第二节　健联体的工作机制

一、分级诊疗制度

1.含义

分级医疗，就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病患者，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好地为人民健康服务，步入良性循环。具体措施如下。

（1）加快县、乡、村三级医疗和社区卫生服务网络改革：

要做到机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范，群众可以在基层医疗机构享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。建立健全社区卫生服务中心、综合医院和专科医院合理分工的城市医疗卫生服务体系，理顺县、乡、村三级医疗服务网络，鼓励大医院与区县医院协作联合。

（2）采取有效措施，鼓励大医院专家到基层医疗机构服务：

加大基层医疗人才的培养和引进，不断提高基层医疗机构医生的诊疗水平和服务能力。这是分级医疗制度的重中之重。老百姓小病、大病都愿到大医院来，说到底是对基层医疗机构的医疗水平不信任，提高基层医疗机构的服务水平尤其重要。具体措施，可采用“请进来、走出去”的办法。将大医院专家请进来，结成长期卫生帮扶对象，并将基层卫生人员送到大医院进修、培训，进行短期强化。

（3）加大二、三级医院与基层医疗机构的医疗价格差距：

通过基层医疗机构诊疗费减免等政策，引导患者分流，到基层医疗机构就诊。这是分级医疗制度的保障。不可以通过行政手段强制老百姓到基层医疗机构看病，但可通过价格杠杆，合理引导，确保这一制度的实施。

（4）根据疾病分级，属于“养老慢性病”的患者，不得挤占医院床位。

为此，要大力发展老年护理医疗机构和社会养老机构，扩大护理床位和养老床位，改变目前养老挤占医疗资源的现象，释放医疗资源，可部分缓解医院床位紧张度，改善患者住院难。

2.就诊范围划分

（1）村卫生室：

一般进行常见病、多发病诊治。

（2）乡镇卫生院：

主要接诊A型病例，即病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；②诊断明确，不需特殊治疗的患者；③各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀；④需要长期治疗与管理的慢性病患者；⑤老年护理患者；⑥一般常见病，多发病患者；⑦上级医院下转的康复期患者。

（3）县二级医院就诊范围：

主要接诊B型、C型病例即急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症，病情较重的急、慢性病患者，诊断治疗均有很大难度、预后差的病例，以及与技术水平、设施设备条件相适应的部分D型病例，包含：①临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例；②基层医疗机构及一级医院不能确诊的较疑难复杂病例；③较大伤亡事件中受伤的患者。

（4）市三级医院就诊范围：

主要接诊C型和D型病例即病情危重、随时有生命危险，有循环、呼吸和肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者以及与技术水平、设施设备条件相适应、国家确定的部分重大疾病的救治，包含：①临床各种危急症患者；②二级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转患者；③二级医院不能确诊的疑难复杂病例；④重大突发公共卫生事件中发生的病例。

（5）市外三级医院就诊范围：

主要接诊D型病例和国家确定的重大疾病救治病例，包含：①临床各种危急症病例；②县、市级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病例；③市级医院不能确诊的疑难复杂病例。

3.分级诊疗的转诊程序及要求

（1）转诊程序：

①除危急重症病例和患者及家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的患者，原则上基层医疗机构上转至二级医院，二级医院诊疗有困难的患者上转至三级医院或专科医院。②转诊患者或家属持下级医院开具的“分级诊疗转诊单”到对应的上级医疗机构就诊。③上转患者病情稳定后，上级医院应及时将患者转回基层医院做进一步的康复治疗。④对长期在外务工或危急重症患者，接诊医疗机构和医务人员应及时告知患者或患者家属转诊规定，督促其尽快向基层医疗机构和县级新农合经办机构报告并补办相关手续。

（2）转诊要求：

①各级各类医疗机构要建立双向转诊绿色通道，成立分级诊疗责任科室，指定专人具体负责，并设立专线电话及时提供咨询服务。②各医疗机构要制定具体分级诊疗实施细则，明确转诊服务流程，确保转诊服务的人性化和连贯性、有效性。③基层医疗机构上转患者时必须填写《分级诊疗转诊记录单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况和建议上转医院名称；上级医疗机构下转患者时必须详细填写《分级诊疗转诊记录单》，并附患者的治疗情况及下一步的康复计划和下转医疗机构名称（原经治医疗机构或基层医疗机构）。④危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上送或下接均需派出专人护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的患者要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊做进一步治疗。⑤各医疗机构对上转来的患者统一实行“一优先、两免费”—优先就诊，免收挂号费、诊查费。

对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，分级诊疗服务的医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担。此外，对于疑难病、复杂病，分级诊疗制度还可通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，明显缩短患者在大医院住院等待床位时间，节约患者时间和费用。

二、双向转诊制度

为合理利用区域卫生资源，加快形成“基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动”的医疗服务模式，切实降低城乡居民的医疗费用，提升基层首诊率，确保转诊服务规范、落实到位，结合医院实际制定本制度。

（一）双向转诊原则

包括患者自愿原则、分级诊治原则、专科特色原则、资源共享原则、连续治疗管理原则等。

（二）转诊指征

1.上转指征

①临床急危重症，难以实施有效救治的病例。②不能确诊的疑难复杂病例。③重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。④疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例。⑤因技术、设备条件限制不能明确诊断或处置的病例。⑥依据有关法律法规，需转入专业性防治机构治疗的病例。

2.下转指征

可从上级医院下转至下级医院进行后续治疗、康复治疗的：①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。②诊断明确，不需特殊治疗的病例。③各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。④需要长期治疗和护理的慢性病病例。⑤精神疾病病情稳定，可在社区进行恢复性治疗的患者。⑥可在下级医院诊治的一般常见病、多发病病例。

（三）双向转诊程序

1.上转流程

符合上转指征的患者→征求患方意见→诊治医生开具《基层医疗机构/医院双向转诊介绍信（上转）》→登录双向转诊管理平台录入信息→患者持介绍信至医政办盖章→到上级医院就诊→住院病历首页填写上转。

2.下转流程

符合下转指征的患者→到下级医院继续治疗→住院病历首页填写下转。

（四）双向转诊绿色通道

1.医院双向转诊工作由医务部统一管理。

2.上转病例时应提供前期诊疗信息；下转病例应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导；对急危重患者上转均需派专人护送，并向接诊医生说明患者病情。

3.对下转来的患者应合理安排，尽可能提供优先就诊、优先检查、优先住院。对转来医疗机构已做的检查、检验结果，如能满足诊疗需要，应按照医学检验检查结果互认的有关规定予以认可，不做不必要的重复检查。

4.转诊时要在住院病历首页按要求填写转出、转入登记及相关信息，医务部每月对双向转诊结果进行总结统计，对不按要求填写的科室与工作质量考核目标挂钩。

5.为提高转诊质量，医务部负责与上级医疗机构加强沟通，做好衔接工作。

三、远程会诊程序

近年来，随着我国远程医疗快速发展和逐步完善，远程医疗已发展为具有成熟模式的新型医疗活动，并具有丰富的服务内涵，对于缓解医疗资源分布不均衡与促进医疗服务的可及性具有重要意义。就远程医疗会诊的模式及流程进行探讨，以期促进远程医疗会诊的进一步发展。

（一）远程医疗会诊的模式

目前远程医疗会诊主要有两种模式：一是上级医院对基层医院开展的远程会诊，此类会诊需要基层医院提前将患者病历资料整理上传，上级专家参加会诊并提出相关专业意见；二是针对医院收治的患者，组成远程医疗小组，利用电话、院网下达的指令、邮件、视频等方式，对患者进行延续性护理。

（二）远程医疗会诊的有关流程

1.患者资料的准备

①患者在提出申请会诊前须先由主管医师准备好会诊所需各项资料，并根据病种的分类和专科情况有所侧重。资料应包括：较系统的简要病史和完整的临床检查（检验常规、生化、医学影像、病理及其他特殊项目检查），包括文字、数据及图像等资料。②会诊资料按病史文字、临床检查和医学影像等次序编排。③申请会诊医生要明确提出会诊目的和要求。

2.会诊申请的提出

①医院向其他会诊中心提出会诊前，须先在网上填写远程会诊申请表，传输至接受会诊医院的会诊中心电脑内。②会诊资料传输至对方网络电脑，接受会诊医院确认基本完备无须即刻补充资料后，通知申请方安排情况和会诊时间。医学影像资料透明胶片，包括：X线片、CT片、核磁片等可用摄像头或摄像机抓拍输入或转输至电脑内的，其他的病理切片放大照片、超声图片等非透明照片可通过扫描方式输入电脑。

3.会诊专家和会诊时间的确定

①申请要求指名专家会诊时须同时提出医院不同等级的医学专家三人（两人供参考），以供接受申请医院的会诊中心能顺利约请专家。②接受会诊申请的医院会诊中心在收到会诊申请及所需资料后，一般在48h内作出会诊安排，3个正常工作日内完成会诊（急诊会诊可在12h内完成）。如因申请医院或患者坚持指定专家会诊而专家因故暂不能安排时间会诊时，申请医院或患者应考虑另选会诊医师或在病情许可时，预约等待。③一旦会诊专家和会诊时间确定后，会诊中心医院即提前24h通知申请医院和患者，以便做好准备。

4.会诊前的准备

①每次会诊前30~60min各方均需检查自己的会诊设备运行是否正常，并提前20~30min开机，提前10~15min联通会诊调用设备待命并进入工作状态。②参加会诊的人员应包括：双方的电脑工程师；患者的主管、主治医师和上级主任医师；患者和家属；约请的会诊专家。参加人员应提前15min到场并安排好会诊步骤、会诊的主题和需提的问题。

5.标准会诊过程

①会诊开始时首先由双方电脑操作人员介绍参加会诊人员的姓名和身份，并拍照存档。②患者的主治医师汇报介绍简要病史、临床检查结果及当前所需会诊解决的主要几个问题，大约10min。③会诊专家直接询问患者主诉及症状，约10min。④会诊专家与患者的主治医师及上级主任医师讨论分析病情，约20~30min。⑤最后由会诊专家提出初步诊断、治疗方案，约10min。⑥会诊结束后，会诊专家将咨询会诊意见填写在申请单上回传给提出申请医院网络中心，供患者的主治医师在治疗中参考。

6.会诊结束工作

①会诊完成后，由会诊专家填写咨询意见、诊断和治疗方案，并在当天会诊结束后即回传给患者就诊的医院网络中心，转达给主治医师。②会诊现场患者和专家、主治医师照片各一张，与所有资料一起存档、备案。

四、定期巡诊、指导工作制度

（一）目的

充分发挥专家团队在健联体中的作用，促进健联体正向运转。对健联体门诊、住院患者、健康管理人群的健康状况，给予分析指导、干预及追踪服务。对健联体内三级机构医务人员进行健康管理知识培训和指导。

（二）指导团队

成立健康管理专家巡诊指导团队。指导团队成员应具有中级以上职称，临床经验丰富，具有较高的医疗业务水平及健康管理水平。每次下基层巡诊及健康管理指导的牵头专家应由副高及以上技术职称的业务骨干担任。

（三）内容和要求

1.根据各健联体成员单位的业务需求，有针对性地选择巡诊及指导科目，解决基层单位急需解决的技术难题和问题。

2.对基层各单位的巡诊及指导按需求进行合理安排，原则上每周不小于1次。

3.巡诊指导内容包括查房、会诊、组织疑难病讨论、手术以及健康管理的评估、干预的相关技术指导工作。

4.区疾控中心、妇幼保健院、健康教育所、精神病院、血吸虫病防治医院、皮肤病防治医院等疾病预防控制机构及专科防治机构均要参与健联体内的专科疾病防控及健康管理各项工作。

5.建立完善各种登记制度，将专家的巡诊及健康管理意见在病历及相关登记本上进行详细记录，并进入信息管理系统进行跟踪管理。

6.对基层医疗单位的巡诊及指导工作，要注重加强基层单位的人才培养，开展临床示教、病历剖析、操作技能及手术带教等工作。

五、人才培养制度

（一）培养目标

本专业培养拥护党的基本路线，适应社会发展需要的德、智、体、美全面发展，具有良好的职业道德素质、一定的求实创新意识，掌握现代医学专业必备的基础理论和专门知识，具备较强的专业操作技能和工作能力，能运用基本医疗技术、临床医疗技术在各级医疗卫生保健和服务机构从事临床医学的高素质技能型人才。

（二）培养方法

1.专业能力

①掌握现代临床医学的基础理论和基本知识，掌握急、慢性和重症患者的护理原则与急救的护理配合；了解护理学科和医学技术发展动态。②掌握医疗服务所必需的基础医学、临床医学，社会、人文等学科知识并能综合有效地运用于医疗工作中。③掌握社区卫生服务的基本知识、方法。④具备必需的医疗卫生法规知识，熟悉国家卫生工作方针、政策及法规，在职业活动中学会用法律保护诊治对象和自身的权益。

2.社会能力

①思想道德素质：具有正确的世界观、人生观和价值观；能吃苦耐劳、乐于奉献，有事业心和责任感；具备较强的法律意识，自觉遵守法律法规、职业道德规范和社会公德；具备正确认识社会、判别是非的基本能力；具有良好的科学精神和创新能力。②人文素质：具有努力追求自我发展和自我完善、有求知欲和终身学习的精神，诚实守信、谦逊正直；具有团队协作精神，能与领导、同事团结合作。③身体心理素质：具有良好的生理、心理状态和社会适应能力，正确认识和评价自己，慎独意识强；具备一定的自我心理调整能力和对挫折、失败的承受能力。

（三）培养内容和要求

为了提高临床卫生技术水平，努力打造一支高素质、高技术的人才队伍，全面提升医疗整体水平，加强人才队伍建设，不断提高服务水平，推动全面、快速、健康、可持续发展，应综合制订人才招聘、使用、培养投入等方面的制度。

1.出台优惠政策

鼓励专科技术人员深造，每年选派数名专业技术人员到上级医疗机构进修学习本专业知识。由科室推荐培养对象并提出具体培训计划，医务部门对重点培养对象和培训计划进行审核，报上级批准后，具体落实。根据各级培养对象的岗位要求，制订详尽的考核细则，并进行阶段的业绩考核和评估。

2.对专业技术欠缺人员采用脱产外出进修、技术帮带等方法

全面了解培养对象的带头核心作用，了解其新的学术成就以及在学科建设和发展中的新贡献，了解学科建设中存在的薄弱环节和差距。

3.加强继续教育

使卫生技术人员的知识结构不断优化，提高教育投入，加大支持力度，促进卫生技术人员不断掌握新理论、新技术、新方法、新信息、新知识。

4.完善奖励激励机制

根据考核结果，确定或更改培养计划。考核必须坚持实事求是的原则。定期召开座谈会，听取培养对象的意见，及时采纳他们的合理化建议。

5.切实抓好临床护理卫生技术人员的规范化培训

强化基础理论的培训；采取院外培训和院内轮转相结合的办法，强化基本技能的训练；重视基本知识的培训。

（四）人才梯队建设规划

根据健联体发展需要，按照人才梯队建设规划，落实培养计划。

1.选拔具有良好的思想素质和职业道德，忠于医疗卫生事业，对医院学科建设、事业发展有强烈责任感，在本专业学科领域间具有较高的研究成就，并具有一定组织管理能力的人员，作为培养对象。

2.培养目标主要放在医院业务技术紧缺、薄弱或重点发展的专业上。

3.全力为培养对象提供必要的工作保障和科研支撑条件。

4.针对培养对象自身条件和实际情况，制订出明确的培养计划和目标。有计划、分层次地搞好学科带头人、青年学术骨干的培养工作。

5.积极创造条件支持培养对象到相应的机构进行专题研修、讲学和参加各种学术会议。

6.对于青年学术骨干，结合明确的工作任务进行培养提高。

（五）培训考核办法

考核是教学工作的一个重要环节，其目的是对培养的学员学习情况做出客观评价，对学员掌握知识技能的程度进行定性和定量测定判断。学员是否完成教学计划规定的教学内容，取得了预期效果；同时，教师通过考试结果分析找出教学存在问题作为改进教学的依据。通过培训提高医疗卫生机构的医疗服务能力。