司匹林嘱患者咀嚼后吞服。阿司匹林可以通过对环氧合酶的抑制，阻止血管内血栓的形成，防止血管堵塞情况进一步加重。

（5）舌下含服0.3～0.6mg硝酸甘油片，但如果患者在过去24小时因治疗性功能障碍服用过磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非，或过去48小时使用过他达那非，则禁止使用硝酸甘油，否则有导致严重的低血压甚至死亡的危险。另外，如果患者心率＜50次/min或＞100次/min，收缩期血压＜90mmHg或比其平时基础血压低超过30mmHg，以及怀疑右心室梗死等，均不宜使用硝酸甘油。由于硝酸甘油具有较强的扩血管作用，有可能导致直立性低血压，因此在服用前最好让患者斜靠在牙椅上。如果首次服用硝酸甘油效果良好，可以每隔5分钟给药一次，最多3次。

（6）对于有缺氧或血氧饱和度测量值低于90%的患者，应给予吸氧。如果使用经鼻管吸氧，氧气流量应在2～4L/min；如面罩吸氧，则流量应达到8～10L/min。

口腔医师和诊所工作人员应熟练掌握心肺复苏的操作，以及自动体外除颤仪的使用。在必要时给予患者有效的心肺复苏和心脏除颤，有可能挽救患者的生命。

二、风湿性心脏病、先天性心脏病

在实施创伤性较大、出血较多的口腔治疗时，风湿性心脏病、先天性心脏病患者发生感染性心内膜炎的可能性较高。术前术后合理使用抗生素是防止这种风险发生的有效方法（详见第五章）。

三、脑血管疾病

口腔门诊发生的紧急脑血管疾病是指脑卒中。脑卒中是一种以脑部缺血或出血性损伤为主要临床表现的疾病，具有极高的病死率和致残率。主要分为出血性脑卒中（脑出血或珠网膜下腔出血）和缺血性脑卒中（脑梗死、脑血栓）两大类，其中以脑梗死最为常见。脑卒中发病急、病死率高，是人类最主要的致残致死性疾病之一。脑卒中除有很高的致死率以外，还可以引起口眼歪斜、半身不遂等周围或中枢性瘫痪以及失语、失认、失用等后遗症，严重影响患者的生活质量。

【风险】

脑血管疾病所引发的脑卒中属于急症，它是因为脑血管硬化，局部管腔变窄、变脆，当血流行至此处时，血流所产生的冲击对血管壁产生巨大的压力，最终导致血管破裂，引发脑出血，可导致患者发生偏瘫，甚至死亡；或者由于血管堵塞或栓塞，导致血液不能流入大脑，而大脑组织对缺氧非常敏感，很短时间就可以引起脑组织坏死而导致人体死亡。

【应对】

在口腔临床预防脑卒中的发生，最重要的是在诊疗前评估患者发生脑卒中的危险因素，以判断风险的大小。

（一）危险因素

1.年龄

55岁以后年龄每增大10岁发生脑卒中的概率增加1倍。

2.性别

女性高于男性。

3.家族史

父母、祖父母、兄弟姐妹有脑卒中病史，发生概率明显增高。

4.高血压

脑卒中发生的主要危险因素。

5.心脏病

脑卒中发生的另一主要危险因素。

6.糖尿病

与脑卒中发生关系密切。

7.血液病

如血小板减少性紫癜、红细胞增多症、白血病可引起出血性脑血管病。

8.既往脑卒中史

再次发生脑卒中的概率较无既往病史者大很多倍。

9.短暂性脑缺血

脑卒中发作的强烈信号。

10.不良生活习惯

如吸烟、酗酒、身体肥胖等。

11.其他

各种大的外伤、脑肿瘤放疗后等，可能引起出血性或缺血性脑血管病。

（二）应对措施

1.详细了解患者的身体状况和既往史

对于具有脑卒中高危因素的患者，尤其近期有短暂性脑缺血发生的患者，应加倍小心。应与患者的内科医师充分沟通，详细了解患者的近期情况，推迟或避免复杂以及非必要的口腔治疗。

2.注意脑卒中的先兆征象

研究发现，脑卒中常见先兆依次为：①头晕，特别是突然感到眩晕；②肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻；③暂时性吐字不清或讲话不灵；④肢体无力或活动不灵；⑤有与平时不同的头痛；⑥不明原因突然跌倒或晕倒；⑦短暂意识丧失或个性和智力的突然变化；⑧全身明显乏力，肢体软弱无力；⑨恶心呕吐或血压波动；⑩整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态；一侧或某一侧肢体不自主地抽动；双眼突感一时看不清眼前出现的事物。对于有脑卒中发生高危因素的患者，如果还有以上一种或几种先兆症状，发现后要尽早采取措施，及时把患者转诊到相关专科以明确诊断，提早治疗进而规避风险。

3.有效控制短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作是由于大脑特定部位的血液供应暂时受到阻碍，导致神经系统的功能障碍。短暂性脑缺血和脑卒中症状相似，但由于病灶部位不同，每位患者的症状都不太相同。普遍的症状是一过性黑矇、偏瘫、失语、偏侧感觉障碍（麻木），可有头晕、共济失调，罕有意识丧失。

短暂性脑缺血症状和体征往往在1小时左右消失，一般不会对身体造成永久性伤害。但研究表明大约有1/3的短暂性脑缺血患者最后有脑卒中的发作。当患者有短暂性脑缺血发作先兆时，应让其安静休息，并积极治疗，防止其恶化而发展成脑卒中。

4.注意保持诊室的温度和通风

季节与气候变化会使高血压患者情绪不稳，造成血压波动而诱发脑卒中。因此，诊所要注意保持合适的温度和良好的通风。

5.准确有效的临床治疗和紧急处理

一旦怀疑或确定患者脑卒中发生，应立刻停止正在进行的口腔治疗，打电话寻求紧急医疗帮助。在等待期间应持续监测患者的生命体征，保持呼吸道通畅，并给予吸氧（2～3L/min）。如果患者意识清楚，可让其仰卧，头部略往后倾。如果患者失去意识，呼吸或心跳停止，要马上实施心肺复苏术，直至患者呼吸心跳恢复或急救人员到来。

在以上过程中，切记避免对患者进行摇晃，且不要过多地垫高头部或让头部受到震动。如果患者发生呕吐，应将其头部偏向一侧让其吐出，并用高速吸引器或用干净的纱布缠绕在手指上，伸进患者口内将呕吐物清除干净，以防止堵塞气道。配戴活动义齿的患者应及时将义齿取出。