导读

《内外伤辨惑论》，一称《内外伤辨》，是金代名医李东垣的代表作之一，也是唯一一本他生前定稿并有自序的著作。全书阐述了对内伤病辨治的独到见解，反映了东垣保护脾胃元气，从脾胃论治内伤病的学术特点。

一、《内外伤辨惑论》与作者

《四库全书》提要载：“前有自序，题丁未岁，序中称‘此论束之高阁十六年’，以长历推之，其书盖出于金哀宗之正大九年辛卯也。”序中提及的丁未年即公元1247年，金哀宗正大九年即1231年，因此后世学者多认为此书成书于1231年。但是细观之，书中有“向者壬辰改元，……，余在大梁，……以平生已试之效，著《内外伤辨惑论》一篇”等文字（《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》），说明书中至少有部分内容是在壬辰（1232）改元后补入的。因此，笔者推测东垣在1231年完成了本书的初稿，之后或有修改增补，至1247年写序时才最后定稿。

作者李杲（1180—1251），字明之，晚号东垣老人，宋金时真定（今河北正定地区）人。年轻时母病，为医杂治而亡，东垣痛感因不知医而不能尽孝，遂立志学医，后捐千金拜名医张元素为师。张元素对《黄帝内经》（简称《内经》）很有研究，主张治病从辨识脏腑的虚实着手，根据气候和病人的体质灵活用药。东垣尽得其学，而且成就超越了其师。

东垣在张元素脏腑学说的启示下，阐发《内经》“土者生万物”的理论，提出了“人以胃气为本”的学说，强调脾胃在精气升降中的重要作用，因而倡导补中升阳等用药法度，被后世称为“补土派”，与刘河间、张子和、朱丹溪齐名，合称金元四大家。

东垣生平著述颇多，存世而广为流传的有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《医学发明》《活法机要》和《东垣试效方》等。其中《内外伤辨惑论》是他的代表作之一。

二、主要学术特点及对临床的指导意义

《内外伤辨惑论》目前是祖国医学第一部内伤病学专著。全书3卷，卷上主要是辨证，从各方面讨论内伤病与外感病的区别；卷中论饮食劳倦所伤，尤其是劳倦伤元气；卷下论饮食内伤，提出对此病的看法，以及如何根据所伤病情正确处理等问题。

1.内伤与外感病的辨别

东垣所处时代，战乱频仍，人民饥困劳役，寒温失所，疾病丛生，但时医大多背本趋末，舛错莫省，内外不辨，虚实逆行。深感于此，东垣著书专述内伤与外感病之鉴别，以此“推明前哲之余论，历举近世之变故，庶几同志者，审其或中，触类而长之，免后人之横夭耳”（《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》）。

东垣通过辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪等13“辨”来阐述内伤与外感病的不同。例如，在“辨口鼻”中，东垣认为内伤饮食劳倦，首先犯于脾胃，脾开窍于口，其病理变化直接表现于口：“必口失谷味，必腹中不和，必不欲言，纵勉强对答，声必怯弱，口沃沫多唾”；而外感风寒，首先犯肺，肺开窍于鼻，故其病理最易表现于鼻：“鼻气不利，声重浊不清利，其言壅塞盛有力”，如果是伤寒则鼻壅塞而干，如伤风则鼻流清涕。可见东垣辨证之精细。

本卷最后两篇指出两种情况尤需细辨：第一种是因劳役所致表虚而不慎感受的风寒与外感风寒的辨别。第二种是暑天劳役过甚与阳明中热白虎汤证的辨别。说明东垣对内伤病与外感病的种种不同表现观察得非常细致，说理清晰，而且十分强调它的重要性，不能审此，是“实实虚虚，医杀之耳”（《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》）。

2.饮食劳倦脾胃内伤论

东垣禀《内经》之义，重视后天之本，他认为“人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、卫气、春升之气，皆胃气之别称”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）。如果饮食失节则脾胃受伤，进而会导致元气损耗。因此，虽然内伤病与外感病在证候的某些方面有相似，但其本质却大相径庭。“伤外为有余”，“伤内为不足”，因而治疗方法是“有余者泻之”，“不足者补之”。“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”这是《内经》“劳者温之”，“损者温之”的宗旨。据此东垣创立了补中益气汤。

东垣立补中益气汤的本旨是用黄芪来益皮毛闭腠理，用人参补肺气，用甘草来泻心火，用白术来除胃中热，用升麻、柴胡来引黄芪、甘草之气味上行，用陈皮理胸中之气，用当归来和血。这就是用甘温之剂补其中、升其阳的方法。而劳倦伤中之病，一年四季都可发生，因此应根据四时气候的变化随时加减。如果饮食劳倦脾胃内伤发生在长夏湿热大胜之令，便成为暑伤胃气之病，治以清暑益气汤、升阳散火汤等；发于秋燥之令，东垣称之为“肺之脾胃虚”，治用升阳益胃汤等；发于冬寒之令，东垣称之为“肾之脾胃虚”，治可用沉香温胃丸等。

由此可见，东垣主张从脾胃论治内伤病，但要审因论治，随时用药，灵活变通。甘温益气升阳是其主要成就，但其并未局限于此，这对现代临床也有很大的启发。

3.内伤饮食的治法用药

东垣重视胃气，他认为“脾胃既损，是真气元气败坏，促人之寿”（《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》）。因此，治疗内伤饮食，应用消导药要了解宜禁。他尊崇张元素的枳术丸，此方用白术的甘温补脾胃之元气，用其苦味除胃中之湿热，用枳实来泄心下痞闷，消化胃中所伤，并用荷叶以引胃气上升，烧饭协助白术滋养谷气，而补令胃厚。在枳术丸的基础上，东垣根据病情的不同变化创立了九首变方，其运用之灵活可见一斑。

东垣还指出，要“临病制方”“随时用药”。因为饮食所伤，不能笼统而言，应根据病情重点，有针对性地给以恰当的消导方法。同时还要考虑所伤饮食的或寒或热，与时令气候的相互关系等，除消食外，要适当照顾时令配伍用药。

东垣还强调，应通过辨明“病气有余不足”来指导用药。“假令病气有余者，当急泻之以寒凉之剂，为邪气胜也；病气不足者，急当补之以辛甘温热之剂，此真气不足也”（《内外伤辨惑论·说病形有余不足当补当泻之理》）。并告诫医者，用药当本四时才能收到事半功倍的效果。

三、如何学习应用《内外伤辨惑论》

《内外伤辨惑论》虽然是只有两万来字的一本小书，但是要掌握其内涵要旨还是不容易的，首先要做到以下几点。

1.学习东垣的辨证论治方法

本书书名已清楚地点明内容是讲内伤病与外感病的鉴别。这种鉴别贯穿于全书的始终，特别是上卷13论，几乎涵盖了整个中医诊断学的内容，其辨证之精细，观察之全面实在值得我们学习。我们要把这种辨证方法活用到临床具体病例的辨治中，也就是所谓“授之以鱼不如授之以渔”的意思。

2.联系经典，了解其学术渊源

众所周知，东垣师从张元素，张元素的医学思想主要渊源于《内经》和《难经》。东垣在张元素脏腑议病的启示下，对《内经》《难经》等古典医籍的探讨，极为深刻。

东垣《内外伤辨惑论》常采用夹叙夹议的方式，每先引用《内经》《难经》的原文，进而作阐述发挥，最终总结出自己的观点。因此，理解《内经》《难经》中相关条文的意义，对理解东垣的学术思想有至关重要的作用。同样，掌握了东垣的脾胃学说也可以加深对经典著作的理解，从而提高自己的中医基础理论水平，可谓相辅相成，相得益彰。

3.联系临床，掌握东垣制方用药的经验

学习古人经典，重要的一点是要将古人好的经验运用到现代临床中去，在认识了东垣的理论内涵后，进一步学习东垣的组方用药经验，就将理论与实践紧密结合起来了。

本书共载方四十余首。这些方并非全是东垣所创，其中包括活用仲景的瓜蒂散、五苓散。在这几十首方中有两大主方：其一是他创制的代表方——补中益气汤，其二是其师张元素的枳术丸。书中约有一半方剂是根据这两首方剂变化而来。读者在熟记东垣方剂的同时应该仔细体会他灵活运用的心法，才能在临床上随机应变，得心应手。

《内外伤辨惑论》是东垣的第一部著作，其理论经验在他后续的《脾胃论》《兰室秘藏》《东垣试效方》以及其弟子罗天益的《卫生宝鉴》等书中均有发挥和完善。另外，东垣师承张元素，了解张氏的《医学启源》《脏腑标本寒热虚实用药式》等著作对理解东垣的理论也有所帮助。所以，如果要全面把握东垣对内伤病辨治的独到理论和经验，还应该学习上述相关著作，才能够有全面透彻的理解。

李一鸣

2007年1月