上篇 理论研究
第一章 证候的内涵及理论源流
第一节 证候概念的提出及其历史变迁
证候是古代医家在长期临床实践的基础上形成的对人体生理、病理规律的认识成果，也是中医理论体系中重要的概念之一。“证候”一词最早见于《伤寒论·伤寒例》：“今搜采仲景旧论，录其证候诊脉声色对病真方有神验者，拟防世急也。”王叔和《脉经·序》亦言：“百病根源，各以类例相从；声色证候，靡不赅备。”
而证候概念的变化源自于对人的生理、病理活动由现象到本质、系统性、多层次的不断认识，是一个由浅入深，由表及里的过程。
一、证候概念的起源
早在殷商时代，人们就对疾病的部位和某些单一疾病有了表象的认识。如《殷墟卜辞》中甲骨文的“
”字，或疒，会意象患者躺在床上盗汗之形。《说文解字》解为“倚也，人有疾病象倚箸之形。”说明“疒”字是描述人生病的样子。而汉代《马王堆医书》中对疾病的描述已发展为对复合症状的综合认识。如《足臂十一脉灸经》记载：“足泰（太）阴温（脉），出大趾内廉骨际，出内踝上廉……其病，病足大趾废，胻内廉痛，腹痛腹胀，复□，不嗜食，善噫，心烦，善疛。诸病此物者，皆灸足泰（太）阴温（脉）。”《五十二病方》：“痔，有胬肉出，或如鼠乳状，末大本小，有空其中。”《武威汉代医简》中关于病名的记载有“伤寒”“伏梁”“痹”“痈”等；症状有“久咳上气”“手足臃肿”“上下行如虫状”等。此时虽已出现病名，但对疾病的认识仍停留于病因或症状层次，“证候”相关表述还未正式出现。
《黄帝内经》（简称《内经》）时期，人们进一步对疾病的复杂症状进行归类。如《灵枢·厥病》将心痛分为八类：厥心痛、肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛、真心痛、心肠痛；《素问·咳论》将咳嗽分为“五脏咳”和“六腑咳”，共计11类。对同一疾病亦开始分型，如《素问·痹论》中将“痹”分为行痹、痛痹和寒痹三类。可见，人们开始深入到疾病表象的背后去探寻其本质，且逐步涉及病机，正如《素问·至真要大论》所述：“谨候气宜，无失病机”“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之……”为了执简驭繁地把握疾病，书中列出病机十九条，以五脏和风寒湿火热为纲统领系列症状。综上，《黄帝内经》已建立起病因、病机、症状之间的某些本质联系，并开始建立“以类行杂”的疾病、症状分类模式。
二、证候概念的确立
在《伤寒论》中，“证”不仅首次作为与病紧密相关的术语反复出现，且与病有了较为明确的区分。“病”是某一类疾病病理现象的总括，而“证”是一组特定的组合症状。其次，证、病之间存在着复杂的联系。相同的疾病本质可表现为不同的症状组合，不同的疾病本质也可表现为相同的症状组合。《伤寒论》通过揭示症状组合与疾病本质的关系，由此直窥疾病的本质进行治疗，后世称之为同病异治和异病同治。第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”及第36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”此为同病异治。又如第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”及第266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。此为异病同治。上述思想在《金匮要略》中的表现更为突出，比如肾气丸可以用于虚劳病、消渴病、痰饮病和妇人转胞不得溺的治疗，这是因为四者病名虽异，但是病机相同，一旦病机出现变化，选取的治疗方法当然也要发生改变。
《伤寒论》时期，人们对疾病的认识从表象（单一症状或复合症状）深入到疾病的本质层次，并且通过分析不同症状的组合规律把握疾病的内在变化规律。此时，“证候”已成为对疾病本质属性的认识结果。
三、证候概念的发展和演变
证候概念形成后，随着人们对疾病认识的深度与广度日益加深，不断趋于丰富。
隋唐时期，《诸病源候论·风病诸候》论述了风病诸候：急者如卷一之中风、风癔、风痉、风痱、风偏枯等候，都是中风病之常见证候；而贼风、风湿、风痹、风湿痹等候，与中风病大有区别。王冰注释的《素问·至真要大论》中将疾病的病因病机概括为四大类：“夫病生之类，其有四焉：一者始因气动而内有所成，二者不因气动而外有所成，三者始因气动而病生于内，四者不因气动而病生于外……”所谓“气动”，是指脏气的变化；“内有所成”，为因脏气变乱而内结有形的疾病；“外有所成”，则为体表征象。孙思邈在《千金方》中提出肝实热、胆实热、肝虚寒、胆虚寒等脏腑证候的雏形。此阶段，证候在理论和实践中的价值和作用还没有得到全面体现和推广。
宋金元时期是证候发展的重要阶段。此时，“证候”这一术语虽未统一，但众医家对证候表里、阴阳、虚实、寒热的认识基本达成共识。杨士瀛在《仁斋直指方·血滞》中对“证”的描述实则为症状：“血之外证：痰呕、燥渴、昏聩迷忘，常喜汤水漱口……”。陈言的《三因极一病证方论·尿血证治》中“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳、房室过度，此乃得之虚寒……故《养生》云：不可专以血得热为淖溢为说……”将症状、病因、病机融于一体，证既包含了有“小便出血”的症状，又包含了“忧劳、房室过度”的病因内容，同时也包含“心肾气结、血热”的病机内容，其内涵比之隋唐要丰富得多。金元四大家根据各自的实践体会，对证候有不同的理解和论述。如刘完素《黄帝素问宣明论方·诸证门》：“煎厥证（主热。出《素问·生气通天论》）阳气烦劳，积于夏，令人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听，人参散主之。治煎厥气逆，头目昏愦，听不闻，目不明，七气善怒。”李杲《脾胃论》中对脾胃病证的论述与刘完素异曲同工，皆是将症状和病机有机结合。在《脏腑标本虚实寒热用药式》中，张元素对脏腑辨证进行了完善。例如，关于胃病，其首论胃之生理：“胃属土，主容受，为水谷之海。”再论胃所主病证：“本病：噎隔反胃，中满肿胀……胃管当心痛，支两肋。标病：发热蒸蒸……鼻痛鼽衄、赤齄。”最后论述胃病的辨治：“胃实泻之。湿热：大黄、芒硝。饮食：巴豆、神曲……胃虚补之。湿热：苍术、白术、半夏……寒湿：干姜、附子、草果……本热寒之。降火：石膏、地黄、犀角、黄连。标热解之。解肌：升麻、葛根、豆豉。”此时期的“证”已不再是症状组合，而是以疾病本质层次上的病机作为论治的根据。“证”作为对疾病本质的认识成果，内容更加丰富，除原有外感病病机演变规律外，又融入藏象、阴阳、精、气血津液等多方面的理论成果，使病机理论得到完善与发展，进而使证候概念的内涵更加深刻。
明清时期，医家在总结前人经验的基础上，不仅创立了三焦辨证和卫气营血辨证，还完成了八纲辨证的创立。其中八纲辨证成为后世中医学辨证方法的总纲领。明代时对八纲的具体内容已经有了论述。如张三锡在《医学六要》中指出：“锡家世业医，致志三十余年，仅得古人说病大法有八：曰阴曰阳，曰表曰里，曰寒曰热，曰虚曰实，而气血痰火，尽该于中。”孙一奎在《赤水玄珠》中又说：“是书专以明证为主……凡证不拘大小轻重，俱有寒热虚实，表里气血八个字。”直至清代，程国彭在《医学心悟·医门八法》中指出：“论病之原，以内伤外感四字括之，论病之情则寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之，而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之”，专门对寒、热、虚、实、表、里、阴、阳进行了详细论述，明确提出八纲概念。
至此，证候的概念终于完成了从对疾病部位和一些单一疾病表面现象的粗浅认识，到把握疾病本质属性的深层次认识的华丽转身。证候形成和发展的过程是漫长的，其丰富的内涵不仅起到了规范疾病表象和本质以及指导临床实践的作用，最终扩展为今日的证候理论，为后世医家提供医学指导。