第四节　高血压

肾性高血压是指由肾脏疾病所致的高血压，包括肾实质性高血压和肾血管性高血压。肾实质性高血压主要指肾实质病变所致的高血压；肾血管性高血压指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉入口、主干或其主要分支狭窄或完全闭塞从而引起的肾实质缺血所产生的继发性高血压。在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，而高血压又可加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环；高血压是慢性肾脏病的常见病因和并发症，是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者发生心肾不良终点事件的重要危险因素之一。良好的血压管理对改善CKD患者远期预后具有重要的临床意义。

一、发生机制

（一）盐潴留与细胞外容量增加

正常人盐摄入量与血压呈S形的非线性正相关，反映人群中不同个体对盐敏感的差异。当盐摄入量在50～150mmol/d时，“盐敏感”个体无法将过多盐排出体外，产生水钠潴留，此范围内高血压发生率几乎随盐摄入量增加呈线性升高。故盐摄入及容量与高血压的关系在慢性肾功能不全患者中相对密切。

肾实质病变时，由于肾小球滤过率下降，致钠水滤过减少；肾小管功能损伤，钠水运转失常；由于肾缺血、肾实质损伤等因素导致肾素增多、舒血管物质减少、交感神经兴奋，肾小管重吸收钠水增加，引起体内水钠潴留，从而使血容量及细胞外液增加，心搏出量增多，产生高血压。

（二）肾素血管紧张素系统活性增加

血液循环系统中的肾素主要是由肾球旁细胞合成和分泌的一种酸性蛋白酶。血浆或组织中的血管紧张素原，在肾素的作用下水解，产生血管紧张素Ⅰ。血管紧张素Ⅰ在肺循环血管内皮表面的血管紧张素转化酶的作用下，生成为血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ通过：①刺激肾上腺皮质球状带，促使醛固酮分泌，促进肾小管对Na+的重吸收，潴留水钠；②刺激交感神经末梢，增加交感神经递质和提高特异性受体的活性等；③反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素，使得患者血压升高。

肾血流灌注不足导致肾组织缺氧和促使球旁细胞增加肾素分泌，通过肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）作用引起高血压。

（三）激肽-缓激肽系统活性下降

激肽-缓激肽系统是血压调节的重要组成部分。其中缓激肽（bradykillin，BK）在调节过程中发挥了重要作用。BK作用于集合管，抑制钠的重吸收、减少肾小管对水的通透性，并可调节前列腺素，一氧化氮和血小板活化因子等，发挥扩张血管、调节血流和抑制平滑肌增殖等多种效应，有效控制高盐饮食和血管紧张素Ⅱ引起的高血压。而当肾缺血时，激肽释放酶生成减少，缓激肽相应减少，从而引起血压升高。

（四）交感神经系统活性增加

交感神经系统的激活亦是肾性高血压的发病机制之一。交感兴奋直接增加心排血量和外周血管阻力，并通过肾上腺素受体介导刺激RAS，间接增加外周血管阻力。此外，交感神经兴奋可直接促进近端小管对钠重吸收，降低GFR和肾血流量，从而促进肾素分泌。慢性肾脏病患者血管紧张素-醛固酮系统激活、瘦素水平过高及不对称二甲基精氨酸（ADMA）堆积等综合作用，引起交感神经系统活性增加，使儿茶酚胺分泌增多，儿茶酚胺调节血管收缩、血管阻力、心率。肾素释放及肾小管重吸收钠维持水盐平衡，血浆儿茶酚胺水平升高，正性作用增强，从而血压升高。

（五）一氧化氮减少

CKD患者通常会发生NO缺乏。NO产生于血管内皮细胞，起扩张血管、降低血压的作用，并可被ADMA所抑制。通常CKD患者血清ADMA浓度增高，普遍高于正常人6～10倍，有学者发现血清ADMA浓度下降时，患者血压也相应下降，ADMA不能被透析完全清除，故CKD患者NO缺乏，血压升高。

（六）肾血管疾病

CKD患者中出现肾血管闭塞性疾病所造成肾动脉狭窄是导致肾性高血压发生的另一个重要因素。Goldblatt实验经典模型：两肾一夹高血压模型中，人为使一侧肾动脉狭窄，而对侧肾脏正常，结果仅引起血压中度升高。可以发现，一侧肾动脉狭窄并不引起容量扩张，但血浆肾素水平升高，仍然可以使血管收缩引起高血压。

二、临床分类

（一）肾实质性高血压

最常见的继发性高血压，发病率仅次于原发性高血压，见于肾小球肾炎、肾发育不良、肾肿瘤、肾外伤、肾积水、多囊肾、肾硬化等。在肾性高血压中，以肾小球疾病最为多见。

（二）肾血管性高血压

肾血管性高血压占儿童高血压的5%～10%。此类高血压往往药物难以控制，从而导致严重并发症，包括高血压脑病和脑卒中、左心室肥厚合并舒张功能障碍、充血性心力衰竭及肾功能减退等。临床常见于肾动脉狭窄、深静脉血栓形成、纤维肌性发育不良等。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据患儿病史、体格检查及检验检查做出诊断。

1.高血压诊断标准

目前国内外尚缺乏统一的标准，多采用2004年美国国家高血压教育项目（national high blood pressure education program，NHBPEP）儿童青少年工作组对儿童高血压的定义。

（1）高血压指经过3次及以上不同时间测得的平均收缩压和/或平均舒张压≥同年龄、性别和身高儿童血压的第95百分位数。

（2）高血压前期为血压＞P90或120mmHg/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），但小于P95。

（3）高血压1期血压为P95～P99+5mmHg。

（4）高血压2期血压为≥P99+5mmHg。

最近由美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）及其质量改进和患者安全委员会制订的《临床实践指南》中对该诊断标准进行了更新。

（1）1～13岁儿童正常血压及高血压前期诊断标准同前；高血压1期血压为P95～P95+12mmHg或130/80～139/89mmHg；高血压2期血压≥P95+12mmHg或≥140/90mmHg。

（2）年龄≥13岁者正常血压＜120/80mmHg；高血压前期血压为120/＜80mmHg～129/＜89mmHg；高血压1期血压为130/80mmHg～139/89mmHg；高血压2期血压≥140/90mmHg。

由于上述诊断标准在临床实践中复杂且烦琐，为了便于操作，有学者提出了更为简洁的诊断标准：6～11岁儿童收缩压或舒张压＞120/80mmHg；12～17岁儿童收缩压或舒张压大于130/85mmHg，同样可以预测高血压和亚临床心血管疾病的发生。

近年来，动态血压检测作为一项有价值的评估方法被越来越多的应用于儿童和成人高血压的诊断。动态血压监测可以鉴别白大衣性高血压及隐匿性高血压，还可以全面反映不同时段、多种状态下血压水平和血压波动特点的功能，多用于5岁以上儿童患者。

2.影像学检查

诊断儿童肾血管性高血压的影像学方法包括无创影像技术，如肾脏B超、核素扫描、计算机断层扫描（CTA）、磁共振成像（MRI）等，以及侵入性检查，如数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），目前DSA仍然被认为是诊断儿童肾血管性高血压的唯一金标准。

（二）鉴别诊断

1.原发性高血压

是指除外其他引起血压升高的病因后的高血压。更多见于青少年。目前原发性高血压的病因仍不能完全明确，可能与超重和肥胖、高盐饮食、遗传、宫内发育迟缓、低出生体重、早产、被动吸烟、睡眠质量差等有关。

2.内分泌性高血压

所谓内分泌性高血压，就是由于能够引起血压升高的激素分泌过多，如肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺、生长激素、糖皮质激素等导致血压升高。内分泌性高血压的常见疾病有原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肢端肥大症、甲状腺功能异常导致的高血压等。

3.颅脑疾病

颅脑疾病如颅内肿瘤，可合并不同程度的高血压。可表现为头痛以及随着肿瘤不断增大，可出现该部位脑神经压迫症状。

4.其他血管性疾病

病史中可造成肾动脉狭窄的原因，如大动脉炎、动脉瘤、创伤、肿瘤、肌纤维发育异常等。