第四节 作业治疗临床推理

一、临床推理的概念

临床推理（clinical reasoning）是指作业治疗师系统地收集和分析资料的一个思维过程，是制订以服务对象为中心的评估和治疗计划所必须的，是体现专业知识和技能并付诸实践的过程。简单来说就是指导作业治疗师临床思维的思维方法（thinking about thinking）。临床推理必须始终贯穿于整个作业治疗的过程中。在作业治疗过程的每一个环节，无论是初次评估确定服务对象的残存功能与功能障碍水平，还是根据服务对象功能改变对治疗方案的调整，以及推理和判断服务对象康复后的生活去向等，治疗师均需要用到临床推理的技能。

二、临床推理方法

作业治疗的临床推理通常包括五个方面，即科学性推理、叙事性推理、实用性推理、伦理性推理和互动性推理。

1.科学性推理（scientific reasoning）

科学性推理是一个有逻辑性的过程，其包括诊断性推理（diagnosis reasoning）、程序性推理（procedural reasoning）和假设演绎性推理（hypothetical-deductive reasoning），前两者在治疗过程中经常被使用。

2.叙事性推理（narrative reasoning）

叙事性推理是通过鼓励服务对象叙述自己的故事，包括过去、现在与将来，着重了解服务对象的个人角色、作业活动史与环境对其的意义和影响，重点反映服务对象所注重的角色、作业活动和需要解决的问题。服务对象叙述内容可以包含职业、家庭关系、社会背景、作业活动、病情、存在问题、对预后的期望、将来的打算等。作业治疗师要认真聆听服务对象的叙述，然后对其人生经历和所叙述的问题进行梳理和总结，进一步确定其迫切需要解决的问题是什么。

3.实用性推理（pragmatic reasoning）

实用性推理是面对现实存在的情况，基于现有的设施和治疗师的技术水平和经验方面、实际所处环境、选择治疗活动等实际因素，考虑对康复治疗产生的影响。作业治疗师也需要面对现实来思考务实性的问题。

4.伦理性推理（ethical reasoning）

伦理性推理即在各方面利益的冲突、竞争之下，作业治疗师须通过伦理道德层面去思考和推理，正确地抉择在执业过程中伦理道德上的行为。在此层面上，治疗师应注意遵守专业守则与伦理道德规范，包括尊重所有服务对象的权利与尊严；不因种族、宗教信仰、社会地位、经济情况、文化习俗、政治立场等因素的影响而提供不平等的服务；尊重其他专业成员的诊疗内容与技术；坚守良好的职业道德操守，不被任何利益所驱使。

5.互动性推理（interactive reasoning）

互动性推理是基于作业治疗师与患者双方的交流与沟通，在互动过程中进一步了解患者对疾病的认识和体验，包括患者对自身疾病的认识与了解、患者的个性以及与人交往的方式、作业治疗师与患者接触和互动时所采取的策略等。治疗师在互动式沟通的过程中需要取得患者的信任，不断给予其言语或非言语的鼓励，与患者共同完成治疗过程，鼓励患者积极参与。

三、临床推理过程

在作业治疗学专业中运用作业治疗的临床推理方法去解决问题，被认为是一种形成作业治疗师思维架构的重要工具。临床推理的运用是治疗师们明确问题的前提，更是解决问题的关键。临床推理的过程是一个可以帮助作业治疗师解决问题的过程，作业治疗师们在日常工作当中经常采用上述五种临床推理方法，可以按顺序采用不同的推理方法，亦可以将几种方法同时或重叠进行。临床推理过程包括互动性过程、条件性过程、以服务对象为中心的推理过程及认知与学习的推理过程。

1.互动性过程

是基于双方交流、沟通和互动的情形，以作业治疗师作为该过程的主动控制方，通过鼓励患者的互动，进一步了解对方。此过程描述了作业治疗师是如何接近患者，取得对方的信任，建立互信、互敬的治疗关系；如何提高患者的互动性，逐步了解对方对其自身疾病的认识和了解，对作业治疗师所拟定的评定与治疗方案的接受程度，对治疗目标与预后的认知等，以及了解患者的人际关系模式、家庭支持和社区资源。

2.条件性过程

是基于以服务对象为中心的治疗方针，能制定具有意义的治疗目标给特定患者，并对于变化的条件和情况而调整治疗目标和治疗方案。每个患者都有其独有的个人背景和生活环境，作业治疗师应充分发挥特定患者的现有能力和环境的有利条件，最大限度地提高和改善患者于真实环境的适应能力和生活质量。此外，在治疗介入过程中，作业治疗师还应根据患者自身条件的改变，或周围生活和治疗环境条件的变化，不断地调整治疗方案和目标，以适应这些基础条件的转变。

3.以服务对象为中心的推理过程

临床推理的运用是体现一名作业治疗师的专业知识和技巧并付诸实践的能力，其贯穿于整个治疗程序当中。运用临床推理的过程中，治疗师需要坚持“以人为本、以服务对象为中心”的原则，将其当成一个处在真实环境和文化氛围里的整体来看待，而不是一个有身心残疾的个体。除了关注躯体结构与功能方面以外，应更加关注活动和参与能力，同时考虑环境和个人因素的影响，此种推理方法即为以服务对象为中心的推理过程。

4.认知与学习的推理过程

临床推理过程亦是作业治疗师在临床实践中的一个认知与学习的过程。每位作业治疗师对于临床推理理论的认识和接受程度均不相同，不同的个人价值观、信念和临床假设及推理能力，均是治疗师们面对相同的服务对象而做出不同临床决策的重要因素。作业治疗师需要具备观察和学习能力，能够在不断转变的治疗条件或情况下，对治疗方案做出调整。每一位服务对象都有其独有的特点，且随着病情或功能的改变而发生变化。作业治疗师应注重持续调整治疗计划，鼓励服务对象充分发挥其现有的个人能力与条件，持续提升其功能与活动、参与能力。在此过程中，治疗师应清楚服务对象持续性的作业治疗目标和计划。即使服务对象出院后，作业治疗师也应关注进一步的治疗和其他服务。

（胡　军）