第二章 类鼻疽的临床特征
一、类鼻疽的临床表现及风险因素
（一）类鼻疽的临床表现
一般说来，人群对类鼻疽菌普遍易感，发病率较高（0.5‰），但我国还没有权威的流行病学调查数据发布。目前在我国类鼻疽并不是法定报告传染病，其临床研究还处于起步阶段，加上漏诊率高，所以并没有更多数据可供参考。据国内目前仅有的流行病学调查数据显示，海南本地人群血清类鼻疽抗体阳性率达6% ～ 20%，但大多并无典型临床表现。类鼻疽的发病不仅取决于感染途径（包括接触、吸入和摄入），还与病菌剂量、菌株毒力和宿主危险因素有关。类鼻疽的临床表现无特异性，有“似百样病”之称，与许多其他感染性疾病有类似表现（包括败血症 / 败血症休克、社区获得性肺炎、肺结核等），极易误诊。类鼻疽菌性动脉瘤、心包炎、纵隔肿块和阴囊脓肿等属于类鼻疽罕见的临床表型。在急性类鼻疽中肺炎占51% ～ 61%，其中55% ～ 74%的肺炎患者并发败血症。这些患者主要表现为高热、呼吸困难及咳嗽，21% ～ 34%的患者被诊断为脓毒症休克。不同流行地区的类鼻疽临床表现也因菌株差异而不同，比如在澳大利亚的类鼻疽病例中前列腺脓肿较多，而在泰国的类鼻疽病例中累及中枢神经系统和腮腺者较多见。在我国的类鼻疽临床调查中发现，儿童类鼻疽病例、类鼻疽神经系统感染病例较罕见，而在泰国这两种类型发生率较高。这些差异可能与病原菌毒力、流行病学调查过程中的选择性偏倚有关。即使在类鼻疽流行的海南省，类鼻疽也并不为临床医师所熟知，其确诊高度依赖于病原的分离培养及鉴定，病例报道多来自于当地医院呼吸内科、检验科或感染科，其他专科在接诊非典型的类鼻疽病例时往往会漏诊或误诊。类鼻疽的临床类型多样，海南省最常见的是类鼻疽肺炎和败血症。类鼻疽肺炎的胸部影像学表现多样，与肺结核的影像特征有时难以分辨。曾有学者估算，在中国香港地区的结核病例中大约1 / 3的病例可能为类鼻疽。皮肤软组织和关节腔感染类鼻疽极易被误诊为普通细菌感染而贻误最佳抗感染治疗时机。而一些类鼻疽慢性脓肿病灶，比如肝、脾、肺、前列腺和关节脓肿可能被误诊为肿瘤。笔者所在的研究团队回顾分析了2002—2013年间海南省170例类鼻疽病例，最常见的临床表现是肺炎（58例）和败血症（54例），内脏脓肿有15例（占总数的8.8%），包括肺脓肿、脾脓肿、肾脓肿、肝脓肿、脑脓肿、眼眶脓肿、腰大肌脓肿和纵隔脓肿等；其中29例类鼻疽患者在入院时被误诊为其他疾病，包括肺结核（7例）、发热待查（8例）、肺部肿瘤（9例）、疟疾（2例）、肝硬化（2例）和肝囊肿（1例）。类鼻疽的临床确诊非常依赖于细菌的分离鉴定，有时需借助介入或外科手段获取病理证据。类鼻疽的各系统详细临床表现如下。
1.呼吸系统
无论是国内还是国外的报道，都表明肺炎是成年人和儿童类鼻疽最常见的表现，占类鼻疽急性感染的51% ～ 61%。类鼻疽肺炎可有高热、咳嗽、咳痰、咯血、气促、胸痛、食欲缺乏等症状，若肺部病变广泛或有大量胸腔积液时可有发绀。当肺实变时肺部叩诊浊音，听诊可闻及湿啰音。影像学表现：在急性非菌血症性类鼻疽中，最常见的胸部影像表现是上肺叶实变和空洞性病灶，可见脓肿形成，也可见胸腔积液甚至脓胸。肺部病变性质以浸润灶常见，可有多发结节、小片状高密度影，可见累及单个肺叶或多个肺叶的大片状高密度影。在慢性类鼻疽肺炎病例中少见条索状或钙化改变，肺门淋巴结病变在类鼻疽病例中非常少见，这在肺结核高发地区可用于鉴别肺结核。
2.血液系统
类鼻疽败血症一般继发于其他原发部位的感染，在急性类鼻疽中超过50%的病例合并败血症，约20%的患者继发脓毒症休克。合并败血症的患者症状较重，可有其他部位感染的相应症状，如高热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、尿痛、气促等，一般情况较差，常伴有食欲缺乏、精神不振。查体可见皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染等。严重者出现感染性休克，可合并呼吸、循环衰竭，危及生命。
3.循环系统
类鼻疽菌血行感染可引起血管炎症，导致血管弹性下降引起动脉瘤，常见胸主动脉瘤及腹主动脉瘤，冠状动脉瘤比较罕见。类鼻疽菌感染性动脉瘤除有相关的感染性症状外无其他特异性症状，可有胸腹部或大腿疼痛不适，诊断较为困难。影像学是诊断类鼻疽动脉瘤的关键，CT可见动脉瘤的典型改变，在少数患者中还可见瘤体内积气等影像学改变，但大部分患者的影像学改变不典型。
4.皮肤软组织
皮肤软组织类鼻疽菌感染也较为常见，据报道在澳大利亚皮肤软组织类鼻疽菌感染约占13%，在马来西亚则高达33%。通常除有感染的常见症状外，还有皮肤软组织局部的红、肿、热、痛及慢性肉芽肿、化脓性肉芽肿或溃疡形成等，也可表现为小脓包样或面积较大的皮损。
5.神经系统
神经系统类鼻疽菌感染占类鼻疽病例的3.0% ～ 7.5%。中枢神经系统受累在澳大利亚的成人病例中占3% ～ 4%，在儿童病例中占7% ～ 33%；在泰国的研究报告中为1.5% ～ 3.0%；在马来西亚的研究报告中为7.5%。类鼻疽神经系统感染可表现为脑膜炎、脑炎、脊髓炎和神经系统脓肿。三叉神经系统是类鼻疽菌最易侵犯的神经，最常见的症状包括发热、头痛、脑神经麻痹、萎靡不振、共济失调、癫痫发作、意识水平下降和弛缓性麻痹等。MRI对中枢神经系统感染的诊断相对CT更为敏感，包括脑水肿和脑脓肿表现。类鼻疽脑脓肿的影像学病变范围较广泛，病灶内多发小囊坏死灶，存在急性脑脊髓膜炎时MRI可见感染征象。
6.骨、骨关节、骨骼肌
骨、骨关节、骨骼肌类鼻疽菌感染可通过血行播散引起，也可通过局部皮肤、伤口、脓肿等局部扩散引起。除发热等症状外，还有局部的红、肿、热、痛等表现。影像学诊断中MRI较CT更为敏感，影像学可表现为骨髓炎改变、脓肿形成等骨、骨关节、骨骼肌炎症改变。
7.泌尿生殖系统
泌尿生殖系统类鼻疽菌感染时临床症状不典型，有泌尿道症状的占比较低，常表现为感染引发的毒血症症状，如萎靡不振、食欲缺乏、体重减轻等非特异性症状。感染多见于男性，前列腺和肾为经常受累的器官，常表现为多发脓肿形成，可通过超声及CT辅助诊断。对于前列腺脓肿，超声的敏感性约为85%、而CT的敏感性为99%。此外类鼻疽还可以引起男性睾丸、女性生殖道和宫腔的感染，但比较少见。
8.其他内脏系统
类鼻疽菌感染的特点之一是多系统脓肿形成，肝、脾脓肿临床较为常见，腮腺脓肿以儿童多见。肝、脾脓肿常有发热症状，可能伴有腹痛不适；腮腺脓肿可有腮腺区域的红、肿、热、痛。肝脓肿CT征象主要表现为“蜂窝征”；脾脓肿CT征象以多发小脓肿为主，散在分布、部分可融合成片。比较罕见的还有结膜脓肿、前房脓肿，主要是外伤后污染引起，可表现为眼部溃疡等。
（二）类鼻疽的风险因素
大量研究报道，类鼻疽菌感染与宿主免疫状态密切相关，类鼻疽发病也常伴随着机体免疫力低下状态，比如糖尿病、慢性肾病、尿毒症、心功能不全、甲状腺功能亢进、肺结核、特发性血小板减少性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、地中海贫血（可能由于铁过载导致中性粒细胞功能障碍）及嗜酒等。其中，2型糖尿病被认为是类鼻疽发病最重要的危险因素，超过50%的类鼻疽患者合并糖尿病。类鼻疽菌感染以男性为主，户外工作是类鼻疽发病的重要诱因。我国海南省流行病学调查数据显示，43.5%（74 / 170）的患者从事渔业和农业生产，87.1%（148 / 170）和86.5%（147 / 170）的患者曾从事户外工作或曾与疫区的水或土壤有直接接触。极端天气（飓风、暴雨、雨季）与类鼻疽的发病有着密切联系，是类鼻疽流行暴发的重要危险因素。也有研究提示，雨水的暴露是类鼻疽菌感染的独立危险因素，雨季的分布明显影响着类鼻疽的发病率。在国内学者总结的170例海南省当地的类鼻疽病例中，55.3%（94 / 170）的患者发病是在当地雨季时段（每年5月到10月）发病的，但是并未发现在雨季发病的患者病死率更高。其他国家和地区（澳大利亚、泰国、老挝、柬埔寨等）类鼻疽流行病学调查数据也显示，气候变化、极端天气等会促使类鼻疽菌感染的扩散和暴发。长期使用类固醇等免疫抑制药物也是类鼻疽的易感因素。尽管如此，仍有超过80%的未成年和20%的成年患者没有可识别的危险因素。目前人经接触患病牲畜而感染类鼻疽的病例较为罕见，只有澳大利亚有3例疑似病例报道。近年来，有关类鼻疽遗传危险因素的研究逐渐引起关注。动物模型研究提示NOD2基因缺陷小鼠更容易感染类鼻疽。而既往研究表明NOD2基因变异与炎症和感染性疾病（如肺结核）相关。国外的一项针对类鼻疽患者的病例对照研究表明，TLR4基因多态性与宿主对类鼻疽的易感性密切相关，该研究还提示糖尿病患者TLR6- 1- 10区基因变异与类鼻疽易感性有关。