第二节　问诊方法及注意事项

1.问诊主诉开始，逐步由浅入深

主诉是迫使患者就诊最主要、最痛苦的症状（体征）及持续时间。对患者而言，主诉是疾病存在的早期信号，对医生而言，主诉是诊断疾病的重要依据和线索，故学会问诊主诉非常重要。开始可进行一般性询问，例如：“您今天来看病，哪儿不舒服？”“怎么不好？”“哪儿难受啊？”等一些问题，待患者陈述，获得一些信息后，则可由浅入深进一步询问。例如，患者述说腹痛，要询问腹部哪个部位痛，何时开始的，有什么原因，有无诱因，以及疼痛的性质、程度、持续时间、伴随表现、缓解和加剧的因素等。

2.明确症状时间，了解病情演变

要确认首发症状开始时间，了解当前病情演变的因果关系。例如高血压、水肿、蛋白尿等几个表现同时存在，一定要明确其先后顺序、出现的时间，以确认是高血压导致了肾脏损伤，还是肾脏病变引起了高血压，时间顺序反映了疾病的演变过程，对正确诊断很有意义。

3.直接询问患者，避免暗示提问

关于病情，只有患者本人最清楚，所以要询问其本人。遇到特殊情况要特殊处理，比如面对没有语言或丧失语言功能的患者要询问其知情人，有些危重患者待病情稳定后可以做补充问诊。患者陈述病史时，尽可能让其充分陈述患者本人认为重要的情况和感受，尽量不要打断，以保证问诊的连贯性与真实性。但当话题偏离主题太远，医师可根据需要加以启发、引导，但要避免暗示性提问，防止主观臆断。例如，患者胸痛时应提问“胸痛怎样引起”“持续多长时间”“胸痛时有何感觉”等，不应提一些带倾向性问题，如“胸痛时肩部及手臂也痛吗”“胸痛持续时间很短吧”，此类暗示性提问获取的信息有些不太真实，易造成误诊。

4.耐心倾听陈述，避免责难提问

问诊中要耐心倾听患者陈述，不要责难询问。无耐心、责难问诊常使患者产生不愉快心理或抵制情绪，从而降低医生在患者心目中的威信并疏远医生。例如：“怎么这么久才来看病？”“那么脏的食物你也吃？”等等，这些问题在病人看来很可能是一种责难。此外，问诊要耐心分层次询问，不恰当、连续的提问常致患者对要回答的问题混淆不清，例如“腹痛在饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？”等等。

5.及时核定信息，正确辨认病史

既往病史对当前疾病诊断很重要。例如，患者陈述中说自己患过“肾炎”，一定询问患者当时的临床表现，包括当时血压情况、有无发热、水肿、腰痛以及全身表现和尿液的改变。确认是血尿、蛋白尿还是脓尿、菌尿等，以明确患者所说的“肾炎”是“肾小球肾炎”还是“肾盂肾炎”，因为这是截然不同的两种疾病，但是患者往往认同为是一种疾病。

6.边询问边思考，综合分析判断

问诊过程中，医师要随时分析、综合、归纳患者所陈述的各种症状之间的内在联系，做到分清主次，去伪存真。对诊断有重要价值的资料要仔细询问，力求全面、翔实；对干扰诊断或不真实的内容可以从略。问诊结束，医生应有初步的诊断意向，能准确选择下一步的体格检查内容及相关的辅助检查项目。