四、眩晕、头痛来势汹汹，经方屡建奇功

眩晕的治疗是《伤寒杂病论》的又一亮点，亦足证伤寒方并非只能治外感热病，而是如柯韵伯所说“为百病立法”，伤寒方亦不止麻黄、桂枝、柴胡。

头痛与眩晕在临床上同时并见的机会也很多，这两个病发时，往往让人痛苦难耐，治疗关键在于尽快控制症状。经方如林亿所说：“尝以方对症者，施之于人，其效如神。”用经方治疗头痛、眩晕，方证相应，往往能取得一剂知，两剂已的效果。

（一）单捷重剂，小量频服疗急症——冒眩而呕案

吴老先生，九十三岁高龄，素体健硕，思维清。吾友之父也，住处离我家不远。

2012年12月14日中午，吾友来电云：老人三天来眩晕不能起坐，呕吐，滴水不能进。曾往医院点滴西药，未有好转。我说：“怎么不早告我？我下午4点要飞哈尔滨讲课。”他说日前曾欲请我往诊，又以为我澳洲讲学未回云云。我于是即往其住处。

见老人侧卧，嘴旁放一塑料小盘，以盛呕吐之物，呕出为清水。神清，闭目不言。问他能否仰卧，他说可以，遂扶他仰卧。不一会却又引来一阵干呕。舌淡胖苔白润，脉弦。即处方药，以泽泻汤合吴茱萸汤，处方如下：

泽 泻 90克　白 术 30克　吴茱萸 6克　大 枣 15克

党 参 30克　生 姜 30克

嘱煎成小半碗，分2次服，复渣再煎，又分2次服，每隔1小时服1次。

次晨友致电哈尔滨欣告，老先生自服第1次药后未有再呕吐，眩晕亦减。嘱再配1剂，如法煎服。

12月16日下午回穗又到老先生寓所诊视。称仅头稍稍发麻且重，已能坐，步履不稳，继用苓桂术甘汤加泽泻以竟全功。

沛按：此证眩晕重且急，应以单捷之剂取效。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”苦者势急而重不胜其苦也。泽泻汤仅两味，原方重用泽泻五两。确能缓眩于顷刻，与后世祛痰熄风之半夏白术天麻汤不可同日而语也。

篇中又曰“冒者必呕”，本冒眩解后其呕自止。然急者又应顾其标，止呕之速效者莫如吴茱萸汤也。以小量频服者，恐其胃拒不纳故也。

莉娜按：泽泻汤是治疗眩晕的基方，专治“苦冒眩”，疗效显著，此方作为基方也可以配合其他方剂治疗眩晕。急救的方，要求“甚者独行”，所以泽泻汤只有两味。煎煮法方面也是用水量少，急煎急服，“以水二升，煮取一升，分温再服”。所以黄师此案，也采取单捷重剂，小量频服的办法。

治疗眩晕以泽泻汤为基方，治疗饮邪引起的眩晕，还可以选用苓桂术甘汤，症见“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”；五苓散，症见“吐涎沫而癫眩”；真武汤，症见“身动、振振欲擗地”。

这几个方证各有侧重，苓桂术甘汤和五苓散都有心悸的表现，而五苓散呕吐更为明显，甚至“水入即吐”，真武汤则治阳虚水泛。

当然也不是所有眩晕都是饮邪引起的，适合使用泽泻汤及其衍生方，我们可以看一下南京中医药大学陈亦人教授在《<伤寒论>求是》中，所载的一则医案：

“曾治一眩晕患者，西医诊断为美尼尔综合征，发病1周，经治未愈，即根据口苦咽干目眩，结合舌红苔白薄腻，脉弦数，辨证为少阳痰热，使用柴胡剂收到显效。如果没有口苦咽干，而是舌淡苔润，则多属于寒饮上凌，清阳不升的苓桂术甘汤证。”

陈老此案并非水饮引起，又有“口苦咽干”。所以用的是小柴胡汤。小柴胡汤证是眩晕的另一个截然不同的方证。

《伤寒论》第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”用18个字很好地概括了小柴胡汤的方证。而在小柴胡汤19条条文中，第263条也是相当重要的一条。第263条指出：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”

联合第263条和第96条，我们可以看出此方证虽然也是眩晕，欲呕，但无论与苓桂术甘汤、五苓散，还是与真武汤都是不同的。此证无痰饮，但夹虚夹热，还会伴有“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的小柴胡汤的特有表现。

（二）二加龙骨汤无须去桂——二加龙骨汤在眩晕治疗中的应用

2016年8月1日旅美的朋友梁女士来电，他先生近晨起眩晕，已持续2个多月，以往有一侧耳失聪，有糖尿病史。当地医生诊断是耳源性眩晕，但用药效果不显。每天晨起必发作，每因起床诱发，发则天旋地转，必要慢慢坐起，伴大汗出，泛泛欲吐，心慌心悸，心率110次/分，手足冷，口渴欲饮，大约半小时后慢慢缓解。但发作时，恐怖异常。黄师初以泽泻汤加桂枝，泽泻用120克。

8月10日来电，6剂后，症状未见缓解，晨起仍发作，大汗出，心悸。遂改用二加龙骨汤加桂枝、泽泻、吴茱萸，处方如下：

龙骨、牡蛎 各60克（先煎）　桂 枝 45克　白 芍 20克

熟附子 25克（先煎）　白 薇 30克　泽 泻 120克

大 枣 20克　吴茱萸 10克　生 姜 20克　炙甘草 20克 4剂

8月15号来电，眩晕已减大半，情况稳定，没有欲吐，仍汗出。上方加山茱萸肉30克。

服药至9月10日，眩晕诸症未复再发，嘱停药。

莉娜按：“苦冒眩”，本是泽泻汤证，伴有心悸，所以加桂枝，服药后却效果不明显。改用二加龙骨汤，切入点是“大汗出，心悸”。

二加龙骨汤是《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》桂枝加龙骨牡蛎汤条文下的附方，《小品方》云：“虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇，附子各三分，故曰二加龙骨汤。”岭南“四大金刚”易巨荪先生谓此方“引阳入阴”犹喜用之。此方本为桂枝加龙骨牡蛎汤除桂，加白薇、附子，治疗“有浮热，阳不入于阴”。黄师认为其“虚”是兼有“汗出”的，究其原因应该是“营卫不和”，调和营卫，固然离不开桂枝汤。因为汗出较多，并有虚热浮于外，故也应是桂枝加附子汤证的衍方，所以黄师认为此方是不用去桂枝的。此患者有明显的心悸症状，就更不能去桂了。

（三）阳虚水泛，眩晕又一经典证型——真武汤合麻黄附子细辛汤在眩晕治疗中的应用

男性，62岁，河北人，广东省中医院曹主任同乡。2014年开始出现行走不稳，左右摇摆，当时查体：指鼻、轮替、跟-膝-胫试验（+），闭目难立征（+），并完善相关检查（具体不详），诊断为多系统萎缩。口服金刚脘胺、美多巴、丁苯肽、咪多吡等西药后症状未见缓解。并逐渐出现小便失禁、大便干结难排，饮水呛咳，言语欠清。2016年1月MRI：小脑脑沟增宽，桥前池、环池增宽，左基底节、双放射冠慢性缺血改变。2016年3月肌电图：肛门括约肌损伤。2016年7月，发烧后开始出现头晕，每于卧立位转变时发生，站立时抖动得厉害，四肢乏力。测卧立位血压，卧位140/90mmHg，立位90/60mmHg。曾在北京多间三甲医院治疗，症状缓解不明显。有前列腺增生病史，小便浑浊，乳白色，口不渴，舌苔厚腻。

8月初曹主任发来病历询治方，我因外出，未及细看，至18日回，予五苓散4剂。

8月23日，症状好转不明显，再细询其情况，有明显体位性低血压，起则头眩，行则振掉，遂改五苓散加麻黄附子细辛汤，处方如下：

泽 泻 120克　桂 枝 30克　白 术 30克　茯 苓 30克

猪 苓 15克　麻 黄 12克　附 子 15克　细 辛 12克

生 姜 15克　4剂

改药之后第1剂服完，走路头不晕了，尿量比服用前几剂药时少点，一天的进水量有2500ml左右（包括饭汤），尿频好转，说话也有些力气了，精神明显好转。但是站立时间长了还是会发抖，仍尿无力，有尿不尽感。

8月27日，改真武汤合麻黄附子细辛汤加泽泻，处方如下：

茯 苓 60克　白 术 30克　附 子 25克　生 姜 25克

白 芍 15克　肉 桂 20克　泽 泻 120克　麻 黄 18克（先煎）

细 辛 15克

莉娜按：这个病人是典型的多系统萎缩，以小脑萎缩（共济失调）、自主神经功能障碍（二便障碍、体位性低血压、饮水呛咳、言语不清）为主要表现。引起眩晕，主要考虑两方面原因：其一，多系统萎缩，累及延髓背外侧核团及小脑，引起中枢性眩晕；其二，不排除体位性低血压引起的头晕。

泽泻汤是仲景治疗眩晕的基方，五苓散是基于泽泻汤的治疗眩晕的名方。此患者舌苔厚腻水滑，有水饮是必然的，为什么服药后疗效不明显？

原因在于，这不是一个单纯的眩晕，而是一种神经系统变性疾病，还伴有其它神经功能缺损症状，有赖于麻黄兴奋神经，所以使用麻黄附子细辛汤振奋沉阳后症状明显缓解。

单从眩晕看，此患者的症状和平时常见的头晕、视物旋转、呕吐也不尽相同。患者发抖，站立不稳，苔厚腻水滑，其实是阳虚水泛之证，与《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者”的真武汤证最为丝丝入扣，是需要温阳利水的。这是后面改用真武汤的原因，也是麻黄附子细辛汤能取效的原因之一。

沛按：第二十六、二十七两案有异曲同工之妙。同是顽固的眩晕重证，都是微信咨询下试投方药。第一案基础病不算严重，但眩晕发作颇重。第二案多系统萎缩本是不治之症，但眩晕缠绵，生活质量更差。两案由于初时未知详情，仅遵《黄帝内经》：“甚者独行”之意，处以小方，其效未应。而顾及他证，标本同治，第一案结合二加龙骨汤，第二案结合真武汤与麻黄附子细辛汤后，其效立至。

五苓散的基方之一是“泽泻汤”“心下有支饮，其人苦冒眩。”“苦”是苦楚、严重的意思。五苓散证中有“癫眩”一症，常用于水饮内停，急性发病而又较严重的眩晕者，重用每收良效。为后世“无痰不作眩”之说的先导。

案一由于伴大汗淋漓，肢冷，心悸。故结合二加龙骨汤。二加龙骨汤是《小品》方，此书已佚，林亿等人将之附于《金匮要略·虚劳》桂枝加龙骨牡蛎汤条下。桂枝加龙骨牡蛎汤治：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。”此方曹颖甫推崇备至，说：“此方不惟治遗精，并能治盗汗。”能治汗是从桂枝汤说起的，柯韵伯说桂枝汤是一首“滋阴和营之总方。”按桂枝汤本方原为营弱卫强而设，卫气不守则营阴外泄。所以他继续说：“桂枝汤本方，以和营气，加龙骨、牡蛎以收外浮之阳，故盗汗可止。若营卫未和，而漫事收敛，吾知其必无济也。”据莫枚士《经方例释》曰：“深师名桂心汤，治同《小品》，亦名龙骨汤。”而二加龙骨汤即桂枝加龙骨牡蛎汤去桂枝，加附子、白薇，故名二加龙骨汤。治“虚羸，浮热，汗出”。此方既附于桂枝加龙骨牡蛎汤条下，若如曹颖甫言，无理由去桂枝也。同时二加龙骨汤又可看成是桂枝加附子汤的衍方。所以，个人认为应该有桂枝，于临床上，我亦必加桂枝。所谓“浮热”，并非真热、实热，乃虚阳上浮。如或微热，或牙龈肿痛，或口干等是也。此案苦冒眩之外，久病3个月，营阴暗耗，阳无所附，更有肢冷、大汗等症。口渴欲饮是其浮热之象。故必于治眩之外，双补阴阳，方能奏效。

案二是典型的多系统萎缩。虽说泽泻汤是仲景治疗眩晕的基方，五苓散是基于泽泻汤而治“癫眩”的名方。但此患者头晕发生和一般的眩晕并不相同。尤其是二诊后看到他的视频，行则振掉，站立不稳。尤其是舌苔厚腻，口不渴。显是少阴阳虚不振，水气不化。与《伤寒论》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地”相似。当然第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”亦为相似，同是有水气，但后者阳并不虚。附子虽可温阳，但振奋阳气，非麻黄莫属。故以真武汤合麻黄附子细辛汤，用此方1剂，症状明显缓解。

（四）经方之妙在于用药精炼，又何劳繁复乎——吴茱萸汤治疗巅顶头痛案

2012年3月20日晨，朋友老秦一早来电，谓有一友人头痛呕吐多天，中西药不愈，要来求诊。

患者，女，30岁，巅顶头痛多天，时时呕吐，口淡，苔白滑。问平时能食辣否，曰可。即书吴茱萸汤，处方如下：

吴茱萸 6克　党 参 30克　大 枣 20克

三味，并嘱自加生姜一大块。患者怏怏而去。

中午时分，老秦来电，处方就是这三味了吗？这病人很辛苦，头痛得厉害，刚才诊病毕陪她去食早餐，刚吃了两口粥便要吐了。言语之中怀疑这三味药是否有效。答曰，不是三味，是四味，不要忘记加生姜，服药应可取效。

3月23日未见复诊，致电老秦，是否对此三味药无信心？老秦遂将吾之意转告患者。患者即来电说：“服此几味药后，头痛呕吐悉除。唯平时常会眩晕，改日请你调治。”

莉娜按：“干呕，吐涎沫，半夏干姜散主之”“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”《神农本草经》言吴茱萸“温中下气，止痛，除湿血痹，逐风邪，开腠理”，可见吴茱萸在治疗头痛上有良好的效果。吴茱萸汤证的头痛以“虚寒”为主，伴“呕吐”，与葛根汤“项背强”又有着明显的区别。本方原是四味，黄师此案，其妙处更在于不妄加减，以致架床叠屋。

岭南伤寒“四大金刚”之一易巨荪的《集思医案》里也有一则类似的医案，附于此案之后，与同道共赏：

庚寅六月，同砚冯孝廉丽甫之妻李氏，患外感，医者用清散药过多，干呕，吐涎沫，头痛而眩，心悸，胸满，眩悸之甚，昏不知人，延予诊视。予曰：“此厥阴风木挟寒饮而上逆。”以大剂吴茱萸汤治之，眩呕止，以附子理中汤收功。

从病位上说，吴茱萸汤证既可以巅顶痛，也可以前额痛，也可以侧面痛，张仲景没有说“干呕，吐涎沫，巅顶痛者，吴茱萸汤主之”。

首先，厥阴病不代表就是厥阴经，如徐灵胎所说，张仲景当时著书，“不过随症立方，本无一定之次序”。实际上应该是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六病，而非六经病。所谓“传经”出自成无己，但很可能是想当然的产物。如柯琴所说“伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳者，是言见症之期，非传经之日也”，又说：“就说伤寒日传一经，六日至厥阴，七日再传太阳，八日再传阳明，谓之再经，自此说行，而仲景之堂无门可入矣。”

其次，吴茱萸汤的条文共3条，虽第378条在厥阴病篇，第243条却在阳明病篇，第309条则在少阴病篇，所以说此方证非厥阴独有。也有说吴茱萸汤治阳明寒呕，少阴利，厥阴头痛。但是，临床上真的分得那么清么？第309条、第378条也是有“吐”，有“呕”的。吴茱萸汤的头痛，为何要限定在厥阴经的巅顶部位？

（五）细查症状，精选对症之方——剧烈头痛案

悉尼一朋友之父，剧烈头痛，颈项强，无发热，无呕吐。急诊入院住进ICU，后怀疑脑膜炎，转到传染科隔离治疗，要求抽脑脊液检查，家属本不想抽，给我电话。我尽量说服家属，说明抽脑脊液的道理，家属最终同意，但操作失败，检查其他血象未发现问题。又转到神经科，疼痛依然，诊断不明，出院。

家属要求我开中药，我开了3剂葛根汤（他服了4剂）。今天来电头痛颈项强已无，昨日已经食海鲜，如虾蟹了。附处方如下：

葛 根 60克　麻 黄 12克　桂 枝 12克　白 芍 60克

大 枣 15克　甘 草 20克　泽 泻 90克　苦丁茶 15克

生 姜 12克　3剂（如果药店没有苦丁茶，可到茶叶铺买）

莉娜按：《伤寒论》第31条“太阳病，项背强，无汗恶风者，葛根汤主之”，又如《伤寒论》第15条“太阳病项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。阅此两条，虽冠以“太阳病”，但并不能光从“太阳病”着眼。葛根汤虽是解表的方剂，但并非只能用作解表，这就是所谓表里不一，方药却同。

“”是颈背部肌肉僵硬痉挛的一个生动模拟，葛根汤是仲景治疗颈背部疼痛的专方，此方头痛的部位、性质与吴茱萸汤有明显不同，注意鉴别。

此方赖麻黄止痛，《伤寒论》第35条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘。”麻黄八大证中有一半是疼痛。

《金匮要略》有“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。“冒”就是指“眩晕”，“苦”则表示难受程度很高。黄师此案怀疑脑膜炎，未排除颅内压高引起的头痛，故用大剂量泽泻以泻水饮。

苦丁茶属冬青科，冬青属苦丁茶冬青种，中国古书多称之为“皋卢茶”，是绿茶的一种。李时珍有苦丁茶“苦，平，无毒。南人取作茗，极重之。今广人用之，名曰苦登，……煮饮，止渴明目除烦，令人不睡，消痰利水（即利尿），通小肠（即治结肠炎），治淋，止头痛烦热，噙咽（即去痧利喉），清上膈（即清肺）”之说。