第二节　健联体的发展方向

一、多机构、多学科健康促进协作

（一）扎根医联体，继续推行分级诊疗

自医联体在全国多地区建立试行以来，以三级综合性医院为核心，整合区域内二级医院、基层医院和专科医院医疗资源的运营模式，为推动分级诊疗格局的形成、医疗卫生机构能力的提升、人民群众“看病难、看病贵”问题的缓解发挥着举足轻重的作用。健联体作为医联体的优化升级版本，其建设发展本质上离不开医联体建设基础，因此继续推行与健全分工明确、基层首诊、双向转诊的分级诊疗机制至关重要。

在职责分工方面，应进一步完善与丰富联合体的合作形式。在大中城市和地级市，应继续发挥综合实力较强的三甲医院的组织带头作用，整合社区卫生服务机构、社会办医疗机构、专业养老康复机构等基层卫生医疗资源，形成信息互通、层次分明、分工明确的联合体管理模式；在农村地区，应强化县级医院的龙头作用，多层次高频率地将技术装备和骨干医师下沉到乡镇，联合乡镇卫生院组建联合体，并且进一步畅通绿色转诊通道。

在诊疗衔接方面，应在做好分级诊疗和双向转诊的同时进一步打通城乡就诊通道。居民在居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院接受首次诊查，并根据首诊医师的意见进行基层医疗机构向二级医疗机构再到三级医疗机构的逐级转诊，对于慢性病、康复期患者应及时向下级医院转诊；双向转诊应打破城乡壁垒，根据实际需求进行。

在服务领域方面，应采取医防融合、疾病防控关口前移等举措，实现健康服务超前化。新时期的卫生工作的需求已不再是单一的疾病诊疗，更多的是疾病的预防控制与身心的健康管理，因此，健联体的建设要以满足人民群众的健康管理、疾病预防、疾病治疗等全生命周期的健康需求为发展方向，降低医疗卫生成本。

（二）吸纳医疗、非医疗、第三方机构参与

随着“健康中国”战略的推进，以医疗为导向的医联体已不能满足“大卫生” “大健康”时代背景下人民日益增长的健康需求。2016年全国卫生与健康大会提出，健康服务提供者主体应该多元化，不应局限在医院等医疗机构，应吸纳医药生产企业、保险机构、人工智能公司、互联网医疗平台等机构，形成以医疗机构、疾病预防控制部门、医药企业、健康保险机构等为主体的，多机构、多学科健康促进协作为形式的健联体。

第一，融入疾病预防控制、健康教育、卫生健康等部门，扩大服务范围，前移健康关口。健联体建设应以危害人民健康的重大疾病为抓手，有针对性地制定预防控制策略，突出防治结合的重要地位；同时，应实现以健康为核心的观念转变，强调全生命周期和全人群覆盖的健康管理，丰富健康宣教内容和形式，从方方面面提升城乡居民的健康素养；此外，健联体的建设应形成以政府主导、全民参与的生活方式介入与管理的模式，以治未病为健康管理的起点。

第二，在公立医院合作的基础上，可以组织吸纳一批民营医院、第三方医疗服务机构和健康保险机构。目前，医联体的组织建设均围绕基层卫生服务机构开展，民营医院和第三方医疗服务机构难以参与也难以管理，但在实际健康服务中可以尝试让第三方医学影像中心、检验中心等民营企业提供服务，并享受医保基金和基本公共卫生服务经费。同时，应积极开展医养结合，最大程度整合医疗与养老服务资源，调动社会力量，让有实力的民营机构、健康保险机构参与实施全生命周期的健康管理，解决老龄化相关的医疗与养老压力，保障人民健康。

第三，依托保险和互联网企业，探索发展新型的健联体模式。在健联体内部，通过信息化和大数据，打通各参与机构的沟通平台，借助互联网进一步开展远程诊疗、技能培训、业务指导和临床教学等工作；建立与健康保险机构、互联网企业的合作，探索发展健康保险健联体、“互联网+”健联体与机构联盟健联体等新型健联体模式。

（三）强化内部资源共享，建设紧密型健联体

健联体和医联体中的“联”指人才资源、技术资源、医疗资源等健康卫生资源的联合与整合，通过这种形式可以在一定程度上实现互通有无、优势互补，优化资源配置，提升医疗与健康服务能力。虽然近年来医联体建设发展得如火如荼，但多以松散型和半紧密型为主，暴露出合作契约约束力低、组织形式单一、运营效率低等弊端。因此，如何建设紧密型健联体、强化内部资源共享是今后的发展方向之一。

紧密型健联体是指通过人、财、物的统一管理与调配，实现全部参与机构的利益、责任和发展一体化的共同体。健联体内部资源整合与共享可以从如下五个方面着手：①充分发挥三甲医院等健联体龙头医疗机构的影响力，巩固和扩大健联体阵营联盟，吸纳医疗机构、疾病预防控制部门、医药企业、健康保险机构等参与其中，从医疗、康复、保健、预防、养老等维度构建联合体，实现信息互通、资源共享；②加速优势资源下沉，不仅要将三级医院优势人才定期下沉到基层医疗机构，还应打通城市与农村地区的医疗、康复、保健、预防、养老等资源壁垒，让全社会的卫生健康资源均衡化；③社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构应抓住健联体优势资源沉降契机，通过“一对一”技术帮扶、专科共建、业务指导、科研协作等形式，提升医务人员技能水平和医院医疗质量建设；④健联体内部可根据实际情况，在第三方医疗卫生机构或医药企业的协助下，建立健康体检中心、医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为健联体建设提供“一体化、一条龙”服务；⑤在条件允许的情况下，可以探索跨省健康服务合作，逐渐扩大健联体推广范围，实现健联体的标准化建设。

（四）创新健康服务内容

随着疾病谱的变化，当前对居民健康构成威胁的主要是一些常见病、慢性病，且疾病的种类相对较为集中。据此，在医联体建设中试行的家庭医生签约模式能较好地解决此类问题；在健联体的建设中，有必要继续大力推广家庭医生签约模式，注重扩大家庭医生服务范畴，创新健康服务内容，提高健康管理水平。

一是加强家庭医生业务水平，注重全科医生和公共卫生医师的培养，提高基层健康服务水平。二是健康服务应该全面覆盖，重点突出。逐步实现家庭医生签约在城市与农村地区的全人群覆盖、全生命周期覆盖；健康服务内容不仅要以高血压、糖尿病等慢性病的健康管理为重点，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，还应该将工作重心逐渐前移，做好健康宣教、生活方式干预、健康体检等服务内容。三是家庭医生签约应规范化，健康服务内容个性化。以需求为导向为居民进行签约，保证能免费享受基本的公共卫生服务和健康管理服务；同时能根据居民的实际需求制定个性化的健康干预策略，在第三方医疗服务机构的协同下，为有消费能力的居民提供不同层次的、有偿的健康服务。四是在条件成熟的情况下，可对医保支付方式进行改革。例如，河北省黄骅市在健联体内充分发挥基层医疗机构和家庭医生作用的同时，积极探索医保的关键杠杆作用，让家庭医生做到既“管健康”又“管费用”，真正把签约工作和患者健康需求结合。

二、以治病为中心向以健康为中心转变

2019年7月，在国务院新闻办公室召开的国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委提出新时期卫生健康工作要实现“两个重点”“一个转变”。“两个重点”是继续解决看病难、看病贵，“一个转变”是实现以治病为中心向以健康为中心的转变。新时期下，应树立大卫生、大健康的观念，从以治病为中心转变为以健康为中心，建立起“以患者需求为中心，医院、非医疗机构多学科健康促进协作”的健联体，是预防疾病、减少生病及未来健联体建设的主要内容。

（一）以健康为中心的卫生人才培养

以健康为中心的卫生人才培养，要贯彻治未病的思想与“预防为主，防治结合”的方针。改变基层卫生人才培养时多关注“治病”、少关注“防病”的固有思维，使人才培养兼顾防病与治病。

以健康为中心的卫生人才培养，要注重多学科协同创新型人才的培养工作。一方面，打破“重治疗，轻预防”的原有健康观念，有策略地调整医学教育的发展方向，形成以健康为中心的医疗卫生人才培养模式；另一方面，打破“形而上学”的思维方式，通过多学科的协同创新，鼓励学生跨学科、跨专业学习健康相关学科与行业知识。

（二）以健康为中心的人群健康管理

受疾病医学模式的深刻影响，我国当下的健康管理往往以“疾病”为中心展开，形成了疾病风险评估、疾病人群管理、疾病危险因素干预等服务内容。但在“大健康”时代背景下，全人群的，尤其是健康和亚健康状态人群的身心健康状态评估、健康能力评估和健康行为干预的服务内容尚未成熟，以健康为中心的人群健康管理尚未建成。因此，健联体建设要实现以健康为中心的转变，就需要以健康医学理论为指导，进一步探索如何评估健康状态、如何维护健康能力等方面内容。

（三）以健康为中心的老年照护

目前我国以健康为中心的老年照护理念较少，在健康中国战略背景下，应该在全社会范围内倡导新旧理念的转化。一方面，健联体服务主体单位要树立健康全局观念，尤其是非医疗机构主体应积极响应国家政策，推广康养结合和以健康为中心的照护理念，提供优质的康养照护服务。另一方面，通过企业健联体建设，加强以健康为中心的老年照护信息资源建设，通过整合国家养老政策、养生保健信息、疾病诊疗和康复信息、心理健康服务信息等资源，提高信息服务水平，提升服务效果。此外，应打造适用于半自理老人的信息和服务交互平台，该交互平台应以健康为中心，可以根据老年人半自理程度提供个性化、有针对性的人机交互服务。

三、个体化诊疗模式应用

（一）多学科综合治疗个体化诊疗模式

1.多元化个体诊疗模式与健康医学建立

长期以来，临床上对同一种疾病的治疗方案多是采用相同的药物、相同的剂量，即存在“千人一方、千人一药”的情况。患者存在不同的生理、病理等个体差异情况，同一种药物或同一种剂量不可能适用于所有患者，故有相当比例的患者用药后出现不良反应或疗效不佳。随着精准医学的发展和医疗模式的转变，根据患者实际情况而精准用药逐渐被人们所重视。精准医疗作为医学未来发展方向，是人类基于基因技术、生物信息技术高度发达的情况下，创造的一种新型医疗模式。在精准诊断的基础上，医师根据患者具体情况精准用药，才能实现精准医疗的目的。精准用药是基于患者“定制”的最佳用药方案，即选择正确的药物、正确的剂量，在正确的时间给药，实现精准的个体化治疗。

（1）应用基因检测技术开展精准用药服务：

临床上，诸多药物需要在基因层面精确诊断的基础上，确定精准的治疗方案。现代基因检测技术发展迅猛，已逐步应用于临床用药，且临床需求很大，临床药师可根据患者情况，应用基因检测技术。

（2）临床药师独立开展精准用药门诊服务：

在传统门诊药学服务方面，临床药师主要局限于处方点评、提供药物信息、药物咨询等项工作。而在精准医疗背景下，可以建议临床药师独立开展精准用药门诊，应用药物基因检测、治疗药物血药浓度监测等技术，为患者制定个体化的精准用药方案。在某些有条件的健联体机构，也可以开展咨询用药服务，药师定期坐诊。

2.多学科综合治疗个体化诊疗模式在健联体中的推广

随着精准个体诊疗医学的迅速发展，基因检测、血药浓度监测和群体药物动力学等技术手段在各医院显示出巨大的发展潜力。在精准医疗的背景下，个体化诊疗的基因检测、血药浓度监测和群体药物动力学等技术手段开展精准用药的药学服务。精准个体诊疗，是生物学与医学领域的全新突破，其主要表现是新学科的快速发展和多学科的交叉融合，包括将组织学技术、数字影像、系统生物学、信息科学、大数据等现代科技手段与传统医疗融合创新，形成精准医疗的体系。

多学科综合治疗个体化诊疗模式在健联体推广过程中，要把握四个要素：精确、准时、共享、个体化，即TIDEST模式—找靶点（targeted）、整合（integrated）、以数据为基础（databased）、循证为基础（evidence-based）、系统医学（systems medicine）、转化医学（translational medicine）。

（1）建立精确基因监测联合体（the right treatment）：

“合适的患者，合适的时间，合适的治疗”。“合适的治疗”—对患者的基因测试，使医生知道此种新的抗病药物对哪些人会有效，而对哪些人会有不好的副作用。健联体机构，例如社区和相关医院可以进行合作，对社区某些长期用某些内科药物的患者进行基因跟踪监测。

（2）准时跟踪服务（at the right time）：

在多学科综合治疗个体化诊疗模式下，准时的跟踪服务可以有效帮助患者解决问题。可按规定时间进行回访，包括健康人群的疾病筛查和非健康人群的疾病诊断。

1）共享（give all of us access）：

人人健康理念的共享还意味着“共为”。建联体机构应该联合医疗集团、医药公司、医院、政府相关机构共同打造个体化基因库。强化新药研发的关键共性技术和临床发现研究。

2）精准（the right treatment）与个体化（personalized information）：

健联体各机构建立个体化医学临床数据库，让社区用药指导因人而异。管理患者信息载体和信息源，掌握患者的基因信息，并将生物信息学与临床结合。

3）准时（at the right time）：

精准医学提出之时，“准时”是指所有有效医疗应该在最合适的时间进行，据此美国将准时划分为“五前”阶段—婚前、孕前、植入前、产前及症状前。在健联体建设过程中，可以强化准时的概念，构建起从孕育、成长到养老全覆盖的全人群、全生命周期的“大健康、大医疗”的服务体系，重点推动孕产妇、婴幼儿、青少年、老年人等人群的预防保健、健康管理、医学诊疗、健康养老等多业态融合发展。

（二）健康药学精准化模式

1.健康药学精准化个体化诊疗的概念

随着人类基因组计划的完成以及个人基因组、肿瘤基因组和环境宏基因组学突飞猛进的发展，精准医疗的概念也应运而生。所谓精准医疗是指以基因组信息为基础的个体化治疗，为患者量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和不良反应最小化的医疗模式。在健联体中，精准医疗是实现健康医疗的重要环节，通过精确找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病的不同状态和过程进行精确分类，可以实现个性化精准治疗的目的，以提高疾病诊治与预防的效益。健康药学精准化个体化诊疗，是以个体为中心，借助大型的、多层级的、充分整合的人类疾病知识数据而形成的诊疗模式。

2.健康药学精准化个体化诊疗临床推广必要性

临床药师传统的药学服务模式主要包括：参与临床查房、参加临床用药决策、提出用药建议、开展医嘱审核、进行处方点评、提供药学信息、对患者用药不良反应跟踪监测和用药教育、监管围手术期抗菌药物的合理应用等多种服务形式。然而，传统临床药学服务模式存在以下局限性：①目前，临床药师较难参与患者合理用药方案的制定，部分临床医师对临床药师的用药建议接纳度低，且患者通常相信临床医师的诊断和用药，对临床药师的指导持怀疑和不信任态度。②临床药师药学服务所涉及的临床科室数量偏少，部分医院临床药师开展的实验室检查，未大范围地将实验数据报告应用到为患者提供合理用药服务中。部分临床药师给出的参考依据局限于药品说明书或相关指南文献等推荐的平均剂量，并未真正结合患者的个体差异，无法达到精准用药的目的。