第一节　手术预防用药

手术切口感染是指外科手术的切口发生的感染；手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指手术切口以及手术所涉及的组织器官及腔隙发生的感染；围手术期感染是指外科手术住院期间发生的感染，涵盖手术部位感染以及住院期间其他器官继发的感染。

手术预防用药的目的是预防手术部位感染，指手术切口与手术涉及的组织、器官腔隙的感染，不包括与手术无直接关系以及术后可能发生的其他部位感染。因此手术预防用药，应根据手术切口类别、创伤程度、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度，手术可能污染细菌种类、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等，综合各种因素考虑决定是否预防用药和如何预防用药。

一、手术预防用药的指征

手术预防用药指征可以参照手术切口的分类来判断，我国2015年发布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（以下简称《指导原则》），手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类，各类切口手术的预防用药指征建议如下。

Ⅰ类切口手术（清洁手术），手术部位或者手术路径不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位为人体无菌部位，若无炎症、无污染、局部无损伤，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况感染风险增加，可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加。②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等。③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。④有感染高危因素的患者，如年龄因素，参照国家抗菌药物临床应用监测网的建议，超过70岁或者小于2岁；糖尿病并血糖控制不理想的情况；免疫功能低下，尤其是接受器官移植者。还有营养不良、肥胖等都是临床常见的易感因素。

Ⅱ类切口和Ⅲ类切口，由于手术部位存在大量人体寄生定殖菌群，或者已造成严重污染，手术暴露时污染的细菌可能导致手术部位感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。而Ⅳ类切口手术在手术前已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续治疗，不属预防应用范畴。

我国在病案首页自2011年开始，手术切口分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。0类切口是指体表无切口，手术经人体自然腔道进行或者经皮单孔腔镜手术。前者手术野有细菌定植有预防用药指征，后者视手术部位是否有细菌定植或感染而定是否有预防用药指征。其Ⅱ类切口相当于《指导原则》的Ⅱ、Ⅲ类，都有预防用药指征；而其Ⅲ类切口手术，相当于《指导原则》的Ⅳ类切口，术前已经是感染，不属预防应用的范畴。

二、手术预防用药的选择

临床应用的抗菌药物种类繁多，抗菌谱和作用机制各异，科学地管理和优化预防用药的选择将可以延缓临床耐药菌的产生，产生良好的预防手术部位感染的效果。预防用药的选择一般根据手术切口可能污染的细菌种类，细菌对抗菌药物敏感性，药物的作用机制以及药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。首选对污染菌针对性强、有充分的循证医学证据，安全、使用方便及价格适宜的品种。头孢菌素具有抗菌谱广、抗菌效力强，安全性与经济性有优势，是手术预防用药的首选。

心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等皮肤切口的手术，可选择针对金黄色葡萄球菌的一代头孢。结肠、直肠和盆腔手术，应选用对革兰氏阳性菌、阴性菌和厌氧菌都有效的头霉素类，或者选择二代头孢联合对厌氧菌有效的咪唑类抗菌药物。一代头孢首选有循证证据的头孢唑林，二代头孢首选头孢呋辛。不宜随意选用广谱抗菌药物作为手术预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科手术预防用药，除非是在有病原学证据支持的泌尿外科手术的预防。

当手术患者对头孢菌素过敏，针对革兰氏阳性菌可用克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素，一般而言，万古霉素和去甲万古霉素更多的是推荐在MRSA高分离的机构使用；针对革兰氏阴性杆菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。对于可能有厌氧菌和需氧菌混合感染的手术切口，如涉及消化道、生殖道的Ⅱ类、Ⅲ类切口手术，建议克林霉素联合氨基糖苷类，或者氨基糖苷类联合甲硝唑。参照国家卫生行政管理部门发布的《指导原则》以及《国家抗微生物治疗指南》（简称《指南》）整理了手术预防用药的品种选择建议见表2-1。

三、手术预防用药的给药时机与术中追加

手术操作会为细菌污染创造机会，因此首次预防用药的给药时机对预防感染而言极为重要。在发生细菌污染而未发生感染时给予足量的抗菌药物，防止手术部位污染的细菌定植和感染，将是预防感染的最佳给药时机，过早或者过晚给药都可能影响预防感染的效果。目前推荐的给药方法是：在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时用少量溶媒快速静脉给药，在开始手术已输注完毕，保证手术部位暴露时，局部组织中抗菌药物浓度已达到足以杀灭手术过程中污染细菌的浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。

手术预防用抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜ 2小时）的手术，术前给药1次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1 500ml，术中应追加1次，手术时间特别长时可以考虑用第3次，或者直接选择半衰期长的药物在术前30分钟用药，不再术中追加。表2-2摘录了常用药物的血清半衰期及用量供参考。

四、手术预防用药的给药途径

手术预防给药途径主要为静脉给药，药物进入循环并可以快速到达手术部位的组织器官，产生良好的预防细菌感染的目的。但是在个别情况下推荐局部给药或者口服给药，眼科手术建议在术前24小时之内开始滴眼药水，术后继续给予眼药水，晚上给予眼药膏等。下消化道手术、盆腔手术，在手术前一日分次给予口服不吸收或者少吸收的药物：新霉素1g或红霉素1g +甲硝唑1g，配合口服导泻药清洁肠道。

五、手术预防用药时间

手术预防用药的目的是预防手术部位污染的细菌感染，目前的建议是清洁手术的预防用药时间不超过术后24小时。有预防用药指征并手术时间不足2小时的清洁手术，术前用药1次即可。有明显的感染高危因素的手术如心脏手术、颅脑手术、骨科有人工植入物的内固定手术等，可视情况延长至手术后48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间一般亦为手术后24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间过长，继发耐药菌感染机会增加。