第一节　慢性阻塞性肺疾病案例

【案例概要】

患者，男性，76岁，已婚，初中学历，退休工人。

（一）主观资料（S）

反复咳嗽、咳痰30年，活动后喘憋3年，加重1周。

患者30年前无明显诱因出现慢性咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色泡沫样痰或黄色黏痰，常于秋末冬初或春季加重，偶有发热，口服抗生素能缓解。近3年自觉咳嗽、咳痰症状较前加重，发作频繁，每年发作2~3次，且间断出现活动后气促、喘憋，以活动量较大时为著，无胸痛、咯血等，经某三级医院呼吸科门诊就诊，完善检查后明确诊断“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病”，当时经治疗后好转后未进一步规范化治疗。1周前患者受凉后咳嗽加重，喘憋，咳黄痰，咳痰费力，活动后喘憋加重，无发热、咯血、胸痛、盗汗，无气短、呼吸困难、水肿、乏力，饮食睡眠及大小便正常，双下肢无水肿。既往高血压病史6年，服用苯磺酸氨氯地平（络活喜）5mg，1次/d，血压维持于120/80mmHg，否认其他慢性病病史。否认结核、肝炎等传染病病史。否认手术史、输血史。母亲42岁因肺源性心脏病去世；家中一姐一妹均患有慢性阻塞性肺疾病。生活习惯：吸烟40余年，平均每日20支，戒烟1年。否认饮酒史。平日在家能从事一般家务活动，缺乏规律有氧运动。目前患者情绪稳定，生活规律。家庭关系和睦。否认粉尘接触史。

考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性支气管炎。

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的、可预防和可治疗的慢性疾病，以进行性发展不完全可逆的气流受限为特征，这是由气道和/或肺泡异常所致。最常见的呼吸系统症状包括呼吸困难、咳嗽和/或咳痰，急性加重时可出现喘息、咳嗽加重、脓痰、痰量增多和发热等症状。慢性阻塞性肺疾病的主要危险因素包括吸烟、环境污染、职业粉尘接触史、感染和遗传因素等。

慢性支气管炎（chronic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持续3个月，连续2年以上。早期症状轻微，多于冬季发作，春夏缓解，晚期因炎症加重，症状可常年存在。病情呈缓慢进行性进展，常并发阻塞性肺气肿。慢性支气管炎的危险因素为年龄、吸烟、有害气体和有害颗粒、感染因素、免疫、气候、被动吸烟和慢性支气管炎病史、家族史。

本例患者具有年龄、吸烟、遗传因素等危险因素，且具有长期慢性咳嗽、咳痰、喘息、运动后加重、进行性加重等特点，此次因着凉后出现症状加重，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重可能性大。

此例患者有长期慢性阻塞性肺气肿病史；临床表现有活动后气促，喘憋；危险因素有吸烟、高血压病史、肺源性心脏病家族史，故该患者还需要警惕肺源性心脏病等疾病的可能性。

首先要进行体格检查，重点关注心肺功能检查。另外，要进行以下辅助检查：

1.完善动脉血常规、血气分析、心电图、胸部CT、肺功能等检查，必要时和条件允许下可完善超声心动图、痰培养等检查。

2.结合COPD气流受限严重程度分级（基于舒张后的FEV1）GOLD分级（表3-1）、mMRC呼吸困难量表（表3-2）及慢性阻塞性肺疾病评估测试CAT问卷（表3-3）等对患者进行COPD综合评估（表3-4）。

COPD气流受限严重程度分级标准（基于使用支气管扩张剂后的FEV1）：FEV1/FVC<0.7。

（二）客观资料（O）

体温36.5℃，呼吸24次/min，脉搏90次/min，血压140/80mmHg，身高175cm，体重65kg，BMI 21.2kg/m2。发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。口唇轻度发绀，严重时呈前倾坐位，球结膜轻度水肿，颈静脉无充盈或怒张。桶状胸，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，双侧语颤减弱，肺部叩诊呈过清音，两肺呼吸音减低，呼气相延长，可闻及干啰音，偶可闻及喘鸣音。心脏浊音界缩小，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝浊音界下移，无肝颈静脉回流征阳性。无杵状指/趾、双下肢无水肿，双侧病理征阴性。

血常规：RBC 4.01×1012/L，Hb 150g/L，WBC 13.03×109/L，NE% 89.2%，LY% 18%，EOS 6.00×109/L；尿常规（-）。

心电图：窦性心律，肺型P波，右心室肥大；肺功能检查（吸入沙丁胺醇后）：FEV1/FVC为63%；FEV1占预计值53%；末梢血氧饱和度（SO2）88%。胸部CT：双肺透亮度增加，肺下叶纹理增粗、紊乱，符合“肺气肿”表现。

目前诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性支气管炎。

年龄>40岁的患者如存在以下任一情况（呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰、复发性下呼吸道感染、危险因素暴露史、COPD家族史和/或儿童期因素），应考虑COPD诊断，并行肺功能检查，这些指征本身不能确诊COPD，但同时出现多个主要指征可增加COPD诊断的可能性，肺功能检查是确诊COPD的必备条件。患者3年前已经在外院明确诊断为慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎，此次因1周前受凉后咳嗽加重，喘憋，咳黄痰，咳痰费力，活动后喘憋加重，结合血常规、胸部CT和肺功能等，考虑符合慢性阻塞性肺疾病急性发作、慢性支气管炎诊断。

患者目前处于急性发作期，当急性发作缓解后，对患者进行COPD评估，肺功能GOLD分级2级，mMRC量表评估得分3分，CAT量表评估得分31分，过去1年中急性加重2次，经综合评估为D级。

慢性支气管炎诊断主要依靠病史和症状，慢性或反复的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，或结合X线、肺功能等检查确诊，具有慢性咳嗽、咳痰或伴喘息的临床特点。COPD具有中年起病，症状缓慢进展，长期吸烟史或其他烟雾接触史等特点。需要与以下疾病进行鉴别：

主要表现为发作性喘息、呼吸困难、咳嗽、胸闷等，症状可自行缓解。不典型患者可表现为慢性咳嗽。发作时以双肺可闻及散在或弥漫性呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。缓解期查体可无异常发现。患者可合并过敏性鼻炎、湿疹，哮喘家族史等特点。

主要表现为气短、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、水肿、乏力、胸痛等。查体可有心脏杂音、啰音、颈静脉怒张、下垂部位水肿、腹水、直立性低血压等异常。可完善心电图、超声心动图等以鉴别。

患者多于幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。90%患者常有咯血，程度不等。肺部听诊有固定性、持久不变的湿啰音，部分患者（1/3）可有杵状指/趾，全身营养不良。胸部X线片/CT显示支气管扩张、管壁增厚等特点。

（三）问题评估（A）

慢性阻塞性肺疾病急性发作、慢性支气管炎。

（1）危险因素：老年男性，长期吸烟史，COPD家族史，缺乏规律运动。

（2）患者30年前出现慢性咳嗽、咳痰，后常于秋末冬初或春季加重，3年前症状加重，并伴活动后气促、喘憋，近1周患者受凉后症状加重。

骨质疏松性骨折。

患者经济收入稳定，生活规律，情绪稳定，能够理解全科医生的治疗方案和指导建议，但患者因长期慢性病史，角色行为减退，依从性差；患者家庭和睦，家庭支持度较高。

药物治疗：急性加重药物治疗包括三大类，即支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素。

呼吸支持：包括氧疗和机械通气等。

其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等。

非药物治疗如果初始治疗有效，维持原有治疗并建议每年接种1次流感疫苗和当地推荐的其他疫苗，自我管理教育，评估行为危险因素（如戒烟）和环境暴露因素，确保患者继续保持适当的运动，充足的睡眠和健康的饮食。如果初始治疗不佳，仍出现呼吸困难，应给予自我管理教育，包括肺康复治疗和/维持训练，屏气，节省体力技术和应激管理策略；出现急性加重，应给予个体化自我管理教育：需要避免的诱发因素，如何管理加重的症状，发生急性加重时应该联系谁等。所有晚期COPD患者应考虑给予临终关怀和舒缓医疗，以优化症状控制，让患者及其家人能够为未来做充分打算。

（1）有相关症状和体征但不能明确诊断者及时转诊。

（2）需要上级医院制定治疗方案者或需年度病情评估治疗方案调整者及时转诊。

（3）急性加重者应及时转诊。

（4）因设备原因无法进行检查者及时转诊。

该患者急性加重期应转往上级医院，经治疗稳定后1个月于社区医院进行定期随访。

（四）问题处理计划（P）

1.COPD急性加重治疗计划　必要时转诊至上级医院完善相关检查及后续治疗方案，具体治疗方案如下：

（1）氧疗：调整供氧流量，改善低氧血症。

（2）支气管扩张剂：首选短效吸入β2受体激动剂，联合或不联合短效抗胆碱能受体拮抗 剂。

（3）糖皮质激素：泼尼松40mg/d，疗程5日。

（4）抗生素：患者呼吸困难加重、咳嗽伴痰量增加、有脓痰时，可应用抗生素。

（5）辅助治疗：维持水、电解质平衡，使用抗凝剂，治疗合并症，注意营养支持等。

2.COPD缓解期治疗计划

（1）非药物干预

① 戒烟：患者已戒烟，督促患者保持戒烟状态。

② 家庭氧疗：建议家庭鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间每日>15小时，使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和/或使SaO2升至88%~92%。

③ 肺康复治疗：教患者正确咳嗽、排痰方法，适当有氧运动，进行呼吸肌的锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。增强抵抗力，预防感冒。痰量过多或有脓痰时，可予祛痰药物、雾化、体位引流、翻身拍背等物理疗法促进痰液排出。

④ 注意营养：保证热量、蛋白质的供给，计算基础能耗（男性）=66+13.7×体重（kg） +5.0×身高（cm）-6.8×年龄（岁），COPD患者实际的基础能耗比上式计算的能耗平均增加20%。发放盐勺、油壶，控制每日食盐的摄入量小于6g，建议多进食蔬菜、水果、粗粮。

⑤ 心理指导：与患者交流，向患者介绍相关COPD医学知识、注意事项，解除患者内心恐惧、疑虑，保持良好心态和对治疗的信心，坚持肺功能的锻炼。培养良好医患关系，让患者更好地配合治疗。

⑥ 建议常规接种流感疫苗或肺炎链球菌多糖疫苗，积极预防呼吸道感染。

⑦ 注意个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入。

⑧ 纳入社区慢性病规范化管理。

（2）药物治疗：根据2021版COPD指南及患者情况稳定期给予布地奈德福莫特罗粉（160μg/4.5μg/吸）吸入剂，每次2吸，每日2次，吸后漱口；噻托溴铵粉吸入剂每日1吸；盐酸氨溴索片60mg，每日3次。

3.全科医生建议1个月继续在社区卫生服务机构随诊，了解症状改善情况、服药依从性、不良反应等，告知患者要坚持长期治疗。