第二节　冠心病案例

冠心病案例一

【案例概要】

患者，男，68岁，已婚，大学本科学历、退休干部。

（一）主观资料（S）

阵发性心前区闷痛1年，加重3日。

1年前于劳累或情绪激动时出现胸骨后疼痛，每月发作1~2次，疼痛程度轻度，呈压榨性，持续1~2分钟，无放射痛，休息后可缓解，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无腹痛、腹泻，未就医。3日前快走时再次出现心前区疼痛，性质同前，来社区卫生服务中心就诊。发病以来饮食无变化，大小便正常，对自身病情感到疑虑担忧，睡眠差。

既往血脂异常病史5年，一直未服用调脂药；否认高血压、糖尿病，否认慢性胃炎，胃食管反流病史，否认胸部外伤史。每日摄入普通食盐量，喜食油腻食物，缺乏运动。吸烟史20支/d，30余年，偶尔饮酒少许，父亲50岁死于心肌梗死，母亲有高脂血症，家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。

考虑慢性稳定型心绞痛

稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）一般包括3种情况，即慢性稳定型劳力性心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。慢性稳定型劳力性心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

急性冠脉综合征是不能忽略的问题。

急性冠脉综合征是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛。目前胸痛性质稳定，没有急性冠脉综合征依据。

首先要进行体格检查。另外，适当进行以下辅助检查：

评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。可检查血糖和血脂，了解冠心病危险因素；查外周血常规注意有无贫血；必要时检查甲状腺功能；胸痛较明显者，需查血肌钙蛋白I或T（TnI/T）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），与ACS相鉴别，其中特异性与敏感性最高的是cTn。

心电图正常并不能除外心肌缺血，它可作为患者病情发生变化时的心电参照。对疑似伴有心律失常的稳定性冠心病患者建议行动态心电图监测。稳定性冠心病心绞痛发作时特征性心电图异常为ST-T发生明显改变。典型表现为ST段压低（≥0.1mV），T波低平或倒置。

胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息，但对某些可疑心力衰竭患者的评估有意义，且有助于鉴别诊断肺部疾病。

部分稳定性冠心病患者左心功能正常，如见局部心室壁活动异常，提示冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如心瓣膜病、肥厚型心肌病等。

① 心电图负荷试验：包括运动负荷试验和药物负荷试验。② 超声心动图负荷试验：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常和/或患者不能充分运动时，建议行药物负荷检查。③ 核素心肌负荷试验：99Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射CT行运动负荷试验。

临床诊断为稳定性冠心病患者可考虑行CTA检查以了解冠状动脉病变情况。当存在明显钙化病变时，会显著影响狭窄程度的判断，因此CTA对冠状动脉狭窄程度的显示仅作参考。

是诊断冠心病的金标准，可发现各支动脉狭窄性病变的部位并评估其程度。经无创性检查危险分层后若需确定是否需行血运重建治疗，则应行冠状动脉造影检查。冠状动脉造影检查发现冠状动脉直径狭窄>50%，且有典型心绞痛症状或无创性检查显示有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。

（二）客观资料（O）

体温36.2℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压120/80mmHg，身高165cm，体重80kg，腰围98cm，BMI 28kg/m2。神志清楚，体型肥胖，双侧鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈软，气管居中，甲状腺不大，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，范围2cm，无震颤及心包摩擦感；叩诊心界大小正常，心率70次/min，律齐，A2>P2，未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

血常规：无异常。尿常规：无异常。血电解质：钾、钠、氯、钙、磷无异常。血脂：TC 7.2mmol/L，LDL-C 4.22mmol/L，TG 1.69mmol/L，HDL-C 1.26mmol/L； 肾　功 能：BUN 5.1mmol/L，Cr 66μmol/L；肝功能：ALT 16U/L，AST 19U/L；血糖：FBG 5.5mmol/L。

心电图：窦性心律，T波倒置。

颈动脉超声：双侧颈动脉膨大处多发强回声斑块，右侧颈外动脉起始处强回声斑块。

目前诊断：冠心病；稳定型心绞痛；血脂异常；颈动脉硬化伴斑块形成。

稳定性冠心病的诊断主要依据临床症状、冠心病危险因素和辅助检查。心绞痛诊断主要依据症状特征。

稳定型劳力性心绞痛的症状特征：① 部位。通常位于胸骨后，也可在心前区、咽部、下颌等部位。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。② 性质。常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时为颈部扼制或胸骨后烧灼感。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状，如乏力或虚弱感等。呼吸困难可能为稳定性冠心病的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。③ 持续时间。通常持续数分钟至10余分钟，大多数情况下3~5分钟，很少超过15分钟。④ 诱因。与劳累或情绪激动相关是其特征。当负荷增加如走上坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳累或情绪激动的当时，而不是劳累之后。⑤ 缓解因素，含服硝酸甘油常可在1~3分钟缓解。

符合心绞痛Ⅱ级。

临床症状评估：根据加拿大心血管病学会分级方法，心绞痛严重程度分为四级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快走、饭后、寒冷或刮风、精神应激常诱发心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m以内，或登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

稳定性冠心病需和急性冠脉综合征、非冠心病的心脏性疾病及消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神疾病导致的躯体化症状等进行鉴别（表1-4）。

（三）问题评估（A）

冠心病；稳定型心绞痛；血脂异常；颈动脉硬化伴斑块形成。

老年男性，肥胖，吸烟，缺乏运动，血脂异常，颈动脉硬化伴斑块形成，父亲50岁死于心肌梗死。

未治疗，需制定治疗方案。

积极控制多种危险因素，治疗冠心病及血脂异常、颈动脉硬化伴斑块形成等合并症，延缓疾病发生发展，预防心肌梗死等并发症。

没有认识冠心病及危害，需冠心病防治健康教育；烟草依赖需戒烟教育，以及锻炼教育；肥胖需减肥教育。

有颈动脉硬化伴斑块形成，目前未发现其他并发症。

患者经济收入稳定，文化水平较高，能够充分理解全科医生的治疗方案和指导建议，有一定依从性；患者家庭和睦，可利用。

避免各种诱发因素，如避免进食过饱（尤其是饱餐后运动）、戒烟限酒、避免过度劳累、减轻精神负担、保持充足睡眠；避免感染；避免输液量过多或输液速度过快；控制冠心病危险因素；建议进行心脏康复评估，制定心脏康复方案。

稳定性冠心病的药物治疗目标是缓解心绞痛症状和预防心血管事件发 生。

主要包括3类，即硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。

硝酸酯类通过扩张冠状动脉侧支循环，减少心肌需氧和改善心肌灌注等，而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾硝酸甘油是心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5分钟含服1次直至症状缓解，15分钟内最大剂量不超过1.5mg，也可以舌下含服硝酸异山梨酯5~10mg。口服长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长期口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯（5~20mg/次，3次/d），以及5-单硝酸异山梨酯（20~40mg/次，2次/d）。每日用药时应注意给予足够的无药间期（8~10小时），以减少耐药性发生。

只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量，延长舒张期增加缺血心肌灌注，因而可减少心绞痛发作和提高运动耐量。倾向于选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔。也可选用兼有α和β受体阻滞作用的卡维地洛。心率目标为清醒静息时心率不低于50次/min。

通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛作用。常用药物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平。降低心率常用维拉帕米、地尔硫。地尔硫治疗劳力性心绞痛较维拉帕米不良反应小。

曲美他嗪能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。尼可地尔为烟酰胺的硝酸盐衍生物，可扩张冠状动脉血管。长期使用尼可地尔可稳定冠状动脉斑块，可用于治疗微血管性心绞痛。当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔、伊伐布雷定缓解症状。还有一些中医中药，以“活血化瘀”“芳香温通”和“祛痰通络”类药物比较常见。

此类药物可改善稳定性冠心病患者的预后，预防心肌梗死等不良心血管事件的发生。改善预后的药物主要包括抗血小板药物、他汀类等降胆固醇药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

稳定性冠心病患者，推荐长期口服阿司匹林75~100mg/次、1次/d。接受经皮冠状动脉介入术治疗患者，建议给予双联抗血小板药物治疗，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂，例如：氯吡格雷，普通支架需用药6个月，药物支架一般需9~12个月。既往1~3年内有心肌梗死病史的缺血高危患者，也可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛长期治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷替代。

已有大量证据表明降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可显著降低缺血风险，目前降低LDL-C的主要药物包括他汀类药物、依折麦布等。他汀类药物能有效降低总胆固醇（TC）和LDL-C，还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。稳定性冠心病的患者均应给予他汀类药物治疗。依折麦布通过抑制肠道内胆固醇的吸收而降低LDL-C，若经过他汀类药物治疗后LDL-C水平不达标，可在他汀类药物基础上加用依折麦布。冠心病调脂治疗目标为LDL-C<1.8mmol/L。也有建议LDLC<1.4mmol/L或对于达不到目标值的，应较基线水平降低幅度≥50%。

对稳定性冠心病患者均可考虑使用ACEI或ARB。大多数慢性稳定性冠心病患者能得益于ACEI的长期治疗。冠心病患者应长期服用ACEI作为二级预防。不能耐受ACEI的患者，可用ARB替代。

与药物治疗相比，经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）不降低总死亡率，仅可能改善心绞痛症状。因此对于稳定性冠心病患者，按照现行指南，治疗性生活方式改变、最佳药物治疗和康复应为其首选治疗手段，对于血运重建治疗应重视个体化评估并严格掌握适应证。

参考《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》。

紧急处理急性心肌梗死的同时联系转诊。

紧急转诊时，立即嚼服肠溶阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg。

（1）需进行特殊检查：如冠状动脉造影、心脏磁共振成像、心脏负荷试验等基层医疗机构无法完成的项目。

（2）冠心病危险因素控制不理想，转诊上级医院更好控制危险因素。

（3）经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁心绞痛症状发作。

（四）问题处理计划（P）

甲状腺功能，血肌钙蛋白I或T（TnI/T）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。24小时动态心电图监测、超声心动图、踝臂指数，冠状动脉CTA，必要时冠状动脉造影等。

① 合理饮食，低脂饮食。② 规律有氧运动。该患者可每日进行中等强度的有氧运动，可选择步行、打太极拳等；运动时间30分钟以上即可达到锻炼目的，运动时嘱携带急救药盒和急救卡，一旦心绞痛发作要立即休息含服硝酸甘油或速效救心丸等药物，如仍不缓解，立即就近到医疗机构就诊或呼叫120。③ 减轻体重。饮食运动治疗，减低体重，尽量达到理想体重，BMI<24kg/m2，腰围（男）<89cm。④ 戒烟、限酒。应立即戒烟；限制饮酒，如饮酒，白酒摄入量男性应<50ml/d、葡萄酒<100ml/d、啤酒<300ml/d。⑤ 健康教育。帮助患者理解冠心病，减轻心理压力，积极配合治疗。

硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟含服1次直至症状缓解，15分钟内最大剂量不超过1.5mg，单硝酸异山梨酯20mg，2次/d，美托洛尔12.5mg，2次/d；阿司匹林肠溶片0.1g，1次/d；阿托伐他汀20mg，1次/晚。硝酸甘油是缓解心绞痛症状的首选药物；单硝酸异山梨酯可扩张冠状动脉侧支循环，减轻减少心绞痛发作；选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔）减少心肌耗氧量，是稳定性冠心病的初始治疗首选药物；阿司匹林可预防缺血性事件推荐长期小剂量口服；他汀类药物（如阿托伐他汀）可降低LDL-C，稳定斑块降低缺血风险。

建议患者每日规律用药，定期复查血糖、血脂等生化指标。

冠心病案例二

【案例概要】

患者，男，62岁，已婚，大学本科学历，退休干部。

（一）主观资料（S）

突发心前区疼痛、胸闷10分钟。

患者发病前在家中看电视时无明显诱因突发心前区疼痛，为持续性、压榨样痛，疼痛无放射，伴胸闷、头晕、恶心、出汗，无头痛、黑矇、晕厥，无呕吐、腹痛、腹泻，平静休息10分钟后未见缓解，在妻子陪伴下前往社区卫生服务中心就诊。

既往健康，否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认慢性胃炎、反流性食管炎，每日吸烟20支，30年，不饮酒，不好运动，普通食盐摄入，饮食较油腻。父亲有冠心病，母亲健康，家庭经济收入稳定，夫妻关系和睦。

考虑胸痛原因待诊。

胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是不能忽略的问题。其他不能忽略的急症还有主动脉夹层、心脏压塞、急性肺栓塞和气胸等。

急性冠脉综合征是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、　非ST段　抬　高　心 肌 梗 死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定型心绞痛。目前胸痛性质首先考虑急性冠脉综合征。

首先要进行体格检查。另外，适当进行以下辅助检查：

血常规、尿常规、血生化等常规检查，急性胸痛需急查血肌钙蛋白I或T（TnI/T）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），其中特异性与敏感性最高的是cTn。D-二聚体可作为急性肺栓塞的筛查指标。血气分析：多数急性肺栓塞患者血气分析PaO2<80mmHg伴PaCO2下降。

心电图对ST段抬高心肌梗死的诊断有特殊价值：① 至少2个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波、R波减低。② 新出现的完全左束支传导阻滞。③ 超急性期T波改变。单次心电图对非ST段抬高心肌梗死诊断价值有限，宜连续、动态记录，行十八导联心电图。

胸部X线对鉴别气胸、主动脉夹层有重要意义。

新发的室壁矛盾运动提示急性心肌梗死。超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如心瓣膜病、肥厚型心肌病等。

胸痛未缓解，一般不做。

普通胸腹部CT对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。

注射对比剂选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。

是诊断冠心病的金标准。急性冠脉综合征的患者应尽早行冠状动脉造影检查。

肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞的重要无创诊断方法。

（二）客观资料（O）

体温36.8℃，脉搏64次/min，呼吸20次/min，血压144/90mmHg，身高168cm，体重70kg，腰围90cm，BMI 24.8kg/m2。神志清楚，面部表情紧张，言语流利，双侧鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，范围2cm，无震颤及心包摩擦感；叩诊心界大小正常，心率64次/min，律齐，A2>P2，未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

血常规：无异常。尿常规：无异常。血电解质：钾、钠、氯、钙、磷无异常。血脂：TC 6.2mmol/L，LDL-C 3.22mmol/L，TG 1.60mmol/L，HDL-C 1.20mmol/L。肾功能：BUN 5.0mmol/L，Cr 67μmol/L。肝功能：ALT 18U/L，AST 19U/L。血糖：FBG 5.6mmol/L。

心电图：窦性心律，心率64次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V5导联ST段弓背向上抬高0.1~0.2mV。

目前诊断：冠心病，ST段抬高急性下壁及前壁心肌梗死。

ST段抬高心肌梗死诊断标准：cTn>99th正常参考值上限或CK-MB>99th正常参考值上限，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。

由于患者在社区卫生服务中心就诊，没有急查cTn或CK-MB的条件，可根据心电图结果初步诊断ST段抬高急性下壁及前壁心肌梗死，需立即转诊上级医院确诊和治疗。

下壁和前壁同时发生心肌梗死，病情危重，需紧急抢救。

ST段抬高急性心肌梗死需和不稳定型心绞痛进行鉴别。后者缺血性胸痛可与前者相同，但cTn阴性，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（血管痉挛性心绞痛）。

（三）问题评估（A）

冠心病，ST段抬高急性下壁及前壁心肌梗死。

老年男性，超重，向心性肥胖，吸烟，缺乏运动。

心电图提示ST段抬高急性下壁及前壁心肌梗死，需立即转诊。

积极控制多种危险因素。急性心肌梗死控制后。

急性心肌梗死控制后，需冠心病防治健康教育，烟草依赖需戒烟教育。

目前未发现其他并发症。

患者经济收入稳定，文化水平较高，能够充分理解全科医生的治疗方案和指导建议，有一定依从性；患者家庭和睦，可利用。

识别有STEMI危险的患者，评估存在冠心病的主要危险因素及控制情况，发生胸部不适或疼痛时，要舌下含服硝酸甘油并立即拨打急救电话。

给怀疑患STEMI的胸痛患者嚼服300mg阿司匹林。常规进行十八导心电图，若心电图示STEMI，将患者转诊至上级医院。

社区卫生服务中心建立一套院前纤溶治疗方案。如心电图提示STEMI，越早纤溶治疗获益越大。

有心源性休克或纤溶禁忌证或死亡风险特别高的患者，立即转运至可以气管插管和迅速血运重建的医院。

组成治疗组，实施针对疑有STEMI症状患者的诊治方案。

就诊至纤溶的时间必须少于30分钟。如需PCI，则就诊至气囊扩张的时间必须少于90分钟。

① 氧疗：动脉血氧饱和度低下的患者，必须吸氧治疗。

② 硝酸甘油：有缺血症状的患者应每5分钟舌下含服硝酸甘油0.5mg，总量可达3次。

③ 镇痛药：首选吗啡静脉注射。

④ 阿司匹林：发病前未服用阿司匹林的患者必须嚼服阿司匹林，首剂300mg。

⑤ β受体阻滞剂：一般口服，有心动过速或高血压，可静脉滴注β受体阻滞剂。

⑥ 再灌注：迅速评估是否可以行再灌注治疗，并迅速实施。

临床诊断急性心肌梗死都需紧急转诊。紧急转诊时需注意患者立即卧床休息、吸氧，监测血压、心率等生命体征和心肺体征，无禁忌证者立即嚼服阿司匹林300mg，建立静脉通道。

（四）问题处理计划（P）

结合症状、体征及心电图检查，临床诊断冠心病，ST段抬高急性下壁及前壁心肌梗死成立。监测生命体征、心电图变化，转至上级医院后进一步行心肌酶、肌钙蛋白T（TnT）等检查确诊。

① 吸氧，开放静脉通路；② 稳定患者情绪；③ 每5分钟监测血压、复查心电图；④ 呼叫“120”或社区卫生服务中心救护车。

① 立即给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服；② 硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟含服1次，15分钟内最大剂量不超过1.5mg。

向家属交代病情，并告知急性心肌梗死随时可合并出现恶性心律失常、猝死等危险情况，社区紧急处理同时需立即转往上级医院。