第三节　有毒中药不良反应增多的原因

一、不良反应报道

（1）近20年国内中药不良反应报道情况：2019年，赵培等^［202］报告2011—2017年宁夏银川市中医医院发生药物不良反应共374例，其中中药不良反应153例。七年间该院中药不良反应例数占总不良反应例数的41%，包括中成药不良反应141例、中药饮片不良反应12例，其中中药注射剂是引发中药不良反应的主要剂型。其原因主要有：①中药注射剂使用数量较大；②与中药注射剂自身性质有关，如原药材品质的不稳定性、不同厂家制备工艺差异性等；③临床使用中药注射剂中存在未辨证论治、盲目联合使用、超剂量使用、溶媒选择不当等诸多因素。同时，由于中药注射剂说明书的个别描述不全面、不准确，导致了超适应证用药。赵文等^［203］统计了银川市中医医院2000—2008年间该院发生药物不良反应的情况（表2-8），其中2000—2005年间的不良反应发生率较高，2004年和2006年报道例数较少，2007年和2008年均维持在10%左右。2005年以前各年度的报道中，除2004年较低外，其余年度均高达100多例。综合分析可知，2005年以前，由于穿琥宁注射液、双黄连注射液、清开灵注射液等中药注射剂大量使用，导致不良反应发生率较高。2006年后开始重视中药注射剂的不良反应问题，特别是对清开灵注射液造成的事故高度关注，所以2006年比例有所下降，但2007年和2008年比例均维持在10%左右，说明该问题仍然很严重。赵培的统计结果显示，2011—2017年间，只有2017年不良反应发率为20%，其他年份平均为10%左右（表2-8）。

（2）杂志报道中药制剂不良反应：赵文等还对100种杂志刊登的933例中药制剂所致不良反应进行分析。其中共涉及中药制剂156种，给药途径5种，其中静脉给药方式不良反应发生率最高，达78%。不良反应中以全身性反应发生率最高，达58%。按发表杂志统计（表2-9），这100种杂志均对中药不良反应有不同篇幅的报道，可见随着对该问题的报道力度不断加大，中药不良反应的情况比2000年以前有了明显的改善。中药不良反应已经受到人们越来越多的重视。排序前10种的杂志报道例数所占比例超过总例数一半以上，远远超过其余90种杂志报道例数的总和。

（3）董立等^［204］对《中国中药杂志》报道的 271 例中药不良反应（adverse drug reactions，ADR）病例进行统计汇总分析，其中共涉及文献报道 ≥ 10例的中药不良反应2 816例，这种ADR 亦称为药害（drug misadventure）。共 34 种中药引起 ADR 反应 2 816 例，ADR ≥ 10 例的中药排序见表2-10、表2-11。

过敏性休克对机体的危害为最大，有时能危及生命。临床上使用易致过敏的药物时应注意详细询问患者的药物过敏史和既往史，并做好皮试，同时应严密观察皮试阴性患者的使用情况。如有1例病例^［200］在使用蝮蛇抗栓酶之前按说明书要求做了皮试，皮试结果为阴性，但在用药过程中，首次静滴至100ml时，患者出现舌体麻木、肿大，考虑为蝮蛇抗栓酶过敏，立即停药”。故建议医生和患者在使用容易过敏的药物时，应严格按说明书要求做皮试，同时也要提高警惕，注意观察各种症状和体征，一旦发生不良反应，及时救治，以免严重过敏反应的发生。同时，从表2-12还可看出，中药还可能导致各种组织系统的不良反应，如消化系统、神经系统、血液系统、心血管系统、泌尿系统等。消化系统不良反应占第二位，这主要是国内中药给药途径主要是静脉给药和口服，而口服途径易出现消化系统不良反应。而寒战、发热反应可能与药物中含热原有关，也可能是药物自身引起的类似热原的反应。

近年来，随着中药药理和中药剂型改革研究的深入，中药及其制剂的使用范围越来越广泛，而其引起的不良反应也越来越受到人们的关注，中药ADR以鱼腥草注射液和双黄连注射液等中药注射剂引起的为最多，其原因可能与中药制剂内在质量标准不完善、提取过程中有效单体纯度不够、存在有害杂质有关，而原药材引起的中药不良反应例数居剂型分布的第二位，其原因可能与中药原材料经过煎、炒等炮制，理化性质发生改变等因素有关。

（4）2015年朱峰等^［205］对解放军药品不良反应监测中心2009—2013年收集的来自全军123所医院，共计5 188例中药相关药品不良反应病例报告进行回顾性分析评价，占同期全部158所军队网点医院上报的67 826例ADR报告数据的7.7%。参照国家不良反应监测中心分类评价方法，利用Excel对患者性别、年龄、家族过敏史、既往ADR史、ADR发生时间、ADR的转归及关联性评价、ADR累及系统和器官等数据进行汇总与分析。5 188例来自全军123所ADR监测网点医院的不良反应报告，各年龄段患者病例数及构成比见表2-13。其中男性 2 633例（51%），女性 2 541例（49%），14例性别不详（0.3%）。患者有既往 ADR 史484例，占9%；有家族ADR史51例，占1.0%^［206］。

5 188例ADR报告发生时间变动较大，多数集中在用药30分钟内，其构成比为43%。非注射剂ADR共1 445例，详见表2-14。

ADR累及系统/器官14项，共发生6 368例（部分ADR同时累及多个系统/器官），ADR累及系统/器官及主要临床表现见表2-15。

研究显示，中药注射剂的ADR表现多样，涉及多个系统和器官，排名前三位的分别为皮肤及附件损害（30%）、全身性损害（16%）及胃肠系统损害（16%），这与朱玲琦等^［208］报道结果基本一致。需要注意的是，皮肤及附件损害构成比虽然较高，但此类不良反应多较轻，易治愈或者自愈。全身性损害及肝胆泌尿系统等损害所占比例虽较少，但不易被及时发现，且多属于较严重的ADR事件，对患者的伤害大，需重点关注。

二、有毒中药不良反应攀升的原因

近年来，国内外由于中医药的客观疗效和毒副作用较低等事实，人们对其信任度不断提高，使用中药治病的人越来越多。加之我国现有的法规尚未明确规定什么人有中药处方权，社会监督亦待完善。所以，除了正规的中医师和系统学习过中医的西医师使用中药以外，一些并未学过中医的人员，甚至非医务人员或者“江湖医生”亦在根据道听途说、一知半解的所谓“祖传秘方”“单方”“偏方”，用中药为人治病。因此，中药中毒病例攀升实为滥用中药的一个必然恶果。其原因主要如下：

（一）中药品种复杂

中药品种繁多，经历代本草不断增加至今已逾万余种，这些药材来源复杂，其中同名异物或异物同名的也不少。因此，品种混乱的现象较为普遍。不少药材的基源有数种甚至几十种，如白头翁有16种，石斛有20多种植物来源，不同基源的药材其所含的化学成分有差异，所出现的生物活性及毒性也就不同。

中药因品种混乱而引起的不良反应已不少见。如传统药材山豆根，在我国南、北两地因药用习惯不同，品种也不同。北方习用防己科植物蝙蝠葛的根（北豆根），南方习用豆科植物柔枝槐的根（又称广豆根）。广豆根的毒性明显大于北豆根。20世纪70年代北方某地区因发生流行性感冒而误将南方调入的广豆根当做北豆根入药，配制成感冒片、感冒汤，结果发生200多人集体中毒。又如黑龙江地区有人曾将当地产的大叶柴胡代替柴胡配成丸、散剂服用，结果造成中毒和死亡事故。大叶柴胡有毒，急性中毒时，会导致痉挛及中枢兴奋等。故同属植物中也不能随便替代，以免中毒。再如有人因腰腿痛自服大量木通煎剂，其中5例服60～65g，1例服120g，结果均因急性肾衰竭而死亡。究其原因可能与同名异物有关。

中药品种复杂是历史原因造成的，一种中药常有多种来源。中药品种来源较多，复杂难辨，存在“异物同名”和“同名异物”的现状。例如，山豆根有广豆根和北豆根之分，前者可能产生呕吐的不良反应，后者具有清热解毒之功效，未见不良反应。

同一种有毒中药还有近缘品种，其毒力大小也不尽相同，从生物学的观点来看，毒药近缘品种，其毒性、毒理近似，其物质基础是具有相似的化学成分。如川乌、附子Aconitum carmichaelii Debx.、北草乌 A.kusnezoffii Reichb.、雪上一支蒿 A.brachypodum Diels.、铁棒锤A.pendulum Busch.、金牛七（太白乌头）A.taipeicum Hand.-Mazz.等的块根均主含二萜生物碱，其中双酯型的乌头碱、新乌头碱、海帕乌头碱、木斯乌头碱等呈现强烈的毒性，使用不当就易出现毒性反应。另外，由于品种的历史演变与剂型变迁导致使用同名异物而致不良反应。例如日本“木通事件”，因产地与品种不同，有木通、关木通、川木通、淮木通、毛木通、大木通、小木通等之分。历代本草记载系木通科植物木通、三叶木通及其变种白木通，且皆言无毒，经现代化学和药理研究也证明无毒，但现已少用。2000年以前历版《中国药典》收载马兜铃科植物东北马兜铃的藤茎为关木通，毛茛科植物小木通的藤茎为川木通，各地还有以木香马兜铃、大叶马兜铃、淮通马兜铃、绣球藤等多种植物作木通使用者，可见古代所用木通与当今使用的木通，品种已有演变，国内及日本所出现的木通肾毒性反应与此有关。此外，受历史条件与科学水平的限制，一些本草医籍对某些药物的毒性及主治、剂量用法等记载有误，后人承谬袭误，也是造成某些中药不良反应的原因之一。在中成药质量不稳定的前提下，改变给药途径是成药制剂发生毒副作用及过敏反应的重要原因之一。中药过去除了外用之外，以口服给药为主，这种给药途径虽然起效相对缓慢、作用相对较弱，但是比较安全。随着人们生活节奏的加快和中成药的迅速发展，静脉注射、肌内注射和皮下注射制剂在中药新药研制中已经出现并有一定的发展，这对提高中药疗效、缩短起效时间、加速中药的现代化无疑是一个很大的进步。但是，由于相当一部分中药的有效物质部位只要求达到50%以上，而其余部分并未完全弄清楚是何种物质，而且对药物各组分的各种性质、体内代谢过程、量效关系、产品质量、稳定性和贮存条件等研究工作滞后，因此在临床使用注射剂时常有不良反应发生。例如“双黄连”本是一个很好的中药新药，由金银花、黄芩和连翘组成，对多种细菌及病毒感染的疾病均有确切的疗效。双黄连的各种口服制剂和外用制剂一般均较安全，很少见有毒副反应的报道。而双黄连的注射剂（包括注射液与粉针剂），注射给药后已有不少病例发生头晕、过敏性休克及过敏性肺炎等毒副反应。究其原因，除了个别患者属过敏体质之外，多与制剂质量不能适应注射剂的要求有直接关系。

中药有丸、散、膏、汤等多种剂型，其特性各不相同。一般认为，汤剂溶解度高，有效成分和毒性成分在汤剂中浓度也高，服后机体吸收较快，丸剂则与之相反，所以有毒中药的剂型以丸散为宜，可减缓其毒性。实际上也不尽然，这是因为不同的毒性成分有不同的理化特性，不同的药物也就各有其相宜的剂型。诚如《神农本草经》序例中所言：“药性有宜丸者、宜散者、宜水煎煮、宜酒渍者、宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者。并随药性，不得违越。”如乌头类药物含剧毒成分双酯类生物碱，3～4mg即可致死，若经加热煎煮则易被水解，变成低毒的乌头次碱或无毒的乌头原碱，其毒性仅分别为乌头碱的1/200和1/2 000，且仍然具有祛风湿、镇痛作用，其强心成分也不因加热而受影响，所以入汤剂较入丸散毒性小且有效。生半夏，其毒性表现为“戟人咽”“令人吐”，对黏膜有强烈的刺激作用。现代研究表明，半夏中有毒成分为3，4-二羟基苯甲醛和2，5-二羟基苯甲酸，不溶或难溶于水，加热蒸煮易被消除，而止吐和镇咳有效成分能溶于水，且不为煮沸破坏，故半夏入汤剂可降低毒性。宋代陈承在《本草别说》中曾记载：细辛“若单用末不可过半钱匕，多则气闷塞，不通者死”。因此，历来就有“辛不过钱”之说。其实细辛的用量与剂型等有关，细辛入煎剂时其挥发油中所含的有毒成分黄樟醚被蒸出，毒性迅速降低，故入汤剂可酌情加量，但不能妄用大剂量，而入丸散必须慎重。

（二）炮制不当或未经炮制

中药通过炮制可以降低毒性，减少副作用，还可以改变药性、提高疗效，所以有“生熟异治”之说。但是，近年来忽视炮制工作，造成中药饮片质量下降的情况比较严重，这也是产生不良反应的重要原因之一。中药经过炮制处理后，药性和临床疗效会发生很大的变化。这种变化的机制过去主要注意炮制前后化学成分的含量变化和药理活性的变化。近年来，学者们认为，只有搞清楚中药炮制过程中化学成分的变化及其机制，才能进一步了解炮制的目的和改进炮制工艺和制定质量标准。中药在加工炮制过程中，化学成分的变化是比较复杂的。川乌、草乌、附子等因含乌头碱类双酯型生物碱，对心脏有较强毒性，其炮制的目的在于减毒。减毒的作用机制主要是双酯型生物碱在炮制过程中使其结构中的苯甲酰基被水解而脱落，然后进一步水解脱去乙酰基而成乌头胺，与此同时也伴随脱氧作用，生成塔拉乌头胺而使毒性降低。此外，川乌、草乌、附子在炮制过程中，乌头碱类生物碱8位上的乙酰基在较缓和的加热条件下被一些脂肪酰基置换，生成毒性较小的脂类生物碱而解毒。因此，含乌头类的方剂，先煎、久煎以破坏其毒性成分是很科学的。若与其他药同煎，煎煮时间短，则毒性成分不能被有效地破坏，用之易引起中毒甚至死亡。

中医组方遣药用的是中药饮片。虽然《中国药典》和中药及中药炮制品规范均有炮制的具体规定和要求，但是个别地方目前仍存在“有法不依，该制不制，生熟不分，生药配方”等现象。在一部分人的心目中存在着“外国没有炮制技术不是照样使用中药（实际是“天然药”）吗？”的观念，有的医生甚至不知道自己组方遣药用的是中药饮片，错误地认为中药汤剂和中成药的原料是“生药”。如果遇到调剂人员也不分生熟饮片，患者不发生毒副反应只能视为万幸。总之，轻易将前人在长期医疗实践中积累的炮制经验视为“糟粕”而丢弃，必然要付出血的代价——中药的毒副反应。以上说明中药炮制的重要意义，它是我们控制中药质量的一种行之有效的方法，若不遵循炮制技术或不科学地处理中药，则会产生种种不良反应。

（三）科研和科普工作滞后

众所周知，国际上提出某某中药或中成药内含有有毒物质，或者在临床使用中出现了不良反应报告后，我们才呼吁有关部门立项研究。其中最为突出的例子：1978年新加坡政府卫生部决定禁用黄连，认为新生儿服用黄连会加重新生儿黄疸，而10年后才由中国国家自然科学基金委员会立项研究，至1994年和2001年才分别完成研究并报告结果。基础研究及临床回顾性调查均证明新生儿服用黄连未见任何不良反应。其实在我们提出报告之前，新加坡一些学者早已否定了他们以前的认识。另外，关于有毒中药的科普宣传做得很不够。因此，许多地区和人们对有关知识了解得很少，也是造成使用中药出现不良反应病例增多的原因之一。

（四）中西药合用不当

中西医结合治疗疾病在临床应用已经越来越普遍，中药与西药配合使用可以相互取长补短，发挥各自的治疗优势，这有助于提高疾病治疗效果、减少复发。然而随着中西药各种剂型的不断出现和使用范围的逐渐扩展，盲目和不合理的中西药配伍往往会导致疾病治疗效果下降、不良反应和毒副反应增多，甚至危及生命，从而对临床用药的安全性和有效性提出了严峻挑战。因此，熟悉和了解中西药合理配伍对临床医生具有重要意义。现将2016年罗通明等^［207］报道的有关中西药合用的配伍禁忌和不良反应总结如下：

1.中药和抗生素配伍合用禁忌及注意事项

（1）合用形成难溶性物质：

①龙骨、珍珠、牡蛎、海螵蛸等含多种钙质，石膏、赤石脂、滑石等含镁、铝、铁离子，与四环素合用，易形成螯合物而降低疗效。②含有鞣质的中药，如五倍子、诃子、虎杖、石榴皮、地榆、枣树皮、四季青、大黄等与灰黄霉素、制霉菌素、林可霉素、红霉素等同服时，可结合成鞣酸盐沉淀，不易被吸收。③穿琥宁与庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星等配伍有沉淀生成。主要是穿琥宁在酸性条件下不稳定，与酸性较强的氨基糖苷类、喹诺酮类合用易发生沉淀，不易被吸收。④丹参注射液不宜与喹诺酮类注射液合用。丹参注射液是由丹参和降香制成的复方中药注射液，主要成分为水溶性的丹参素、原儿茶酚酸及降香挥发油。丹参素、原儿茶酚酸等具有弱酸性，能在碱中溶解，在酸中则析出沉淀。丹参注射液中加入喹诺酮类注射液可使丹参注射液的pH降低，使其脂溶性丹参酮及水溶性原儿茶酚酸和儿茶酚衍生物等沉淀析出，故在丹参注射液中加入环丙沙星等同类药物可出现浑浊和小片状沉淀物；丹参注射液和洛美沙星注射液混合可产生大量黄白色沉淀。⑤盐酸川芎嗪注射液与头孢匹胺混合时会产生沉淀。

（2）阻碍抗生素的吸收，降低疗效：

①生姜、龙胆、萝芙木等能促进胃酸分泌，红霉素破坏增加。②颠茄类中药抑制胃肠蠕动，延缓胃排空，红霉素在胃中停留时间延长，破坏增加。③中药泻剂巴豆、牵牛子等可加速红霉素通过肠道，影响其吸收。④延胡索、栀子、甘草等能抑制胃酸分泌，影响四环素的吸收。⑤五味子、山楂、乌梅可酸化尿液，使碱性的四环素、红霉素疗效降低。⑥茵陈对氯霉素的抗菌作用有拮抗作用，可降低氯霉素的疗效。⑦中药硼砂呈碱性，与氨基糖苷类抗生素，如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、妥布霉素同时服用时，可增加毒副反应；与弱酸性呋喃妥因、青霉素、头孢氨苄同用时，可减少这些药物的再吸收，降低血药浓度。⑧血余炭、艾叶炭、煅瓦楞子有强大吸附力，可减少抗生素在胃肠道的吸收。⑨神曲、麦芽含有多种消化酶，某些抗生素使其活性受到抑制，减弱其消食健胃功能。

（3）合用增加毒性：

①含水合型鞣质的诃子、五倍子、地榆等不宜与对肝脏有一定毒性的红霉素、利福平、氯丙嗪等西药联用，因联用后会加重肝脏的毒性，导致药源性肝病的发生。②四季青、黄药子可损害肝脏，与四环素合用，毒性作用增加。③山楂、五味子、乌梅、蒲公英、山萸肉等富含大剂量有机酸的中药或其制剂，与磺胺类抗生素合用时，能对抗碳酸氢钠的碱化作用，磺胺类药在碱性尿液时溶解度大，排出速率快，相反尿液酸化后，则易使磺胺药的溶解度降低，增加磺胺药的不良反应，在尿液中析出结晶，引起结晶尿或血尿。④柴胡注射液与复方氨基比林巴比妥注射液（由氨基比林、安替比林、巴比妥组成）、庆大霉素合用，会引起过敏性休克反应。⑤含川乌、草乌、附子的中成药，如小活络丹、三七片、元胡止痛片、盐酸小檗碱等与氨基糖苷类抗生素合用，可增加其对听神经的毒性。⑥雷公藤片与氯霉素均会抑制骨髓造血，二者合用使再生障碍性贫血的发生率提高。

2.中药所含化学成分与某些西药配伍禁忌及产生的不良反应

（1）形成难溶性物质：

①牛黄解毒丸、牛黄上清丸、防风通圣丸、胃舒宁、龙牡壮骨颗粒、清胃黄连丸、女金丹、朱砂安神丸、追风丸等中成药，含有铁、镁、钙、铅、铝等金属离子，同四环素合用时可生成难溶性螯合物，影响四环素的吸收，从而降低疗效。含上述金属离子的中成药也会降低异烟肼的抗结核疗效。②丹参含有丹参酮，与抗酸药如氢氧化铝、胃舒平等同服时，会与铝、镁等金属离子在胃肠道中结合，产生不易被吸收的金属络合物，被排泄而降低疗效。③含鞣质中药如地榆、虎杖、石榴皮等，含鞣酸，能与铁产生沉淀而不易被人体吸收，使硫酸亚铁失去疗效。④碱性中药如硼砂、海螵蛸、瓦楞子及其制剂痧气散、行军散等，不宜与铁剂同服，因碱能降低胃的酸度，影响铁的吸收，硼砂又能与铁剂作用产生沉淀，也会影响铁吸收，部分碱性中药还能加重铁剂引起的便秘。⑤含槲皮素的槲寄生、罗布麻、满山红等中药不宜与铁剂同服，因硫酸亚铁的铁离子可与槲皮素形成络合物，降低铁剂疗效。⑥含朱砂（硫化汞）的中成药，如朱砂安神丸、安宫牛黄丸、六神丸、仁丹、七珍丸、七厘散、紫雪丹、磁朱丸、冠心苏合丸等，不宜与还原性药物如溴化钠、溴化钾、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同用，否则会产生溴化汞、碘化汞之类有毒汞盐沉淀，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。⑦含雄黄的中成药，如牛黄解毒丸、牛黄清心丸、安宫牛黄丸、六神丸、喉症片等，若与含硫酸盐、硝酸盐的西药如硫酸镁、硫酸亚铁、硫酸胍生片合用，会把雄黄主成分硫化砷氧化为砷的氧化物，即砒霜的主要成分。⑧中药酊剂、药酒不宜与水合氯醛合用，两者合用可产生有毒的醇合三氯乙醛，毒性极强，严重可危及生命。⑨复方丹参注射液与低分子右旋糖酐注射液混合，因低分子右旋糖酐本身是一种强有力的抗原，易与丹参等形成络合物，两者共同作用易导致过敏性休克或严重的过敏症。

（2）酸碱中和，降低疗效：

①含中药煅龙骨、煅牡蛎、硼砂等碱性强的中成药，不宜与酸性西药如阿司匹林、对氨基水杨酸钠、胃蛋白酶合剂等合用，会降低疗效。②含有大量有机酸的中药及其制剂，如乌梅、女贞子、山茱萸、蒲公英和山楂丸、山楂糖浆、脉安颗粒、保和丸、二至丸、六味地黄丸、肾气丸等，不宜与碱性的氨茶碱、复方氢氧化铝、碳酸氢钠等西药合用，如果合用则会发生中和反应，降低中西药的疗效。③羚羊感冒片与复方阿司匹林片合用时，羚羊感冒片是碱性中成药，复方阿司匹林片系酸性药，两者合用后疗效降低。

（3）药理作用的叠加，产生毒副反应：

①含乌头、草乌、附子、马钱子等生物碱成分的中成药，如附子理中丸、祛风活络丸、小活络丸、风湿丸或四逆汤等与阿托品、士的宁、吗啡因、氨茶碱等生物碱类西药同用时，很可能增强毒性，导致药物中毒。②含夹竹桃、罗布麻等含强心苷类成分的中成药，如六神丸、救心丹、复方罗布麻片等，以及含钙较高的石膏、牡蛎、珍珠等中成药不宜与洋地黄、地高辛等强心苷类药合用，因钙离子为应激性离子，能增强心肌收缩力，与强心苷有协同作用，从而增加强心苷的作用和毒性，同时胃肠外补钙时也可诱发强心苷中毒。③复方丹参片、复方丹参滴丸、藻酸双酯钠片，都具有活血化瘀、降低血脂、扩张血管、改善微循环的作用，当联用时，对于血小板减少有出血倾向的患者，极易诱发内脏自发性出血。④消渴丸是由黄芪、生地黄、天花粉、格列本脲组成，若与格列本脲片同服，一日3次服用，会导致格列本脲片超剂量，易导致低血糖休克。⑤六味地黄丸中含有山茱萸，内含有机酸，与利福平同服，能增加利福平在肾脏的吸收，从而加重对肾功能的损害。⑥中药桃仁、苦杏仁、白果、枇杷仁等含氰苷的中药及制剂若同麻醉镇静止咳等西药合用，会引起严重的呼吸中枢抑制，甚至引起呼吸衰竭。

（4）生物效应的拮抗：

①含川芎的中成药制剂，如川芎茶调丸、艾附暖宫丸、当归调经丸、四物益母丸、女金丹等与苯丙胺合用，川芎的镇静作用与苯丙胺的兴奋作用拮抗，降低疗效。②含大黄泻下作用的麻仁丸等与新霉素、土霉素等西药同服，会因肠道细菌被抗生素抑制，影响了大黄的致泻作用。③鹿胎膏、鹿茸精等含鹿茸的中成药，与胰岛素、格列本脲片等西药降糖药合用，由于鹿茸含糖皮质激素样物质，会使血糖上升，抵消降血糖药的部分降糖作用。④蜜炼川贝枇杷膏中含有大量蜂蜜，与感冒清片合用时，感冒清片中的退热成分与蜂蜜能形成复合物，会减少药物的吸收速度，使退热作用减弱。⑤中成药炎得平主要成分是穿心莲，其抗感染作用是通过促进白细胞吞噬功能而实现的，而螺旋霉素能抑制穿心莲的促进白细胞吞噬功能，合用时会抑制穿心莲的疗效。

（5）酶促作用降低药效：

①虎骨木瓜酒、国公酒、骨刺消痛液等药酒含有乙醇，如果与苯妥英钠、安乃近、胰岛素、格列本脲等药物合用，因乙醇是一种药酶诱导剂，能增强肝药酶活性，使上述西药在体内代谢加快，半衰期缩短，从而显著降低疗效。②藿香正气水与苯妥英钠片合用时，藿香正气水中含有乙醇，乙醇是一种药酶诱导剂，它能增加肝细胞线粒体P450（CYP450）的活性，加速苯妥英钠等药物在体内的代谢，使其半衰期缩短，临床疗效降低。③大山楂丸与麦迪霉素片合用时，大山楂丸中的神曲、麦芽中含有多种消化酶，麦迪霉素可使之失活。同时中药神曲、麦芽中的消化酶也能明显降低麦迪霉素的抗菌疗效。④含碘的昆布丸若与异烟肼合用，会使异烟肼失去药效，因为昆布内（包括海带）含有丰富的碘，在胃内酸性条件下，碘与异烟肼发生氧化还原反应，使其失去抗结核杆菌的作用。⑤丹参或含丹参成分的复方制剂（如丹参片、复方丹参滴丸等）与阿托品合用会降低丹参的药效，阿托品为拮抗M胆碱受体的抗胆碱药，可拮抗窦房结M受体，拮抗迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，两者合用时丹参中具有的降血压效应可被阿托品所拮抗，从而降低丹参的药效，不宜合用。

（6）酶抑作用增加毒副反应：

大活络丹、九分散、半夏露颗粒等含麻黄的中成药，若与呋喃唑酮、帕吉林、异卡波肼、苯乙肼、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂西药合用，因单胺氧化酶抑制剂口服后可抑制单胺氧化酶的活性，使去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等单胺类神经介质不被酶破坏而贮存于神经末梢中；麻黄中的麻黄碱可促使被贮存于神经末梢中的去甲肾上腺素等大量释放，双重作用使肾上腺素、多巴胺等大量蓄积而引起头疼、恶心、腹痛、腹凉、心率失常，严重者可引起高血压危象或脑出血。

（7）诱发药源性疾病和不良反应：

①含甘草、鹿茸的中成药同阿司匹林合用，阿司匹林对胃黏膜有刺激，而甘草、鹿茸含糖皮质激素，可使胃酸分泌增多，又能减少胃黏液分泌，降低胃肠抵抗力，从而诱发加重胃、十二指肠溃疡。②含乌梅类中成药，如乌梅丸、玉泉丸、固肠丸等不能与抗凝剂同用，因其会增加抗凝作用，可能导致出血性不良反应。③甘草及其制剂不宜与依他尼酸、氢氯噻嗪类利尿药合用，因为合用能使血清钾离子浓度降低，有可能增加引起低血钾的危险。④含强心苷成分的中药制剂不宜与胰岛素同用，会造成低血钾，使心肌对强心苷的敏感性增高，诱发中毒。⑤曼陀罗、洋金花、天仙子、华山参、颠茄合剂等与强心苷配伍，生物碱有松弛平滑肌、减慢胃肠蠕动的作用，可使机体对强心苷药物的吸收和蓄积增加，加之心衰患者对强心苷的作用敏感易引起中毒反应。⑥解热镇痛药与朱砂、巴豆等合用，可致消化道出血及穿孔。⑦抗癫痫药与苍耳子、雷公藤合用可加重肝脏损害。⑧血塞通注射液不宜与异丙肾上腺素同用，因前者为三七制剂，含有肾上腺皮质激素样物质，可使心肌对异丙肾上腺素的敏感性增加，两者同用会增加其对心脏的毒性。⑨三七总皂苷和洛美沙星、尼美舒利联合应用会导致肝脏损害，三七总皂苷有扩张血管的作用，能延缓二者的排泄，加重蓄积。⑩含强心苷成分的中药制剂，如复方罗布麻片、六神丸、罗布麻降压片、心宝丸、蟾酥丸等不宜与噻嗪类利尿剂同用，易引起低钾血症、低镁血症、高钙血症，增加强心苷的毒性。

综上所述，中西药联合使用是一个比较复杂的课题，目前对中西药之间的配伍问题，无论从理论性、药效学或临床角度，都尚待深入研究，只有了解组方中各种药物化学成分的性质及药理作用，遵循中西药的各自特性，有原则、有根据的联合使用，才能进行最合理的配伍，避免药物不良反应，减少药源性疾病，从而达到提高疗效、安全用药的目的。

（五）药不对证

中医治病，最讲究“辨证施治，对症下药”，即用药要因人、因病、因证、因地、因时而异，对症下药，随证加减，这是中医中药治病的精髓。各种中药既有适应证，又有禁忌证。例如表虚自汗、阴虚盗汗者禁用解表发汗药；疮疡日久、淋病、失血患者虽有表证也应慎用解表药；脾胃气虚、食少便溏者慎用清热药，以防苦寒化燥伤阴；年老体虚、脾胃虚弱者慎用泻下药，妇女胎前产后及经期均应忌用泻下药；阴虚血燥及气虚者慎用芳香化湿药；津少阴亏、肾虚遗精遗尿者慎用利水渗湿药；实热证、阴虚火旺、津血亏虚者忌用温里药等。即使是甘草这样补中益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药之品，亦有湿盛胀满及浮肿者不宜用，以及反大戟、芫花、甘遂、海藻等禁忌证和注意事项。久服大剂量生甘草，可生湿助满，引起水肿、钠潴留、血压升高、呕吐等不良反应。人参大补元气，补脾益肺，生津安神，适用于气虚脉微、喘促懒言、自汗等气虚证。不仅实证、热证而正气不虚者忌用人参，而且还有反藜芦、畏五灵脂等注意事项。另外，有以临床报告为例提出所谓“人参滥用综合征”的调查报告。其实所谓“人参滥用综合征”^［210］就是在使用人参时不知道辨证施治造成某些人出现的一些不良反应。针对“人参滥用综合征”的提法，瑞士某公司邀请瑞士、美国、法国和意大利的有关学者用了5年时间对人参Panax ginseng C.A.Mey所制成的标准化人参浸膏G₁₁₅（standardiged Ginseng extract G₁₁₅）进行急性毒性、慢性毒性、致畸、致癌实验，以及对心血管系统和有关内分泌系统进行了较全面的研究。美国和韩国学者对高丽人参制成的红参进行了安全性观察。他们的研究结果表明，人参的急性毒性、慢性毒性、致突变、致畸和致癌实验均未见异常；在人体试验中对心血管和内分泌系统也未见不良反应，证明长期服用人参是安全的，同时也说明临床应用与动物实验存在差异。

（六）用法不当

随意加大剂量。各种药物治疗疾病都有一定的剂量范围，剂量过小，血药浓度低，产生不了治疗作用；剂量过大，生理活性强烈，超出机体的承受极限，必然发生毒副反应。目前中药虽然不像化学药物那样具有精确的起效量、极量和中毒剂量，但是国家药典和中药学中对各种中药的成人每日常用量均有明确规定。不适当地随意加大剂量常会产生毒副反应。如关木通常用量为3～6g，有人用至18g；制川乌常用量为1.5～3g，有人用至40g；制马钱子常用量为0.3～0.6g，有人用至2g；雄黄常用量为0.05～0.1g，有人用至1g等。如此超剂量服用有毒药物，岂能安全？

（七）盲目使用“偏方”“单方”或“秘方”

中医确有“单方或偏方治大病”的许多成功病例，均系在掌握药性、了解病情、严格用法用量的基础上取得良好效果的。一般来说，单方或偏方均有较强的针对性，如果药不对证，滥用误用，则更易产生毒副反应。近年来，随着中医药事业的发展，一些并未认真学习掌握中医药知识的人甚至“江湖医生”亦在滥用“单方”“秘方”或“验方”为人治病。由于对方中药物的性质及用法用量等并不了解，又缺乏起码的医学知识，成为中药中毒病例攀升的一个重要原因。如甘草在我国已有数千年的药用历史，在复方中的出现率极高，但几乎从不单用，亦不会产生毒副作用，而在西方发达国家却因单独使用甘草酸引起假性醛固酮增多症而被禁用和限用。这些截然不同的情况，往往与中医的合理组方，发挥复方的综合作用有直接关系。对有毒中药应一分为二地来看待：毒性既是中药性能的特征，又是产生不良反应的基础，我们绝不能将两者对立起来看。

（八）药材与饮片的使用

在众多中药中，有一部分中药是存在一定毒性的，在临床使用过程中，若使用不当会对患者造成一些不良反应以及毒副作用。有毒中药饮片在临床应用过程中占有着不可或缺的地位，但随着中药炮制技术不断发展应用，通过炮制能够降低有毒中药的毒性，并保证其药效。有毒中药饮片在炮制过程中应按照中药炮制的相关规范进行操作，否则将会对中药饮片的质量产生影响，不仅达不到降低不良反应和毒副作用的目的，而且还可能对其药效产生影响。中药饮片的质量管理将直接影响到患者的用药安全问题。然而，中药的产地、来源、加工方式等各有不同，这就造成了中药饮片真假难辨，常有假冒伪劣或者掺假贩卖的情况。除此以外，其他各种因素也会对中药饮片的质量造成一定的影响，包括环境因素、意外事故、使用方式、特殊人群等。众多因素掺杂在一起，可能就会导致中药饮片质量下降^［209］。有关有毒中药的炮制及标准和管理等，可见本书的第三章第二节。

三、中药不良反应的预防

中药不良反应虽然表现形式多种，但大部分中药所致的不良反应是可以预防和避免的。现针对如何预防和避免不良反应的发生，提出如下几点意见：

1.提高对中药不良反应的认识，积极开展中药不良反应的监测

中药能有效防治疾病、改善体质，已为人所共识。但其所引起的不良反应却往往被忽视，加之有关媒介的不实宣传，对中药不良反应存在着片面的理解和错误的认识，如中医药治疗属“自然疗法”“安全”“药食同源”等，前面已谈及，不再赘述。因此，应重视中药不良反应的存在，重视对不良反应的正确宣传，积极开展中药不良反应监测。对临床治疗用药中所发现的不良反应，要认真分析研究、及时报道，并提出防治措施，是十分必要的。国内应设立中药不良反应的监测机构，建立和执行中药不良反应的报告制度，完善行政管理体系，颁布有关政策、法规和技术要求，这是减少不良反应发生的重要举措。

2.加强管理，制定法规

加强药品质量的监督管理，制定有关中药材和中药制剂安全性的国家标准，如重金属、农药残留量、真菌毒素以及各种有害物质（化学成分）的限量标准。杜绝伪劣变质品种的使用，以减少不良反应的发生。2000年，美国南加州大学药学院教授、美国Lotus Herbs公司总裁陈·约翰博士撰文谈及中药广防己和关木通的肾毒性时指出，当前刻不容缓的是正确地鉴别这些药材，确保安全、有效地使用它们^［210］。常用的方法是根据中药的物理特点进行外观检查，但不能做到百分之百的准确和可靠。来自不同科、属多种植物的中药材只靠外观鉴别是远远不够的。现代的高效液相色谱、薄层色谱等技术虽可定性、定量地确定各种药材的化学特征，但它们只适合逐批抽样检测，仍不能保证全部制剂的安全使用。因此，建立更严格的质量控制手段，确保中药制剂安全、有效地使用不仅是药材制造商们的职业道德和法律责任，也是所有执业医生和诊所的职责。尤其值得指出的是，比利时事件中，受害者使用的竟是“标准制剂”，英国事件中受害者使用的也是为患者特制的草药茶。陈博士认为比利时事件是由于中药名称的混乱导致误用替代品所致，英国事件是疏忽了对中草药安全性进行验证所致。他说，今后在美国，随着更有效的质量控制手段的建立和GMP的实施，分析化验单将随着汉防己、川木通等一大批草药进行周转。化验单将提供该草药的安全性、纯度、重金属含量、染菌量等。

3.正确诊断，合理用药

中医治病的特点是辨证施治，对症下药，因此使用中药一定要以中医药基本理论为指导，对患者的疾病要作出正确的诊断，才能合理地对症下药。在用药过程中要注意观察患者的体质，了解药物反应史，严格掌握中药的用量、用法等。

4.应以优质的中药饮片、制剂提供给临床

中药炮制是中药的特色，中药通过炮制可降低毒性、减少副作用，优质的中药饮片可减少不良反应的发生，同时还可提高疗效。建议国家有关部门在国内建立大型的中药饮片集团，所有中药饮片统一发放，以保证优质中药饮片应用于临床。

5.加强中药毒理学的研究

随着中药的广泛应用，其所出现的不良反应已日益受到重视，但对其产生不良反应的原因，发生不良反应的机制和化学成分是什么，目前国内研究得还不够。加强对中药安全性和不良反应的深入系统研究，尤其是中药多种成分、多种单味药配伍的相互影响，如化学成分变化、药效和毒理的变化等是非常必要和重要的。在此再次强调研究中药中毒的物质基础、作用机制、临床表现、解毒措施和防治办法等是非常必要的，这将大力推动中药毒理学科的发展，从而逐步建立一些中药安全性评价中心，重点开展有关工作，也是摆在我们面前的重要任务。

（杜贵友　王福清　张春颖）

第二章　参考文献