第四节　抗菌药物处方审核常见问题及处理

处方审核的目的是保障患者用药安全，促进合理用药。根据《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发【2018】14号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）等要求，药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据国家药品管理相关法律法规以及技术规范、指南，临床路径，药品说明书，国家处方集等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并决定是否同意调配发药。

目前大多数的医疗机构采用电子处方，其合法性和规范性的形式审核可以通过HIS系统直接管理。例如，对开具抗菌药物处方限定了处方的用药天数；根据抗菌药物的分级目录以及医师的职称，在程序上限定了处方医师的权限，加强了越级使用的管理等。抗菌药物处方适宜性审核常见问题以及处理如下。

一、适应证不适宜

适应证不适宜是指处方用药与诊断不相符的情况，具体来说，就是处方中抗菌药物、抗病毒药物、抗真菌药物等要有感染诊断或者感染预防的依据。常见的处方审核问题包括：①处方中有抗菌药物，而没有细菌、真菌感染诊断；②处方中有抗菌药物，患者没有预防用药指征；③手术野和手术入路没有细菌定植以及没有感染高危因素的清洁手术或者侵入性操作，使用抗菌药物预防感染。比如急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，少数患者可能继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，或者实验室检查支持合并细菌感染，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增多等时才应用。

二、未注明皮试、免试

根据说明书、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》和《中华人民共和国药典临床用药须知（2020年版）》的要求，在使用青霉素类抗菌药物之前，需做青霉素皮试。因此，处方或者医嘱中应当有相应的标注：“青霉素皮试”或者“免试”。而其他的抗菌药物如果说明书上明确有要求在用药前行皮试的，也应当按照说明书的要求进行皮试，并在处方上标注“皮试”。若患者皮试阴性，或者停药没有超过3日，应在处方上标注“免试”。

三、抗菌药物选择不适宜与遴选药品不适宜

年轻患者诊断为化脓性扁桃体炎，使用头孢他啶抗感染。化脓性扁桃体炎常见的致病菌以G⁺球菌为主，而头孢他啶对G^-杆菌，特别是铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性，对革兰氏阳性球菌包括链球菌属的抗菌活性很弱，此时抗菌药物选择不适宜。

遴选药品不适宜是指处方上的药物对于该患者是用药禁忌证或者存在其他的问题。例如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全等特殊人群，其用药是否有禁忌证；患者是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证等；导致的遴选药品不适宜。如对儿童使用喹诺酮类药物；对孕妇使用利巴韦林；对重症肌无力患者使用氨基糖苷类药物；对重度葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者使用复方新诺明等。

四、用法、用量不适宜

指给药剂量和给药间隔，一般是以说明书的适应证为依据，参考指南、指导原则的推荐。重症感染或者药物分布低的感染部位，给予高剂量；轻症或者药物浓度高的感染部位，给予低剂量。给药剂量可按照体重或者体表面积计算，儿童还可以根据年龄粗略折算。给药间隔除了说明书推荐之外，还可以按照药动学与药效学的原理，β-内酰胺类抗菌药物、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药应一日多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药1次（重症、老年人、儿童感染者例外）；万古霉素、多黏菌素等是抗菌后效应长的浓度依赖性抗菌药物，可以一日给药2次。

五、剂型与给药途径不适宜

抗菌药物应用遵循轻中度感染应尽量选用口服治疗。静脉或肌内注射给药限于：①不能耐受口服给药，或肠道吸收功能障碍的患者；②选用药物口服不吸收；③感染严重、病情进展迅速，需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀灭病原体作用者。其中，肌内注射给药时剂量受限、吸收影响因素多，只适用于不能口服给药的轻、中度感染者。病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。

抗菌药物的局部应用在感染部位难以达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致细菌耐药，因此，其应用应严格限于：①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时辅以局部给药，如中枢神经系统感染全身给药加鞘内给药。②眼、耳、口腔、阴道等黏膜表面的局限性感染。局部用药途径包括雾化吸入、滴鼻、滴眼、球结膜下注射、玻璃体内注射、鞘内注射、皮肤和黏膜应用等。

六、溶媒选择不适宜

注射给药的抗菌药物，其溶媒选择不适宜包括：溶媒品种不适宜或者是溶媒的用量不适宜。例如，葡萄糖注射液的pH低，青霉素钠在葡萄糖注射液中不稳定，应选用氯化钠注射液；头孢曲松钠与钙离子产生不溶性头孢曲松钙而出现浑浊，头孢曲松钠不适宜选择林格氏液为溶媒。对于一些特殊情况下用药，对溶媒量有限定，例如，术前30分钟给予头孢唑林预防感染，宜选择100ml溶媒，以便于在手术开始药物可以全部进入循环，发挥预防感染作用。

七、存在配伍禁忌

是指注射剂在体外与其他药物配伍时出现的理化配伍问题，不是体内的药物相互作用。一般是指2种或者2种以上的药物同瓶输注时存在配伍禁忌，而不是药物的使用禁忌证。例如，肺部感染患者，使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，氨溴索化痰，头孢哌酮舒巴坦钠与氨溴索混合出现浑浊，二者有配伍禁忌。

八、联合用药不适宜

联合用药不适宜包括两种情况。

（1）按照抗菌药物联合用药原则判定为无指征联合或者联合品种超过2种或者联合产生拮抗、毒性增大等。一般而言，单用一种抗菌药物治疗有效就不必联合多种药物，联合用药治疗要根据抗菌药物的抗菌谱和作用机制特点，不能为了“保险”而大包围。

（2）重复用药以及“有临床意义的相互作用”。包括联合后导致的药物毒性反应、药动学和药效学的相互影响。发生药效学的药理拮抗作用或者是影响抗菌药物的吸收、分布、代谢、排泄等药动学过程。例如：美罗培南和丙戊酸钠联用，会导致丙戊酸钠血药浓度下降60%以上而导致癫痫发作；莫西沙星和红霉素联用，导致Q-T间期延长的不良反应增加。

（薛莲芳　吴红卫）