临证举隅
案1 治瘀血头痛
杜某，女，58岁。初诊日期1978年6月1日。头痛、恶心、呕吐十余年。自1962年起经常头痛、呕吐。1963年12月17日在广安门医院被诊断为右眼球后视神经炎、部分视神经萎缩。1972年6月在协和医院行手术切除颅咽管瘤。术后仍经常头痛，常服凡拉蒙镇痛。1977年5月出现突然抽风，头痛加剧，右眼失明，左眼胀痛，伴呕吐，口苦，舌苔白，脉弦细。予以小柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏、吴茱萸。柴胡12g，黄芩9g，半夏12g，党参9g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，桂枝9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桃仁9g，生石膏45g，吴茱萸12g。
结果：上药服3剂症减轻，原方稍加减变化，继服25剂，诸症基本痊愈。
（胡希恕医案）
主要症状：头痛，恶心，呕吐，脉弦细。
病机归纳：太少合病，痰饮瘀血阻碍清窍。
方义分析：患者因“眼球后视神经炎、部分视神经萎缩”行颅咽管瘤切除术，遗留头痛、恶心、呕吐症状，病位在太阳少阳，术后痰饮瘀血阻碍经络为主要病理因素，故予以小柴胡汤引入少阳，桂枝茯苓丸祛瘀化饮活络，加入吴茱萸降浊，石膏清热治疗头痛。其中石膏、吴茱萸为胡老治疗头痛的常用药对。
经典方证：《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
药证归纳：桂枝不仅可用于调和营卫，因其辛散温通之性，还可以平冲降逆、温通心阳、通阳散结、温经通脉、通阳利水等。成无己言桂枝“泄奔豚，和肌表，散下焦蓄血”及“利肺气”。细考桂枝，其消散瘀血的作用是其温通作用的延伸，而其本身并无活血化瘀的作用。《药品化义》进一步阐释为“专行上部肩臂，能领药至痛处，以除肢节间痰凝血滞”。开结气、散瘀血，桂枝必与桃仁、丹皮等活血药物相配；而温经脉、散寒凝需与通行经脉之桑枝、威灵仙、姜黄等配伍。
本案用桂枝茯苓丸，取桂枝通阳散结的功用。桂枝茯苓丸为妇科常用的活血化瘀消癥的代表方，经方派医家亦多在本方的基础上加减化裁，用于治疗瘀血类病证。如胡希恕先生临床常用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗脑血管病之瘀血证，桂枝茯苓丸合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑梗后眩晕。本方的现代运用拓展到术后肠粘连、术后腹痛、急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、肠痉挛、神经纤维瘤、深静脉血栓形成、血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎、单纯性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、急性乳腺炎、乳腺增生、乳房结块、乳腺癌、腰痛等多种疾病的治疗。
案2 治汗证
患者郑某，女，69岁，退休工人。有冠心病史7年余，曾做支架植入、永久起搏器植入5年余，因“反复胸闷、多汗3余年，受寒后加重伴全身乏力10余天”于2016年10月7日在我院心内科住院治疗。入院症见：胸闷，多汗，上半身汗出尤甚，咳嗽，咳白色泡沫黏痰，呼吸急促，喉中痰鸣，伴双下肢乏力，手足冰凉，纳眠差，大、小便正常。舌淡苔白腻，脉沉细。经住院治疗，患者胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸急促等症状明显好转，但仍多汗，双下肢乏力，为求进一步治疗，遂来门诊。2016年10月23日初诊，刻下症见：面色少华，形体偏胖，上半身大汗出已有3年之余，汗出后怕冷恶风，气短，全身乏力，双下肢尤甚，偶有心慌，精神一般，纳可，眠差，大、小便正常。舌淡苔白腻，脉沉细。方以桂枝加龙骨牡蛎汤合五苓散。具体药物如下：桂枝、酒白芍、炒白术、猪苓、炙甘草、大枣、生姜各15g，煅龙骨、煅牡蛎、泽泻、茯苓各30g。
2016年10月30日二诊，患者诉汗出明显减少，仍有少气，疲倦乏力，眠差。舌淡苔白腻，中有裂痕，脉沉细，在原方基础上加举元煎去猪苓、泽泻、茯苓，以升中阳之气。具体药物如下：桂枝、酒白芍、生晒参、炒白术、炙甘草、大枣、生姜各15g，煅龙骨、煅牡蛎、蜜炙黄芪、升麻各10g。5剂后诸症消失。
（岳仁宋医案）
主要症状：反复胸闷，多汗，半身汗，受寒后加重，手足冰凉，少气，疲倦乏力。
病机归纳：阴阳两虚，营卫失和。
经典方证：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”
方义分析：该患者病程较长，迁延日久，耗伤阴阳，阳虚则气不摄津，津失常道，因而出汗，“汗为心之液”，汗出甚则伤心；“汗为精气也”，汗不止，阴更亏，阴亏阳无以附，故治以调和营卫，摄阴补阳，主方选桂枝加龙骨牡蛎汤。以桂枝汤助益心阳、调扶营阴，以煅龙骨、煅牡蛎摄敛神气，宁心镇固；《医碥·汗》云：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”患者肾阳素亏，膀胱失煦，加之几日前感受寒邪，致使膀胱气化失司，使得水液不循常道而致汗出。故用五苓散以利水渗湿，温阳化气，使不循常道之水液从小便去。方中桂枝可调和营卫，使邪从汗出而汗止，又可温通膀胱阳气，膀胱腑气调畅，则太阳经气得以运行，温煦腠理毫毛，营卫调和，汗出自已。阳气振则气化利，膀胱气化复常，水饮从小便去，则汗出减少。猪苓、茯苓、泽泻导水下行；白术健脾气，助脾运；芍药酸寒敛阴，姜、枣、草和中，煅龙骨、煅牡蛎收涩止汗。两方相合共奏和阴阳，调营卫之功。患者二诊时去猪苓、茯苓、泽泻以防渗利太过又添伤阴液之弊，加举元煎意在补中阳，增气之固摄以减少津液外泄，并促进气机的运行。气行则水液得以正常输布，气津充足且运行输布如常则汗出、乏力症状得以缓解。
药证归纳：《素问·阴阳别论》有云“阳加于阴谓之汗”，明代医家张景岳对其有注“阳言脉体，阴言脉位，汗液属阴而阳加于阴，阴气泄矣，故阴脉多阳者多汗”。可见，汗液的形成与阴阳二者密切相关，阳守则阴藏。若阳气失守，阴津不藏，合白昼升发之阳气，发为自汗。遇此多以桂枝调其营气，以之调和营卫，则邪从汗出而汗自止，非桂枝能闭汗孔也。正如《本草衍义补遗》所云：“仲景救表用桂枝，非表有虚以桂补之；卫有风寒，故病自汗，以桂枝发其邪，卫和则表密汗自止，非桂枝能收汗而治之。”