在医院，或在去医院的路上——关于医院的哲学叙事

无疑，现代人跟医院有着不解之缘，如同巴黎人的那句戏言：“要么在咖啡馆，要么在去咖啡馆的路上。”人这一辈子何尝不是“要么在医院，要么在去医院的路上”。即使是医者也会有脱掉白大褂换上病号服的那一刻。随着医院分娩逐渐取代家庭分娩，每个人都生在医院；而随着求生欲望的膨胀与维生技术的发达，大多数人都死在医院；保健意识的增强，让人即使没有疾病，也要定期去医院做体检。总之，医院是不想去，又不得不去。

人们常说，医院是哲学家的摇篮。此话怎讲？首先讲残酷的现实，医院是死亡谷的入口。医院里的死亡率每每大于家庭与社区；即使遇到名医，能逢凶化吉，医院也是疾苦的悬崖、身心的绞架。病人们在疾苦、死亡交相压迫之下，在无常宿命的拷打之下展现出人性的颤抖、生命与灵魂的本相。此时此地的这份哲学思考使人睿智，帮助人们穿越痛苦，豁达生死，敬畏生命，尊重宿命。

说到底，医院的征象是“转场”，一旦住进医院，就喻示着人生可能转场：不仅是躯体转场——从家庭到医院，从医院到殡仪馆；还是心理、社会、心灵角色的转场；更是命运的转场——从健康人到患者，婴儿从温暖的子宫到冷暖交集的人间，母亲从少女到少妇，重症监护室（ICU）里的转危为安或回天无力、生机无限或危机重重，低温技术干预下从活体生命到遗体冷冻。在生产力低下、物资匮乏的漫长时代里，疾病曾经是饥寒交迫的必然产物，疗愈疾病就是济贫解困，医院就是改善温饱之所。而今，疾病成为科学索因、技术干预的非常状态。现代医院的分级、分科、分序的建制又折射了个体的身份、地位、财富、道德，见证着世态炎凉、人格高下、人性清浊、世相陆离。有人因拮据而贫病无医，有人喜炫耀而小病大诊，有人重疾缠身却不住院，有人小病微恙而非要住院，有人感念医护关怀而知恩图报，有人稍有不便就心生怨愤而绝不感恩，甚至恩将仇报、伤医毁院，由此造就了医患关系的复杂性。因此，毫不夸张地讲，医院文化就是生死、苦难、救疗哲思的文化。不过，医院哲思不能高高在上、不接地气，而应该走进“办医院”与“住医院”的真实困境与心灵关切，成为解决眼下办院人与住院人诸多难题的钥匙。

一、医院里的隐喻

关于医院的隐喻很多，但以“医院即监狱”最为知名，这一论断因米歇尔·福柯（Michel Foucault），加之法国哲学的批判性传统而名声显赫。其实，福柯只是从疯人院的历史和精神病管制格局中洞悉这一隐喻，在他看来，监护即监视、监督即监控，别无二致。另一个佐证是巴黎迪厄医院（Hotal-Dieu）因火灾重建选择了全景建筑（panopticon）形式，这一设计范式源自法国监狱的设计。其主体为一幢环形建筑，被放射状分隔为一个个小房间（囚室，病房），中心是一座高塔，站在高塔上可以鸟瞰整个建筑的全貌，也可以监视任何一个角落的动静；而各个小房间里的人因为逆光无法看到监视人员，构成单向玻璃效应。全景建筑的发明者是英国哲学家边沁（Jeremy Bentham）和他的弟弟塞缪尔（Samuel），灵感来自巴黎的一所军事学校的建筑设计图。因此，全景建筑的初衷是便于管理学生，而非监控囚犯。医院管理也需要增进效率，借鉴全景建筑范式并无不妥。因此，福柯的这一结论不失偏颇，况且现代医院建筑普遍采用普威廉布局（Pavillion Plan），优先考虑病房通风与换气。经过南丁格尔的大力推崇，英国的圣托马斯医院、美国的约翰·霍普金斯医院都采用了这种建筑风格。现代医院管理中早已摒弃疯人院与麻风病院的管制模式，随着医院人文的倡导，南丁格尔开辟了以照顾为中心的专业化服务，以及以舒适为中心的设施改造运动，努力让患者享受良好的生活、治疗环境。如今人性化、艺术化的医院境遇比比皆是，并逐渐蔚为风尚。

第二个隐喻是“陌生—亲密关系”的夹生饭，这个隐喻来自查尔斯·卢森伯格的医院史主题专著《来自陌生人的照护》（ The Care of Strangers ）。这一隐喻背后隐藏着深刻的悖论，人们在健康时，享受着亲人的眷顾与温情；而在病魔缠身，躯体与心理遭受伤害时，却要暂别亲人被抛入“陌生”的环境，向“陌生人”倾诉，并接受“陌生人”的照护。医学是“来自陌生人的照护”，患者对医生的德行技艺知之甚少。如前所述，为了医疗和保健的目的，患者要将个人情况告诉医生，牺牲隐私，甚至冒风险去接受伤害性药物与手术。患者要享受专业照护，即必须接纳陌生环境与陌生人，而熟人、亲情往往跟非专业照护为伍。伦理学家戴卫·J． 罗思曼（David J. Rothman）的著作《病床边的陌生人》（Strangers at the Bedside）进一步揭示了医患关系的本质，那就是陌生人之间的博弈。H. T．恩格尔哈特（H. T. Engelhardt）在《生命伦理学基础》（The Foundations of Bioethics）一书中将这份“陌生亲密关系”的核心定义为“利益共同体，道德异乡人”。医患关系的递进遵循一定的位序，由利益共同体（博弈，搏杀）逐步过渡到道德共同体、情感共同体，最后才能升华为价值、命运共同体。这中间，我们不能仅以自我道德原则为基点，只是将心比心，与人共情，力求“己所不欲，勿施于人”。

二、医院里的悖论

医院里充满着悖论，旁人不明白，有时连圈内人也蒙圈。都有哪些悖论呢？

科层悖论：医院里有“金院士，银主任，铜院长”的排序，若具体到医疗决策究竟听谁的，常常会出现院士、主任权威大于院长权力的现象。在许多院内决策中，行政权力让位于技术权威，似乎违背了科层制原则（柔性等级制），向刚性、僵化的官本位提出了挑战。在行政系列里，长官意志至上，一级管一级，而在医疗决策中，行政院长服从学科专家，因为专家的仲裁权与原创力是医院的核心竞争力。医院学科建设的核心是摆脱人为的桎梏与解放个性，这种“逆袭文化”恰恰是医院活力的源泉。

主客悖论：医疗活动中，医护无疑是服务主体，医院也是主场（相对于家庭医学），但医疗决策的原则却是弱者诉求优先，患者利益至上。此时，专家权威必须放低身段，去倾听患者的声音，给予陌生他者、无权势和缺钱财的患者更多的人道眷顾与人文关爱。通俗化解读，那就是决策中既要尊重科学、遵循规范，又要听命于患者的情感、意志偏好；适时变通，引导医护人员在诊疗服务中能屈能伸、张弛有道，努力做到冷静而不冷漠，淡定而不淡漠，职业神圣而有温度，高贵而不傲慢，实现医者亲和力与权威性的统一。

是非曲直悖论：医院运营如同“戴着镣铐跳舞”，必须在不确定的医学、无常的生死归途中寻求确定性的优质服务、高效管理。一百年前，医学大师奥斯勒指出，医学是不确定的科学与可能性的艺术，这被后人称为“奥斯勒命题”。这一命题揭示了生命、疾病转归、苦难与死亡降临具有永恒的不确定性，生命的独特性、医学的不确定性、干预的多样性、疗愈进退的不稳定性，赋予医学神圣性，赋予医院文化特殊性，使之具有更多的人性开阖（情感、意志等心理、社会、文化习俗投射）。

医院中常常出现“人财两空”的窘境。即使在技术高度发达的今天，还有相当多的病因、病理不明确，病情的进展不可控，疗效不确定，预后（向愈，恶化，残障，死亡）不可测。因此，临床医学是不完善的，更是不完美的；诊疗是必需的，花费是必需的而且越来越大，医院、医生的技术和精力投入是必然的，医疗探索与职业进取是积极的，但这些依然不能改变这个“不确定性”的现实困境。现实中存在巨大的心理失衡，对于某一个患者和家庭来说，可能的局面是以确定的（高昂的）经济支付与难以忍受的苦难体验换来完全不确定的疗效和生死预后，以高代价、高风险、低（零，负）医疗获益、可能出现“人财两空”的结局，使得患者及家属“花钱买命”与“花钱赌命”的希冀破产。

如何应对“人财两空”的局面？管理者不能一股脑地无端指责医护人员，而要弄明白究竟是无计可施，还是有计难施，或许是有技误施，从而厘清“无过失”伤害和“不可抗力”危机，帮助患者与家属树立风险与代价意识，破除“零风险”“低代价”的侥幸心理……这一切都考验着管理者的人文智慧。无疑，医学常常是在与死神交易，“道高一尺，魔高一丈”，抢救室里从来就没有生机无限而只有命悬一线、危机重重，医者满腔热情的救治可能换来的是回天无力、万般无奈，这不是管理流程与细节上的缺陷，而是人生的宿命。在诸多全力—抢救—无效的案例中，人文管理的要义是突出“尽心了”“用力了”的全力与抢救，而非“无效”（无力—无奈）的结局，以帮助患者接纳苦难、豁达死亡。

伦理悖论：医院倡导不伤害原则，但手术、药物本身就是对躯体完整性与功能元状态的伤害，关键在于如何处理相对伤害与绝对伤害的关系。医院倡导获益原则，治疗中只能期望以小伤害（代价）博取大收益，但真实世界里也可能是以大伤害（风险）获取小收益。医院倡导自主原则，但急性（诊）手术因情况紧急存在医方代理决策的境遇（无法做到知情同意）。医院倡导公正原则，但由于优质手术资源短缺，使得就诊、候床、择期、择人存在巨大的人为裁量空间，无法做到绝对公平，只能追求相对公平。医院只能遵循先到原则，重症优先原则，特需、竞价优先原则等。

职业境遇悖论：医院、医生常常被赞颂为危厄中的逆行者，白衣执甲，逆风而行。他们不仅在人类灾难时刻，其实在道德与情感的斜坡上，也是逆行者。他们必须在一个价值多元的时代依然坚定地追求利他的职业价值，明白利他即利己、助人即助己的道理；在一个信仰迷茫的时代依然保持坚定的职业信仰，敬佑生命，救死扶伤，甘于奉献，纯粹厚道；在一个真爱稀薄的时代依然在诊疗中保持爱的温暖，并不懈地传递着人间大爱；在一个崇尚任性的时代依然保持敬畏悲悯之心；在一个视天真为幼稚的时代依然保持天性与率真；在一个道德重建的时代率先践行共情—共荣的医患信任，超越利益共同体，率先缔结情感—道德—价值共同体。

三、医院的观念与价值之辨

关于医院的哲思，本质是观念、价值之辨，旨在帮助医院、医生们咀嚼自己的责任、使命与愿景，完成各自的价值锚定。首先是“医院”（hospital）与“病院”（infirmary）之辨。hospital源自hospice （临终照护场所，安宁病房），但其拉丁词源为hospes（外地客）、host（主人）、hospitality（款待）、hotel（旅舍），凸显接待与服务功能；而infirmary源自infirmity，指体弱、虚弱者，暗喻需要同情与悲悯的照护。东亚历史上，日本明治维新之后出现“病院”一词，第一所病院可以追溯到1557年由耶稣会士路易斯·德·阿尔梅达（Luis de Almeida）创立的“悲悯圣家”。中国最早的博济诊所（1835）则是医院建制。这两者的微妙区别在于，医院强调医生（技术）的存在，病院强调蒙难者（疾苦）的存在。其次是“患者”与“病人”之辨。中文“患者”一词最早出现在《妙法莲华经》“无量寿第十六”，经文为“救诸苦患者，形如倒悬中”。在英文中，患者与病人共用一个词patient，但patient源自patience，意为苦难中的“忍耐”，更接近于患者的意涵。再次是“治疗”（cure）与“照护”（care）之辨。医院情境中，治疗通常由医生主导。照护则由护士主导，在传染病肆虐的年代，治疗的急迫性被大大强调；而慢病时代，则照护逐渐成为医学的主责。当然，治疗—照护两手都硬，才是当下医院实力的象征。

时至今日，人们还特别纠结于“全科”与“专科”（价值）之辨。在许多人心目中，从全科诊所、药店接诊到专科医院是医药学的巨大进步，细分带来诊疗的精准化，也逐步形成“强专科，弱全科”，即“高水平的是专科医院，低水准的是全科医院”的意识。于是，肿瘤医院、妇科医院、儿童医学中心、耳鼻喉医院、传染病医院、精神病防治中心，还有胸科医院、肝胆医院、肛肠医院，构成医院格局的多元化、细分化。如今，许多综合性医院也肆意强调自己的重点专科，忽视全科并进、科间协同效应；专科医院也有“性格”，不再是全科医院的来者不拒，而只接诊符合本专科范围内的患者。专科医院的另一个盲点是非专业人士的患者无从准确选择，因为产生不适症候的器官常常并非原发病灶所在器官，所谓“专科在专科之外”。此外，单科突进会导致科间协同与支撑力的削弱，甚至阙如，不利于多学科协作，综合解决复杂临床问题。如何在医院生态上协调好专科医院与全科医院的比重，表面上是一个区域医疗规划的问题，本质上是对医疗“细分”与“整合”趋势的把握。辩证的观点是有分有合、合中有分、分中有合、合久必分、分久必合，故把握“拐点”最为关键。

“住院与反住院”之辨也成为现代社会的焦点。告别温馨的家庭不是人生所愿，历史上很长一段时间都是医生出诊、服务到家庭，人们专程到医院里去看医生是很晚近的就医格局。无疑，门诊与住院是两种诊疗模式，背后是病情掌控与干预“点”“线”“面”的区别。疾苦早期、轻症患者大多选择“点”式诊疗观察与干预，以点带面，即可达到痊愈的目的，而且可以减少医疗投入，控制医疗费用。突发伤害、重症患者，自然首选住院，以增加医患的接触界面，最大限度地调动医疗资源，从而更充分地掌控危机局面，赢得转圜的机遇。但是，随着诊疗技术的改进，手术、药物安全性的大幅度提升，尤其是微创手术的开展，住院与非住院的临界点发生了漂移，“反住院”思维逐渐兴起。这表现在日间手术范围日益扩大，肿瘤日间治疗中心业务繁忙，许多需住院观察下给药的化疗药物都可以在日间治疗中心施打。可以预期，“日间治疗”理念将不断刷新门诊业务谱系，让患者获得有效、安全、费用可控的治疗模式。

健康中国理念催生了“治已病”与“治未病”之辨。这一理念源自《黄帝内经》，所谓“上工不治已病治未病”，下先手棋，提前布局。这一思想与健康中国的理念极为吻合，于是传统理念复活了，许多医院新设“健康中心”与“治未病科”，但是困扰医院也困扰普罗大众的问题有二：一是既然没有病为什么要干预，亚健康者愿意花钱买治疗，却未必愿意花钱买健康干预，各种未雨绸缪的健康干预是否会被他们及家属误判为“冗余医疗”或“过度医疗”，引发医德讨伐；二是健康干预的投入与收益相对于疾病干预与收益要缩小很多，而现行的医保政策按照单病种结算，而非按照社区居民健康状态及获益结算。这一机制只激励医院“等人生病，生大病”，医院全力干预必须动用高科技、高费用的大病，才能维持正常运营，而没有从社区居民健康投入中分账的激励科目，导致医院“治未病”意识无法真正落地，也造成健康促进、健康教育成本、费用无法列支，难以达成健康干预环节中的收支平衡。

新型冠状病毒感染这场世纪瘟疫暂时平息，尽管武汉疫情风暴之后，我们再也没有出现医疗挤兑、医院爆棚，医院叙事依然牵动着众人的心弦。但愿我们远离医院，但医院却仍然枕戈待旦，为“黑天鹅”“灰犀牛”的偷袭做好准备……