1.3　国家基本公共卫生服务项目介绍

国家基本公共卫生服务项目在促进城乡居民公平获得基本公共卫生服务方面发挥着重要作用。这是2009年出台的新医改四个主要目标之一［18］。国家基本公共卫生服务项目由基层医疗卫生机构提供。国家卫生健康委组织研究确定国家基本公共卫生服务项目内容，其中包括高血压患者管理。

1.3.1　基层医疗卫生服务体系

如前文所述，国家基本公共卫生服务项目通过基层医疗卫生机构，即中国的初级卫生保健系统提供。医疗质量取决于基层医疗卫生机构获得的资金和资源情况。

我国基层医疗卫生服务体系建立在三级医疗卫生服务体系之上，包括社区卫生服务机构（中心或站）、乡镇卫生院、村卫生室和其他基层医疗卫生机构［18-20］。各级医疗卫生机构均授权为辖区居民，特别是老年人和慢性病患者提供基本医疗卫生服务［12］。多项研究表明，没有高质量的卫生专业人才队伍，任何卫生保健系统都无法正常运转。因此，本研究回顾了基层医疗卫生机构人才队伍建设相关政策。2006年，我国确定了城市社区卫生服务机构设置和人员配备标准［21］，2011年，卫生部对乡镇卫生院的配置和人员配备标准进行了修订［22］。

政策回顾显示，国家基本公共卫生服务项目是基层医疗卫生机构高血压管理中规模最大的投入和最主要的政策措施。本研究采用趋势分析和政策分析来控制由于时间变化带来的其他因素影响。

为评估国家基本公共卫生服务项目对高血压患者血压控制的影响，本研究进行了深入分析，将健康结果与基层医疗卫生机构绩效相关联，特别分析了卫生专业人员和专业知识相关内容。详见第6章。

1.3.2　国家基本公共卫生服务

政府为国家基本公共卫生服务项目提供资金，并通过基层医疗卫生机构向全体居民免费提供［12］，并且不论户籍是否在本地［23］。高血压患者健康管理是国家基本公共卫生服务项目之一。

2009年《中共中央　国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要逐步向城乡居民提供基本公共卫生服务，包括疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等。国家基本公共卫生服务项目的人均资金投入应不低于15元。该项目资金投入逐年增加，2011年为25元，2013年30元，2014年35元，2015年40元。2010年第六次全国人口普查数据显示，我国31个省（区、市）人口共1 332 810 869人。因此，该项目总投入超过2 465.7亿元（汇率按6.73元人民币兑1美元计算约366.4亿美元）。为进行经济学评价，第5章估算了高血压管理项目的支出。

2011年、2013年和2017年，国家卫生健康委对《国家基本公共卫生服务规范》进行了三次修订［24］，但高血压管理的内容并未发生太大变化。由于本研究使用的是2009—2015年数据，因此以2013年版《国家基本公共卫生服务规范》来解释国家基本公共卫生服务项目及其高血压控制相关内容。2013年版《国家基本公共卫生服务规范》包括13类基本公共卫生服务，43项具体服务项目。2011—2017年三次修订均增加了服务类型和项目。基本公共卫生服务包括城乡居民健康档案管理、健康教育、老年人健康管理、高血压患者健康管理等［10］。规范提及的所有服务主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责为辖区内居民提供。

1.3.3　高血压患者管理服务规范

根据原国家卫生和计划生育委员会制订的《国家基本公共卫生服务规范》，高血压管理的目标人群是35岁及以上常住居民。由基层医疗卫生机构提供的服务主要包括高血压筛查和管理［10］。基层医疗卫生机构应为35岁及以上人群提供高血压筛查。确诊患者将接受以下管理方式。

●对第一次到基层医疗卫生机构就诊的辖区内35岁及以上常住居民，测量血压。

●对第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对疑似继发性高血压患者，及时转诊。

●向高血压高风险人群提供生活方式指导。

根据服务规范，要定期（每年至少4次）面对面随访高血压患者并进行血压评估。提供的服务包括测量血压并评估是否存在危急情况，确定下一次随访日期，并根据血压水平提供用药建议。该规范与《中国高血压防治指南》内容一致［25-26］。

此外，按照规范要求，对原发性高血压患者，每年进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表［10，25］。

国家卫生健康委组织制定了基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理绩效评价指标体系，包括以下指标。

（1）高血压患者健康管理率=管理的高血压患者数/社区高血压患者数×100%。

（2）高血压患者规范管理率=按照规范要求管理的高血压患者人数/年内已登记的高血压患者人数×100%。

（3）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100%。

该评价指标体系表明，高血压管理的目标是控制血压。本研究也以此为标准评价国家基本公共卫生服务项目的效果。

1.3.4　国家基本公共卫生服务项目筹资机制和高血压控制

为了对国家基本公共卫生服务项目中高血压患者管理进行经济学评价，有必要了解其筹资机制和我国医疗卫生筹资体系。

按照国际标准，我国医疗卫生服务通过政府、社会（非政府社会保险、商业健康保险和捐赠）和个人支付三种渠道筹集资金［27］。政府资金直接转移支付给医疗卫生机构，一般用于人力、基础设施、设备采购和公共卫生服务。医疗保险基金和个人费用在个人就医时进入医疗卫生机构，医疗保险基金按以收定支原则使用［28］。

国家基本公共卫生服务项目由财政投入，政府把它作为对基层医疗卫生机构的补助［29］，居民可以免费获得基本公共卫生服务［8］。鉴于国家基本公共卫生服务项目经费由各级财政补偿给基层医疗卫生机构，按照属地化管理的原则由县区级政府对项目进行绩效评价［29］。为了更好地利用资金和提高基层医疗卫生机构工作人员的绩效，财政和卫生健康部门共同印发了关于如何将国家基本公共卫生服务资金用于基层医疗卫生机构的相关政策，明确项目经费可用于支付医务人员经费及与该服务有关的耗材，但不能用于基础设施、设备、培训和其他基础设施改善［29］。

理论上，随着国家基本公共卫生服务项目慢性病管理工作的推进，更多患者将获得服务，并因此得到更好的治疗。这将促使更多高血压患者接受更多更好的医疗服务，获得定期治疗和药物干预，从而改善高血压控制情况。因此，这种投资可能会通过健康保险和个人付费增加患者的医疗保健支出。但是，另一方面，有效落实高血压患者健康管理，可使治疗更高效、更有效，从而减少高血压的负面结果，进而可能节省医疗保健支出。国家基本公共卫生服务项目资金属于临床医疗服务以外的补充，且对接受服务者免费。图1-1直观展示高血压患者健康管理和高血压治疗相关服务之间的关系。

为确定国家基本公共卫生服务项目的医疗卫生服务支出是增加还是减少了，研究采用疾病成本法进行了测算与分析［30］。详见第5章。