第三节　颅脑损伤后认知障碍康复

一、概述

脑外伤不仅仅是一个“事件”，更应视为一种进行性疾病，与许多神经系统和非神经系统的并发症发生率增加密切相关。认知障碍是常见和持久的并发症之一。已有部分研究证实了TBI与痴呆（尤其是精神分裂症）之间的因果关系。

TBI后认知功能障碍的主要临床表现包括注意力缺陷、记忆力减退、执行能力降低、自我意识减退、交流障碍等。不同严重程度的TBI患者临床表现存在差异。轻型TBI患者可能在受伤后立即出现短暂的认知障碍，如注意力分散和健忘。其特征表现为在伤后几天至几周存在认知障碍主诉，但没有客观损伤的依据。无并发症的轻型TBI患者在受伤后1～3个月内恢复到基线认知状态，且长期预后良好。但轻型TBI患者也可能存在认知障碍时间延长，出现非典型的恢复过程。越来越多的证据表明，与正常人群相比，部分轻型TBI患者晚年发生痴呆症的风险显著增加，发生时间提前2年左右。

中重型TBI患者出现持续或慢性认知障碍的风险较高。颅脑损伤发生后患者立即出现意识障碍，如昏迷或植物状态。意识障碍恢复后，大多数患者经历一段时间的创伤后遗忘症（post-traumatic amnesia，PTA）时期，也有研究称其为创伤后谵妄状态（post-traumatic delirium，PTD）。随后患者可能出现持续的认知障碍。认知功能在前6个月改善明显，中重型TBI患者可持续至18个月或更久。几乎所有重型TBI患者存在认知障碍，超过50%的中重型TBI患者在受伤12个月后仍存在认知功能障碍。受伤18～24个月后，认知功能恢复达到平台期。尽管部分患者后续认知功能可缓慢恢复，但部分患者表现为持续认知功能受损甚至发展为痴呆。值得注意的是，中重型TBI患者因为存在自我意识的障碍，故认知障碍的主诉可能较轻型TBI患者轻，但客观测试结果提示存在认知障碍。表2-3-1对轻型和中重型TBI患者认知症状做了比较。