第一部分　健康影响评价的概述及相关名词解释

1　健康影响评价的概述

1.1　健康影响评价的定义

健康影响评价（health impact assessment，HIA）由世界卫生组织（World Health Organization，WHO）于1999年提出。健康影响评价是指系统地评判政策、规划、项目（通常是多个部门或跨部门）对人群健康的潜在影响及影响在人群中的分布情况的一系列程序、方法和工具。

国际影响评价协会（International Association for Impact Assessment，IAIA）定义健康影响评价为一种集程序、方法和工具的组合，它能系统地判断出政策、计划、方案或项目对人群健康的潜在（或非预期）的影响及其在人群中的分布，并确定适宜的行动来管理这些影响。

健康影响评价旨在通过考察政策、规划、项目对健康的潜在影响，进而影响决策过程。健康影响评价帮助政策制定者预见不同的选择如何对健康产生影响，促使他们在选择时充分考虑健康结果。健康影响评价是建立健康影响评估制度的关键技术路径。

1.2　健康影响评价的起源与发展

健康影响评价最初由环境影响评价（environmental impact assessment，EIA）衍生而来。20世纪80年代开始，人们意识到健康状态受多种因素影响，包括社会、文化和物质环境以及个人行为特征。WHO在20世纪80年代提出环境健康影响评价（environmental health impact assessment，EHIA）的概念，在环境影响评价评估过程中加入健康评估的内容。早期的健康影响评价研究及实践大多在加拿大、澳大利亚以及欧洲的一些发达国家进行，在大型基础设施项目以及环境影响评价流程中检视健康问题，基于环境影响评价的实施建立模型，或与环境影响评价相结合。也有研究者指出健康影响评价的另一个起源即政治科学和其他社会科学的政策评估。

20世纪90年代，健康影响评价运动在加拿大和部分欧洲国家达到高潮，研究者对其定义和目标等方面进行探索，形成了较为成熟的理论体系。以英国和荷兰为早期代表，欧洲的健康机构和研究者积极探索健康影响评价理论框架，并开发出一系列评价工具。譬如1990年英国海外发展管理局发起“利物浦健康影响计划（the Liverpool Health Impact Program）”。1992年亚洲开发银行（Asian Development Bank，ADB）将危险辨识、风险解读和管理与环境影响评价相融合，开发了健康影响评价框架。从1993年开始，加拿大不列颠哥伦比亚省要求通过内阁向政府提交议案时附上健康影响评价报告；不久，该省健康和老年人管理局开发出第一个健康影响评价工具。欧美国家在农业、大气、文化、能源、住房等多个领域应用健康影响评价工具，以减少相关政策和项目对公共健康造成不良的影响。

21世纪开始，健康影响评价的发展更加多元化。欧洲、北美、非洲和亚太地区陆续进行健康影响评价实践，积累了丰富的经验，健康影响评价已经发展成为全球范围内的一项实践，对改善健康和健康公平发挥出重要作用。

WHO一直积极支持健康影响评价的发展。由于现有机制中公共机构在决策时常常未考虑政策对健康产生的影响，以及公众对不同机构共同承担健康责任的呼吁，1986年，WHO即宣称健康影响评价应作为一个独立工作领域，并在《渥太华宪章》（Ottawa Charter for Health Promotion）中指出：和平、住房、教育、食品、经济收入、稳定的生态环境、可持续的资源、社会的公正与平等是健康的必要条件，敦促所有部门的决策者要了解到他们的决策对健康带来的影响并承担相应的责任。《渥太华宪章》要求“系统地评估环境的迅速改变对健康的影响，特别是在技术工作、能源生产和城市化的地区，尤其如此”。1999年，WHO欧洲健康政策中心发布《哥德堡共同声明》（The Gothenburg Consensus Paper），认为健康影响评价应坚持4种价值观：民主、公平、可持续发展，以及合乎伦理地使用证据。《哥德堡共同声明》为健康影响评价这个新兴领域提供了重要的依据。

我国针对健康影响的评价主要集中在环境影响评价，已经较为制度化，或者在重大工程项目的卫生学评价、卫生应急和食品安全风险评估等工作中，通常需要对工程项目中可能涉及的特定健康问题进行预测性评价，大多聚焦于环境保护、传染病防控等领域，评价的健康危险因素通常已有明确的安全阈值标准。在个别的项目评价中也涉及健康影响评价，如三峡工程对于周围特定人群的影响研究、2008年北京奥运会对于城市健康影响的评估。2014年以来，结合国际经验和中国公共政策决策体制，在健康促进县区试点建设中尝试建立公共政策健康审查制度，为探索健康影响评价机制、路径和流程积累了工作经验。目前从国家到省、市各个层面，从公共卫生专业机构到大学院校及研究机构，均开展了健康影响评价机制、路径和方法的研究和实践探索。如浙江省省级层面，杭州市、成都市等省会城市，以及宜昌市、深圳市、琼海市等地组织开展相关研究，其中湖北省宜昌市人民政府于2018年制定下发了《宜昌市公共政策健康影响评价实施方案（试行）》，杭州市人民政府2019年10月印发了《杭州市公共政策健康影响评价试点实施方案（试行）》，浙江省在总结前期试点基础上编制《浙江省公共政策健康影响评价工作手册（2021版）》，全省逐步推开健康影响评价工作。健康影响评价日渐成为业界关注的焦点。

1.3　健康影响评价的内容和技术程序

与WHO对健康的定义，即“健康（health）不仅仅是没有疾病和痛苦，还是躯体和生理上的完好以及良好的社会适应状态”相呼应，健康影响评价的内容涵盖了经济、社会、环境等领域，涉及人们生存、生产、生活的方方面面。

健康影响评价与环境影响评价、社会影响评价（social impact assessment，SIA）的具体内容，既有相互交叉，也有各自不同。即使是针对相同的内容进行评估，三者也因为各自不同的领域，其评估的侧重点存在明显差异。如健康影响评价和社会影响评价均涉及公共健康、就业、教育和个人行为方面，社会影响评价研究的重点是项目或政策是如何影响就业率、收入和住房等；而健康影响评价的重点是项目引起的就业率、住房变化如何最终影响居民健康，譬如就业和收入如何影响总体发病率、高密度和低质量住房环境如何影响呼吸系统疾病传播、犯罪率和暴力事件如何影响伤害发生率等。

健康影响评价使用最为广泛的领域存在于环境、交通和土地使用规划方面，并逐渐应用到劳动、教育、司法、食物供应系统以及其他公共机构。南美洲、非洲和亚太地区的评估更多关注于能源开发和基础设施项目。

目前公共健康和城乡规划的跨学科交叉研究日益受到关注，在规划实践中纳入健康影响评价工具逐步成为新兴趋势。健康影响评价为规划师提供了预判规划潜在健康影响的方法，同时能够使决策者和居民都可以从健康角度参与规划过程，了解其潜在影响并提出相关建议，开展公众参与。

健康影响评价的技术程序与环境影响评价、社会影响评价类似。WHO推荐健康影响评价核心步骤为筛选、范围界定、评估、报告、监测（图1-1）。在各国实践中，虽然具体实施程序有所差异，但技术核心不变。

（1）筛选：

筛选阶段的目的是快速确定某一项提案（政策、规划或建设项目）是否需要做健康影响评价。筛选的内容包括该提案是否对社会经济、环境、生活方式等健康因素产生潜在的积极影响或消极影响，潜在的影响是否会带来伤害或影响到较多的人群等，最终确定是否需要进行健康影响评价。由于不可能对所有的工程、政策或项目都进行健康影响评价，通过筛选来判断何者需要进行健康影响评价。筛选需要重点关注的是提案是否会影响主要的健康决定因素以及是否会影响全人群或弱势群体，判定健康影响评价在决策过程中的价值、可行性和实用性。

（2）范围界定：

此阶段的目的是为评估过程界定范围，明确哪些部门或决策者应该参与健康影响评价过程，决定各个部门和成员在评估过程中具体参与哪些内容。确定需要调查哪些潜在的健康决定因素以及健康影响评价实施的地理范围和相关人群。从政策变动的紧迫性、影响、利益、时间及可用资源等方面确定健康影响评价要优先考虑的问题，确定健康影响评价实施框架，包括执行计划、时间安排和职责范围，确定证据收集和研究方法等。

（3）评估：

评估阶段是确定是否存在健康危害和寻找对健康存在影响的证据的过程，健康影响评价的大部分工作在这个阶段完成。评估过程中，先由专家小组对该提案进行详细审查，包括提案的相关文件中有关健康决定因素、社会经济等问题与提案关键要素的关系，从而列出提案可能对实施区域造成的具体健康危害。评估是健康影响评价的主要工作内容。可采用定性和定量方法收集和分析证据（如相关政府部门资料、采访关键人士、组织公众群体进行讨论、实地调研、地理信息系统绘图以及文献分析等），描述人群健康状况的基线和预期健康影响，评估不确定性，明确并评估缓解措施、策略、备选决策方案的效用与可行性，推荐优先选择，开发健康管理和监测计划等。在此阶段中会使用一系列方法（包括访谈重点人群、调查和社区分析等），整理最佳的定性和定量证据，由专家小组对数据进行分析，将健康影响进行分类（积极和消极），并按照重要性和大小进行排序，讨论提案的实施会对不同人群和社区造成哪些影响。

（4）报告：

报告阶段的任务是健康影响评价对于提案的修改建议汇报，即对评估过程以及结果进行书面报告，最终得出相应的行动框架。报告内容包括项目评估背景、现状分析、影响因素清单、评估结果、建议以及后期监测内容等。评估专家小组应在提案是否被批准许可之前，及时向决策者交付建议书，在建议中明确提出利益相关方的意见，摆明健康影响与提案的冲突，为决策者权衡整体影响是积极或消极提供方法。

（5）监测：

监测阶段的任务是评估健康影响评价是否影响了提案的后续决策过程，并分析提案对健康的潜在影响，包括在政策实施阶段的跟踪监测、监控决策和缓解措施的执行情况以及对健康决定因素和健康结局的影响。如结果不如预期则通常需做行动调整并再次评估。较大的提案则需要更长期的人口健康监测，用以评价健康影响评价过程中的评估预测是否准确，以及人群健康是否得到促进和改善。

1.4　健康影响评价实施原则

《哥德堡共同声明》认为，健康影响评价应坚持民主、公平、可持续发展和合乎伦理地使用证据4种价值观，并在实施中遵循以下原则：民主性、公平性、可持续发展性、证据使用的伦理性以及处理健康问题方法的综合性。

（1）民主性：

强调公民有权直接参与或通过其选举的决策者参与那些影响其生活的提案制订过程。应将公众参与纳入健康影响评价并告知和影响决策制定者。应区分那些自愿暴露于风险的人和那些被迫暴露于风险的人。

（2）公平性：

强调减少不平等。这些不平等来源于人群内部和人群之间的健康决定因素和/或健康状况的不可避免差异。健康影响评价应当考虑到对不同人群健康影响的差异性，格外关注弱势群体，并提出修改意见，从而改善对受众的影响。

（3）可持续发展性：

强调发展在满足当代人需求的同时，应不损害后代人满足其自身需求的能力。健康影响评价方法应当判断每个提案的短、长期效应，并及时提供给决策者。健康是人类社会保持活力的基础，支持着整个社会的发展。

（4）证据使用的伦理性：

强调证据归纳和解释的过程必须是透明和严格的，强调使用来自不同学科和方法的最佳证据，强调所有证据的价值性以及建议的公平性。健康影响评价方法应当利用证据来判断影响并提出建议，不应当过早地支持或反驳任何建议，并且应当是严格和透明的。

（5）处理健康问题方法的综合性：

强调身体、心理和社会适应是由社会各个部门的众多因素所决定（即“更广泛的健康决定因素”）。健康影响评价方法应当基于这些广泛的健康决定因素。

1.5　健康影响评价的益处及意义

Rajiv Bhatia博士基于WHO相关报告及研究文献综述，在《健康影响评价实践指南》中系统阐述了健康影响评价的意义：

（1）健康影响评价可以鉴别和定性出每一项可替换的决策给健康带来的潜在伤害或益处，包括对一些特定人群所带来的不利影响，为大众和政策制定者提供一个了解每一项议案对健康影响的途径。同时，健康影响评价可以为计划、政策、程序、项目推荐一些缓解措施和备选设计，以保护和提升健康水平、防止健康不公平现象的发生。

（2）健康影响评价确保决策制订过程中，对健康影响方面保持透明性和责任性。健康影响评价提供了一种特别机制，能使受影响人群参与到相关政策制定的过程中，有助于解决公众关注和争议的健康问题，尽可能地对政策的实施产生更大的推动作用。

（3）健康影响评价可成为一种工具，构建针对人群健康需求的公众意识和体制意识。作为体制研究的承载物，健康影响评价将影响到政策制定者对于决策的健康效应的思考方式、体制机构将健康考量与政策设计的结合方式、公共健康领域与公共机构（除健康部门外）的关系模式。

健康影响评价是实施健康中国战略的核心策略之一。《“健康中国2030”规划纲要》把“将健康融入所有政策”（Health in All Policies，HiAP）作为推进健康中国建设的重要保障机制，要求加强各部门各行业的沟通协作，形成促进健康的合力。全国卫生与健康大会将“把健康融入所有政策”上升为新时期卫生与健康工作方针的内容之一，要从战略的、全局的高度，全面推进实施这一方针。如何落实“把健康融入所有政策”方针，其核心是全面建立健康影响评价评估制度，系统评估各项经济社会发展规划和政策、重大工程项目对健康的影响，并健全监督机制。

（撰写　孙　桐　徐水洋；审核　钱　玲　卢　永）