一 案例概况：“11·18”重大事故应急处置与救援

（一）基本情况

西红门镇地域面积31.5平方公里，下辖27个行政村、18个社区居委会。其中新建四村常住人口1250户3400人，火灾事故前登记流动人口11119人。宅基地院落603个，工业大院院落130个，商业门店351家。按照北京市和大兴区棚改工作部署，西红门镇于2017年11月2日启动新建地区四个村棚改清登工作，截至11月17日清登工作已基本完成。[1]

起火建筑位于大兴区西红门镇新建二村新康东路1号，占地6080平方米。起火建筑结构为地下一层，地上两层整体呈回字形布局，中部为独立三层建筑，建筑墙体为砖混结构、顶层为聚苯乙烯夹心彩钢板。地下一层为地下室，建设于2002年，但因漏水一直未使用。后土地承租人樊兆田在未履行任何审批手续的情况下，逐步将地下室改建冷库，共6个冷库，总面积5100平方米，墙体用聚氨酯喷涂，内部有制冷设备，使用氟利昂作为冷冻剂，尚未正式生产启用；地上一层外围回字区域全部为门帘房（16户），包括饭店、小卖部、诊所等，地上二层回字形西北部为聚福缘公寓，建筑面积约2500平方米，共103间，约90户190人；地上二层回字形东南部为洗浴；地上回字形内部三层建筑为吉源公寓，建筑面积4150平方米，共180间，约160户300人，该建筑北临砖混平房，南临商铺，西临砖混平房，东临村委会（见图1）。

图1 事发建筑布局示意图

资料来源：《大兴区“11·18”重大事故调查报告》，北京市应急管理局、北京煤矿安全监察局网站，http：//yjglj.beijing.gov.cn/art/2018/6/25/art_708_261.html，最后访问日期：2019年8月25日。

（二）事前

2017年11月13日，王华派众义乐公司工人杨玉昌等人进行压缩机调试，由于容量不足导致原有变压器保险烧断。当日，樊兆田租用了事发建筑外东北侧变压器，并安排李波等人将配电室内连通地下冷库的电缆拆下，用铝芯旧电缆接到该变压器并装上电表。11月16日，王华安排工人继续调试设备，其间变压器处电表烧坏。杨武昌建议樊兆田更换断路器和电表，随后双方工人购买并由樊兆田安排李波更换了电表和断路器。11月18日，李波让王震将变压器处电缆穿过电表互感器，发现电表反转，即将电表处两根电源线调换位置以使电表正常运行，后发现制冷压缩机出现反转情况，随即又将压缩冷凝机组总配电箱处的两根电源线调换位置，以使压缩冷凝机组正常运行。当日9时，众义乐公司作业人员张勇、韩彪到3号冷间内更换铝排管过滤器，其间进行了焊接作业和机组供电调试，10时42分关门离开，离开时冷库设备间（见图2）内西侧压缩冷凝机组（ZYL-/160HP型，控制1、2、3号冷间）处于运行状态。至3号冷间爆燃，其间无人进入冷库。18时10分8秒，3号冷间东门被爆燃冲击波冲开，烟气冲出后现场发生多次爆燃；18时11分17秒，聚福缘公寓东北侧楼梯处有大量烟气出现；18时11分28秒，地下冷库西侧通往地面的坡道出口卷帘门外冒出大量烟气，随后8秒内出口门廊内出现不少于2次的爆闪强光；18时11分42秒，聚福缘公寓西南侧楼梯间涌入大量烟气。视频显示，事故产生的烟气从聚福缘公寓东北侧、西南侧出入口大量涌出，其间可见有人逃生。[2]

图2 事发建筑地下冷库平面示意图

资料来源：《大兴区“11·18”重大事故调查报告》，北京市应急管理局、北京煤矿安全监察局网站，http：//yjglj.beijing.gov.cn/art/2018/6/25/art_708_261.html，最后访问日期：2019年8月25日。

（三）事中

2017年11月18日18时15分至18时49分，“110”接警中心、“119”消防指挥中心先后接到11名群众的报警电话，消防部门立即调派孙村、西红门等14个消防中队、34部消防车、188名消防官兵到场处置，27部急救车、2部挖掘机、5部洒水车到场协助。[3]

在火灾扑救过程中，北京市委书记蔡奇，市委副书记、代市长陈吉宁，公安部党委委员、反恐专员刘跃进，北京市委常委、常务副市长张工，北京市委常委、市纪委副书记张硕辅，北京市委常委、政法委书记张延昆，北京市委常委、秘书长崔述强，北京市政府党组成员、北京市公安局局长王小洪，北京市副市长、市政府党组成员王宁，市政府秘书长李伟，公安部消防局于建华局长、魏捍东副局长，大兴区委书记周立云、常务副区长贺锐、副区长杜志勇，北京市公安局大兴分局局长刘禹锡、副局长马峰等到场指导火灾扑救。[4]

消防力量到达事故现场后，组织6个内攻搜救组深入现场内部逐层、逐间搜救被困人员；组成3个灭火攻坚组，强行攻入烟气浓重的地下冷库。后续增援力量到场后，从东、西两个方向展开总攻，21时6分，地下冷库烟气浓度降低，现场无明火。其间，共疏散救出被困人员73名，其中19人死亡。此次火灾伤亡人员均系聚福缘公寓住户或访客。经核实，死亡人员所处救援位置均位于聚福缘公寓二层。其中，东北侧楼梯间附近3人，西北侧疏散通道附近3人，西南侧疏散通道附近3人，北侧多个房间内6人，西侧一房间内4人。[5]

截至当晚21时许，扑救工作基本完成。火灾事故共造成伤亡合计27人，其中死亡19人（成人11人，儿童8人），8人受伤（成人2人，儿童6人）。19名现场死亡者死因无法确定，8名伤者中7名治愈出院，1名重症患儿于2017年12月13日经抢救无效于9时36分宣布临床死亡。在火灾现场，医务人员第一时间对消防人员搬抬出的19名死者进行检伤分类，确定无生命体征后，为准确统计火灾伤亡数据，统一转运至大兴区人民医院急诊科进一步确认、登记后运往西庄，列入火灾死亡人数统计。大兴区人民医院、大兴区中西医结合医院陆续收治8名伤者，其中7名轻症病例均为呼吸道灼伤；1名重症患儿入院诊断为窒息，心肺复苏后，多脏器功能受损。

本次事故发生及处置的时间请参看表1。

表1 事故发生及处置时间

（四）事后

1.事故善后工作

“11·18”火灾事故发生后，按照大兴区《11·18火灾处置方案》总体要求，西红门镇党委政府成立处置工作领导小组，办公室设在镇党政办，领导小组下设11个组（指挥组、医疗救助组、舆情处置组、事故调查组、家属接待组、家属补偿组、善后保障组、维稳安保组、事故追责组、法律服务保障组、机动组）分头负责火灾处置相关工作。

一是受灾人群疏散、安置、安抚。妥善处置事故场所租户租金押金清退问题，成立了由镇政府、属地派出所、村委会组成的工作组，负责事故现场租户物品认领、租金押金清退工作。除“11·18”事发地房主外，二房东（聚福缘公寓、吉源公寓）的财产损失为出租房屋内家具损失和退还租金的损失，财产损失包括房屋内家具、用品损失和屋内物品丢失损失，普通租户损失主要包括家具家电、生活用品和衣物等。火灾事故后所有租户都各自将剩余可用物品领走，自行转移安置。对有返乡意愿的人员（3名），由镇政府提供返乡车票；对有就业需求的劳动力，镇政府推荐就业；确有居住困难的（96名），由镇政府提供临时居住场所；需要紧急医疗救助的，由镇政府安排就医；对符合民政救助标准的，给予适当临时救济；对符合条件的70岁以上老人、14岁以下儿童优先安置。

二是举办专场招聘会。先后举办两场专场招聘会，为失去工作岗位人员搭建就业平台。累积提供就业岗位1801个，600余人参与应聘，348人达成就业意向。劳动监察部门提前介入，切实保障工人权益。协调房主、企业、工人各利益方，保证工人工资按时足额发放。共为236名工人解决工资需求470万元，保障工人顺利返乡。

2.安全隐患排查专项行动

火灾发生次日——11月19日，北京市政府召开全市大会，部署为期40天的安全隐患大排查、大清理、大整治专项行动。专项行动主要是排查、清理、整治各项安全隐患，特别是火灾隐患，重点是“三合一”“多合一”等重大消防隐患。通过逐镇街、逐村院、逐企业进行地毯式排查，先后完成了两轮底数摸排。第一轮截至11月21日，仅消防系统就列出了9497件隐患场所清单。截至11月25日完成第二轮，累积排查上报的安全隐患多达25395处。[6]

西红门镇开展村庄安全治理专项工作，各村、各社区全面动员，各科室、各部门主动履职，包片领导、包村干部下片入村，成立区、镇两级村庄安全治理综合执法队，入村开展工作。累积排查“三合一”、高风险密集居住场所1002处，其中“三合一”942处，高风险密集居住场所60处，消除隐患805处；查封关停小公寓66家，拆除49家，查封关停彩钢板房403处，拆除25处；累加查封“三合一”、小公寓、彩钢板房35.1万平方米，拆除30.6万平方米。按照边摸排、边整改的工作要求，排查一般安全隐患点位4820处，查封关停企业、商户、门店2394家，整改验收1230处，其余点位正在整改并等待消防部门核查验收。

3.舆情事件升级

新建地区发生火灾事故后，大部分企业主和“房东”村民立即停产清退租户并将房屋拆除。镇党委、镇政府给予村民发放周转租房费让村民将租户清退并清理房屋内安全隐患后，搬离宅基地，外出租房居住，周转费发放到2018年9月底，并于2018年9月10日启动新建地区棚改项目搬迁腾退工作。

自11月20日起，北京市开展为期40天的安全隐患大排查大清理大整治专项行动。新华社报道《北京大兴“11·18”火灾遇难者死因确定 8名伤者中6人出院》[7]被中国广播网、凤凰网等多家媒体转载，引发网民关注。相关舆情量在11月24日到达顶峰。随后，北京展开了全市的安全隐患清理整治，微博平台热传“北京清退‘低端人口’”的消息，相关舆情量迅速上升。11月25日，北京市安委会相关负责人对此回应：“说专项行动是在驱赶‘低端人口’，这是不负责任、毫无根据的，没有‘低端人口’一说。这次专项行动的目的就是保障人民生命的安全。我们针对的，是存在安全隐患的违法建设和违法经营，针对的是一些经营者只顾私利无视安全法规、无视员工和租户安全的违法行为。需要说明的是，由于种种原因，一些外来人口选择了在这些场所工作和居住，但他们并不了解身处的危险。我们的原则是生命至上，在这个问题上所有人都是平等的。那些无视安全的非法经营，才是对生命的漠视。”[8]

4.事故调查及追责

（1）火灾发生后，市公安消防、刑侦部门会同属地分局立即成立联合调查组，并组织了公安机关刑事技术及火灾调查专家参加调查和勘验。大兴“11·18”火灾排除人为放火嫌疑，起火系埋在聚氨酯保温材料内的电气线路故障所致。樊某某等20人因涉嫌重大责任事故罪被大兴公安分局依法刑事拘留。

（2）根据《安全生产法》《消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立由分管领导任组长，市安全监管局、市公安局、市人力社保局、市民政局、市总工会、市公安局消防局和大兴区政府组成的事故调查组，并邀请市纪委、市监委同步参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，先后询问（讯问）300余人次，收集、查阅资料2000余份，聘请多名专家对燃烧、爆炸原因进行论证，委托具有资质的技术鉴定机构对事故现场相关物证、设备设施开展检测分析和技术鉴定工作。经调查，大兴区政府副区长杜志勇作为全区分管安全工作的主管领导，对安全生产日常检查把关不严，督查整改不力，对该事故负有领导责任。北京市纪委、市监委已对杜志勇进行立案调查，暂停其副区长职务。大兴区西红门镇党委书记郑亚君负责领导镇党委全面工作，对该事故负有领导责任；镇长司文韬主持镇政府全面工作，作为全镇安全工作第一责任人，抓安全生产履职不到位，对该事故负有领导责任。大兴区纪委、区监委决定，对郑亚君予以立案调查，暂停其镇党委书记职务；对司文韬予以立案调查，暂停其镇长职务。大兴区纪委、区监委对火灾事故应负直接责任的西红门镇安全科科长李建华、西红门镇安全科检查三队队长马庆立，分管安全工作的西红门镇党委委员杨学叡、镇社保所所长刘庆楠、镇长助理马连义以及新建二村党支部书记、村主任郑淑芝，原党支部书记杨占林，党支部副书记孙志远，村委委员兼村安全员郑宝良，村委委员马全新10人予以立案查处。

（3）12月6日，国务院安委会下发重大生产安全事故查处挂牌督办通知书指出，根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）和《重大事故查处挂牌督办办法》（安委〔2010〕6号）的有关规定，国务院安委会决定对北京市大兴区“11·18”重大火灾事故查处实行挂牌督办。国务院安委会要求，北京市要依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规及规章规定，组织有关部门抓紧进行事故调查，研究提出处理意见。事故调查报告（初稿）经北京市安委会审查同意、以北京市安委会文件报国务院安委会办公室审核同意后，由北京市负责批复结案，并向社会公布。事故结案后，事故调查报告和事故处理决定落实情况要及时报国务院安委会办公室备案。

（4）经北京市政府正式批复，2018年6月25日，北京市安监局网站公布了《大兴区“11·18”重大事故调查报告》，认定大兴区“11·18”火灾是一起重大生产安全责任事故。北京市公安局以涉嫌重大责任事故罪对樊兆田等15名有关责任人员立案侦查，并由检察机关批准逮捕；北京市纪委、市监委给予大兴区杜志勇、李强等21人党纪、政务处分，对大兴区委、区政府党组进行通报问责，并责令其做出书面检查；北京市安全监管局给予北京康特木业有限公司（聚福缘公寓出租单位）等3家涉事企业960万元的行政罚款。[9]同时，事故调查组向大兴区和有关部门提出严格落实属地责任、坚决查处违法建设、狠抓消防安全隐患排查治理、加强流动人口和出租房屋管理、严格查处非法违法经营行为等五个方面的整改措施建议。