第四节　心律失常案例

阵发性室上性心动过速案例

【案例概要】

患者，女，42岁，已婚，大学本科学历。

（一）主观资料（S）

反复心悸3年，再发1小时。

3年前无明显诱因出现心悸，伴大汗、头晕，数分钟后自行缓解。此后3年间类似症状发作6次，均自行缓解。今家中做家务过程中突然出现心悸、大汗、乏力、头晕，卧床休息数分钟后症状无缓解，勉强自行来社区卫生服务中心就诊。无胸闷、胸痛，无黑矇、意识丧失。发病时距离进早餐后不到2小时。

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史。否认直系亲属心脏疾病史。起居规律，无烟酒等不良嗜好，食盐摄入普通，饮食清淡，每日步行锻炼1小时以上。家庭和睦，工作无压力，家庭居住及经济状况良好。

考虑心律失常（室上性心动过速）可能。

室上性心动过速狭义上特指阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT），是一组以突发突止为特征，发作时规则而快速的心律失常。绝大多数患者有心悸症状，其他表现包括胸闷、头晕、烦躁不安、心绞痛、黑矇、晕厥等血流动力学不稳定的情况很少见。心动过速发作呈突发突止，持续时间长短不一，可反复发作，症状严重程度取决于心率快慢、心动过速的持续时间、发作频率及有无同时存在的心肺等器官的疾病和其严重程度。

严重的心律失常如室性心动过速是不能忽略的问题。目前无黑矇、意识正常，室性心动过速可能性小。

首先要进行体格检查。心电图是必需的辅助检查，依据心电图即可作出诊断。《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》不专门推荐心电图以外的辅助检查。其他辅助检查根据临床情况和鉴别诊断需要而定。

（二）客观资料（O）

体温36.2℃，脉搏200次/min，呼吸20次/min，血压90/60mmHg，身高165cm，体重60kg，腰围80cm，BMI 22kg/m2。精神紧张，急性面容，面色苍白，大汗，自主体位，双侧鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感；叩诊心界大小正常，心率200次/min，律齐，未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

血常规：无异常。尿常规：无异常。血电解质：钾、钠、氯、钙、磷无异常。

心电图：如图1-1。

目前诊断：阵发性室上性心动过速。

心电图：心率200次/min，节律规则，QRS波形态与时限均正常，符合阵发性室上性心动过速。

阵发性室上性心动过速发作呈突发突止，持续时间长短不一，可反复发作，症状严重程度取决于心率快慢、心动过速的持续时间、发作频率，以及有无同时存在的心肺等器官的疾病和其严重程度。该患者疾病程度符合轻中度。

预激综合征，是指在窦性心律时存在心室预激的患者中记录到阵发性室上性心动过速或症状符合阵发性室上性心动过速特征的综合征。

如心房颤动、心房扑动、房性心动过速、持续性交接区心动过速，需与阵发性室上性心动过速鉴别。

（三）问题评估（A）

心律失常；阵发性室上性心动过速。

中年女性，出现快速心律失常1小时。

平均每年2次。

射频消融是阵发性室上性心动过速根治措施，也是预防措施。

阵发性室上性心动过速健康教育。

目前没有。

中年女性，生活方式健康，无经济、工作、人际关系压力，文化水平高，能够正确理解、听从医生的指导。

患者心功能、血压正常的情况下，可尝试刺激迷走神经的方法，瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva maneuver）（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸膜腔内压增高30~40mmHg，维持10~30秒）、将面部浸没于冰水、刺激咽部诱导恶心。有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10秒，切忌双侧同时按摩）。

根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。腺苷是国际指南推荐的首选药物，静脉注射，起效迅速。洋地黄起效较慢，伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。

药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上性心动过速机制的诊断。此外，对于药物复律失败、有药物治疗禁忌的患者可用食管调搏终止心动过速发作。

当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心衰等血流动力学不稳定表现时，应立即同步电复律，药物复律失败者也可选同步电复律。

是根治阵发性室上性心动过速的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为房室结内折返性心动过速或房室折返性心动过速，首选射频消融治疗。可能出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。

由于导管消融术成功率高，仅极少数患者需长期服药预防复发。口服普罗帕酮或维拉帕米可预防阵发性室上性心动过速的复发，β受体阻滞剂、地尔硫、胺碘酮、地高辛等药物为可备选的二线用药。如存在预激，避免使用β受体阻滞剂、地尔硫、维拉帕米和地高辛。

（1）需确定是否需行射频消融。

（2）合并其他器质性心脏病或其他系统疾病。

（3）不能或拒绝射频消融，药物控制无效或有明显不良反应。

（4）症状与心电图不典型，需鉴别诊断。

（5）孕妇和儿童。

（四）问题处理计划（P）

建议患者到上级医院进一步行心电生理检查，确定室上性心动过速的性质、旁路的部位及各部分的电生理参数。

平卧位休息，吸氧，开放静脉通路，心电监护，严密监测生命体征。

刺激迷走神经，如按摩颈动脉窦，若不见效，应快速静脉注射腺苷，争取终止发作。若不能终止发作，需急诊转上级医院。

是根治本病的方法。

心房颤动案例

【案例概要】

患者，女，87岁，已婚，小学学历，退休。

（一）主观资料（S）

间断心悸3年。

患者3年前无明显诱因突然出现心悸，可平卧，无胸痛、胸闷和肩背部疼痛，无双下肢水肿，无喘憋，无大汗、饥饿感，无双手震颤。到外院诊断为“心房颤动”，给予药物（具体药名不详）治疗后转复窦性心律。此后1年间断发作，经过药物治疗可转复窦性心律。2年前因上述症状持续发作，于某三级医院心内科就诊，诊断“持续性房颤”，放弃恢复窦性心律的进一步治疗，加用“琥珀酸美托洛尔47.5mg，1次/d”控制心室率治疗，同时加用“华法林”，但因“华法林”治疗需要频繁监测凝血酶原时间患者拒绝服用。

既往高血压病史16年，血压最高170/100mmHg，目前规律服用“替米沙坦80mg，1次/d、苯磺酸氨氯地平5mg，1次/d”降压治疗，血压控制在120~140/60~70mmHg；2型糖尿病病史16年，目前规律服用“阿卡波糖100mg，3次/d”降糖治疗，1个月前糖化血红蛋白结果为7.5%；血脂异常病史2年，间断服用“辛伐他汀”治疗；否认冠心病、卒中病史；否认直系亲属中有冠心病、糖尿病、高血压、卒中病史。患者生活方式：喜食高盐、油腻食物；无烟酒嗜好，每日步行锻炼30~60分钟。退休，有稳定的收入，家庭和睦，性格开朗。

考虑心律失常，心房颤动。

心房颤动（atrial fibrillation，AF）（以下简称“房颤”），是临床上常见的心律失常。心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的症状，也有一些心室率不快的慢性房颤患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。患者2年前已在三级医院心内科诊断“持续性房颤”。

房颤患者并发急性卒中是绝对不能忽视的问题。

目前无意识障碍和神经系统定位体征，并发卒中可能性小。

首先要进行体格检查。心电图是必需的辅助检查，依据心电图即可作出诊断。房颤基层诊疗指南不专门推荐心电图以外的辅助检查。其他辅助检查根据临床情况和鉴别诊断需要而定。

（二）客观资料（O）

体温36.4℃，脉搏62次/min，呼吸18次/min，血压120/66mmHg，身高160cm，体重75kg，腰围100cm，BMI 29.3kg/m2。发育正常，营养中等，体型肥胖，自主体位，神清语利，查体合作，皮肤无黄染、苍白，巩膜无黄染，颜面无水肿，双侧鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感；叩诊心界大小正常，心室率78次/min，心律绝对不规则，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

血常规：无异常。尿常规：无异常。血电解质：钾、钠、氯、钙、磷无异常。血脂：TC 5.3mmol/L，LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.2mmol/L，HDL-C 1.1mmol/L；肾功能：BUN 5.1mmol/L，Cr 79μmol/L；肝功能：ALT 14U/L，AST 18U/L；血糖：FBG 7.6mmol/L，HbA1c 7.5%；肌酐清除率61.51ml/min。

心电图：如图1-2。

目前诊断：房颤。

心电图：P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整，符合房颤。

我国《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》推荐欧洲心律学会的症状分级，见表1-7。

本例患者有明显不适，但不影响日常活动，疾病程度符合中度。

需要与以下疾病鉴别：

如频发期前收缩、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。心电图可明确诊断。

阵发性房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认房颤波及RR间距的明显不规则性。急诊难以鉴别时，应按室性心动过速处理。如果心室率极快，尤其影响血流动力学时，应及早同步直流电击复律。

（三）问题评估（A）

心律失常；房颤；高血压2级（高危）；2型糖尿病；血脂异常。

老年女性、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常。

心室率控制基本满意。

持续性房颤患者应预防卒中，患者拒绝华法林，应该改用其他抗凝药物。

房颤及卒中预防健康教育。

目前没有。

老年女性，依从性欠佳，不能严格遵医嘱服药，子女有时也难以规劝患者遵医嘱用药。

治疗危险因素及合并疾病，预防血栓栓塞及心室率控制和节律控制。心室率控制指不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗使心室率控制在一定范围。节律控制为恢复或维持窦性心律。无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据卒中风险评估进行抗凝治疗。

① 瓣膜病房颤（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）。为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证，无须再进行栓塞风险评分。② 非瓣膜病房颤。需进行栓塞风险评分。抗凝治疗开始前还需进行出血风险评分。

① 维生素K拮抗剂（华法林）：华法林的抗凝效果肯定，但需常规监测抗凝，力求国际标准化比值（INR）达到2.0~3.0。建议初始剂量为1~3mg/d、1次/d。稳定前应数日至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。1次轻度升高或降低可不急于改变剂量。INR不达标，可升高或降低原剂量的10%~15%。老年患者可适当增加监测频率。华法林剂量调整方案见表1-8。

② 非维生素K拮抗口服抗凝药：如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。此类药物无须常规监测凝血功能，但禁用于瓣膜病房颤（中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后），这些患者的抗凝只能使用华法林。

抗凝治疗引起的出血，按严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血。轻微出血指的是抗凝治疗相关的鼻出血、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血，可给予适度处理，无须停药，也可延迟用药；中度出血指的是肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血具有生命危险，如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致血流动力学不稳定的出血。中度以上出血应停用抗凝药，病情允许的情况下，建立静脉通道并做初步处理（补液、保证血流动力学稳定等措施）后需转诊到上级医院处理。严重出血可使用抗凝药的拮抗剂，因华法林所致可用维生素K（发挥作用大约需24小时），因达比加群所致可用依达赛珠单抗。抗凝治疗期间应避免接受针灸、艾灸、拔火罐、深度按摩及侵入性的治疗。

① 老年患者：老年患者卒中与出血风险均增高，抗凝治疗在老年人中获益更大。鉴于出血风险较大，因此应积极控制可纠正的出血危险因素（如高血压、肝肾功能异常、合并使用阿司匹林或非甾体抗炎药等）。在抗凝策略方面，非维生素K拮抗剂优先于华法林。老年人易有肾功能下降，需定期监测肌酐清除率。如果使用华法林，应加强INR的监测（至少每月1次，有变化随时检测）。

② 房颤合并冠心病：房颤患者中有30%~40%的患者合并冠心病，其中包括急性冠脉综合征（ACS）和需要进行介入治疗的患者。在这些患者中应权衡房颤的卒中风险和冠心病缺血事件的风险，确定抗栓治疗的策略。ACS及植入支架的患者，可能需要抗凝加双联抗血小板治疗，但其时间不宜过长。稳定的冠心病房颤患者，只需用抗凝药物治疗，不需加用抗血小板药物。

③ 房颤并发卒中：除短暂脑缺血发作（TIA）外，发生卒中的患者均需暂停抗凝药。缺血性卒中的房颤患者，若正在规律使用抗凝药物，不应进行溶栓治疗。

选择原则：对所有的房颤，均可首先考虑心室率控制。并非所有的阵发或持续性房颤都要考虑节律控制。不能因为不想抗凝而选择节律控制。只要有抗凝的指征，即使转复并维持了窦性心律，也需要接受抗凝治疗。

① 急性期控制心室率：伴有快速心室率的房颤急性发作，可产生明显症状，如血流动力学稳定，应首先用药物控制心室率。急性房颤发作时，可将休息时心室率控制在<110次/min，若症状仍明显，可继续控制至80~100次/min。一般需使用经静脉的药物。心室率控制后，及时使用口服药物控制心室率。

② 无心衰/低血压/预激的房颤；β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫）均能较好减慢心室率，常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

③ 急性心衰伴快速房颤：可选择胺碘酮或洋地黄类药物。

④ 不伴预激的危重房颤：可选择静脉注射胺碘酮控制心室率，成人可用胺碘酮在减慢心室率的同时有转复窦性心律的作用。

⑤ 控制心室率的长期治疗：急性房颤发作控制后，应根据症状情况采取控制心室率的措施，可考虑宽松的心室率控制，如≤110次/min。β受体阻滞剂可用于控制心室率的长期治疗。也可使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如地尔硫（禁用于左心室收缩功能不全者）。合并心衰可选用地高辛。长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。

① 复律治疗：房颤转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融。对于血流动力学稳定患者，优先选用药物复律。所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予“前三后四”的充分抗凝治疗，即房颤复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。但若病情需要，可在经食管超声确定无血栓的情况下紧急复律。

② 维持窦性心律治疗：房颤复发的危险因素包括体重、睡眠呼吸暂停低通气综合征、心衰、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等。控制并干预这些危险因素，有助于维持窦性心律，预防房颤复发。部分房颤患者需长期服用抗心律失常药物预防复发，最有效的是胺碘酮。

（1）出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者。

（2）出现血流动力学不稳定者。

（3）预激合并房颤伴有快速心室率者。

（4）合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。

（5）合并急性心衰者。

（6）有晕厥，长RR间期（>5秒），可能需接受起搏治疗者。

（7）出现中度以上出血事件者。

需要上级医院进一步检查、诊断及治疗的患者均可择期普通转诊。

（四）问题处理计划（P）

监测心率、心律，定期复查心电图，监测血糖、血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、超声心动图、颈动脉超声等指标。

① 合理饮食：建议每日减少食盐的摄入量至6g，减少碳水化合物、脂肪摄入。② 规律运动：健身操等其他可耐受的有氧运动。③ 减重：结合适当的饮食及运动治疗，减轻体重，目标为每月减重1~2kg，使BMI能够达到18~24kg/m2。

达比加群酯胶囊110mg，2次/d；琥珀酸美托洛尔47.5mg，1次/d；氨氯地平贝那普利5mg/10mg，1次/d；二甲双胍500mg，3次/d，阿卡波糖100mg，3次/d；阿托伐他汀20mg，1次/晚。

注意：老年非瓣性房颤患者，非维生素K拮抗剂（如达比加群酯）优于华法林，尤其患者不愿频繁监测INR，首选达比加群酯抗凝治疗。对所有的房颤患者均可首先考虑心室率控制，β受体阻滞剂的口服制剂（如美托洛尔）是控制心室率的长期治疗首选药物。高血压2级（高危）首选联合用药，优先推荐固定复方制剂，高血压合并糖尿病，推荐ACEI或ARB，因此，氨氯地平贝那普利复方制剂尤其适合本患者。二甲双胍是2型糖尿病的首选药物，加用阿卡波糖减少葡萄糖吸收，适合喜食碳水化合物的患者。阿托伐他汀是强效他汀类药物，适合糖尿病伴血脂异常患者。

患者可考虑行导管消融，但需慎重权衡导管消融治疗的风险。