九、混乱和线索法

如前述，修订的模式分析法被设计用于以一定的逻辑顺序给予皮损暂定诊断。而混乱和线索法（chaos and clues）则是利用模式分析的方式来指导临床医师决定某色素性皮损是否需要活检，是一种辅助决策的分析方法。

在临床实践中，对患者的所有皮损进行细致的皮肤镜分析是不现实也不必要的。大多数皮损都是良性，且可根据皮肤镜下模式分析来诊断。在日常临床工作中常见的色素性和非色素性良性皮损可被分为5组：良性痣、良性角质形成细胞源性疾病、血管瘤、皮肤纤维瘤和皮脂腺增生，由于这些皮损非常常见，临床医师可在长久的实践锻炼后形成对它们典型变异型的充足辨识能力。

对皮损进行的决策分析主要分为两步。第一步用以判断皮损是否可疑，第二步则用以判断其是否可能是恶性。皮肤镜下的“混乱”是在判断一个色素性皮损是否可疑时最引人注目的因素，综合其他的“危险信号”即可在第一步决定皮损是否可疑。良性皮损倾向于呈现出“对称性”，表现为出现可清楚识别的特征性模式，即使可能伴有些许变异，有经验的临床医师在皮肤镜下可通过这些模式轻易辨别出良性痣、脂溢性角化病等。举例子来说，就像我们在日常生活中已充分熟悉了狗和鱼的特征，即使有各种不同种类和亚群，我们仍能辨识出其是狗或是鱼。

“危险信号”是指标志着皮损更为“可疑”的特征，因此出现危险信号即需要对该皮损进行更为详尽的分析。危险信号主要包括：

1.患者的担心或皮损变化的临床证据

任何患者有顾虑的皮损都应该予以重视，此外，成年患者经监测发现有细微变化的皮损也应进行细致的皮肤镜评估。

2.临床模式的破坏

恶性皮损常会破坏周围皮肤的正常模式，可能会偶然出现，表现为不规则的颜色或形态并逐渐增大，最后超过周围的良性皮损模式。

3.皮损变化的皮肤镜证据

外周团块、放射线和伪足都是皮损变化的皮肤镜证据。在青少年患者中，外周团块的出现可能是正常的，但如果其出现于成年患者，则应该予以重视。在中间年龄段患者，则应该以该患者的其他皮损特征作为基准分析。节段性的放射线或伪足在任何年龄段都应被视为危险信号。

4.皮肤镜下的独特性

即“丑小鸭征”，任何皮肤镜下模式和该患者的其他皮损不相同的皮损均应引起怀疑，尤其是在成人患者中出现团块状模式。

若临床和皮肤镜检查发现了上述危险信号，该皮损即应被列为可疑并被谨慎地分析。混乱和线索法在繁忙的临床工作中相对操作简单，并且很容易掌握。此外，该法采用明确定义的几何图形术语来避免了交流时的含混不清（尤其在远程皮肤镜学应用时）。以下为混乱和线索法的简易流程图（图3-1）。

（一）混乱

混乱，指皮肤镜下出现任何模式、颜色的不对称或边界多形性。

不对称模式要求皮损由一个以上的模式（每个模式要求占皮损的20%及以上）构成，且这些模式组合不对称。但是，外周黑色团块/小点和节段性放射线/伪足若在皮损不对称性分布，不需要覆盖皮损20%即已足够证实该皮损混乱。

不对称颜色要求皮损由一个以上颜色（如果分界清楚，浅褐色和深褐色被认为是两种颜色）构成，且这些颜色组合不对称。如果分界清楚，对皮损出现的颜色所覆盖的面积没有要求。

边界多形性是指皮损边界呈确切且不对称的多种形态。

（二）线索

1.灰色或蓝色结构（包括灰色或蓝色无结构区）

灰色对应组织病理学上位于真皮浅层的黑色素，是提示恶性疾病最敏感的线索，常见于原位恶性黑色素瘤、色素性基底细胞癌和色素性鳞状细胞癌。有研究显示，在面部扁平色素性皮损中，灰色的出现对诊断恶性黑色素瘤的敏感度为95.8%，特异度为30.6%。蓝色对应组织病理学上真皮深层的黑色素，最常见于黑色素细胞巢和基底细胞癌的肿瘤细胞巢。

2.偏心性无结构区

为覆盖皮损相当面积、呈偏心性分布、与肤色颜色不同的无结构区，如果呈黑色素的颜色，则应考虑恶性黑色素瘤，若呈粉色，则可能由肿瘤组织中增多的血流造成，如果呈白色，可能与退化后的纤维化有关。

3.网状粗线

网状粗线线条至少和其围成的孔洞一样粗，多在皮损中呈局灶性分布，本线索特异性地提示恶性黑色素瘤，在色素性皮损中可能与表皮突中丰富的恶性黑色素瘤细胞相对应。网状粗线也常出现于脂溢性角化病中（与含色素的角质形成细胞增殖有关），但在脂溢性角化病中的网状粗线多为广泛分布，结合脂溢性角化病的其他特征不难除外该病。

4.外周分布的黑色点或团块

组织病理学上与恶性黑色素瘤中色素性Paget样黑色素细胞及黑色素细胞巢相对应，因此理论上也特异性地提示恶性黑色素瘤。但在实际情况中，黑色点也常见于色素性基底细胞癌和色素性原位鳞状细胞癌的皮损中，而且有时皮损的灰色也会被当成黑色。作为线索的黑色点和团块应为外周性分布，因为外伤后色素痣也可能出现皮损中央的黑色点。

5.节段性分布的放射状线或伪足

节段性分布的放射状线可见于全部三种恶性色素性皮损，而伪足特异性出现于恶性黑色素瘤中。在黑色素细胞源性皮损中，这些特征代表着皮损的扩展。在恶性黑色素瘤中，节段性放射状线或伪足多为不对称分布，并由网状线、团块或深浅不一的无结构区延伸而出。

6.白色线

白色线应该比周围正常皮肤更白，可能仅见于偏振模式（仅见于偏振模式的蓝色线也有相同的意义），或两种模式下均可观察到。仅见于偏振模式的白色线为互相垂直但不交叉的亮白色直线，常见于基底细胞癌，在恶性黑色素瘤和色素性原位鳞状细胞癌中较为少见，此外尚可见于皮肤纤维瘤和Spitz痣。

7.位于肢端皮嵴或位于甲而粗细不均的平行线

为唯一部位限定的线索，需要注意的是，肢端或甲恶性黑色素瘤越长时间不经治疗，就越可能发展出提示恶性黑色素瘤的其他线索。

8.多形性血管

为提示恶性黑色素瘤和色素性基底细胞癌的线索（但不包括色素性原位鳞状细胞癌）。色素性基底细胞癌多表现出蛇形或蛇形分支状的单一血管结构，但也可出现多形性的线状血管结构，尤其在下肢皮损中。点状血管在色素性基底细胞癌中不常见，但出现溃疡或相关角化现象的皮损可出现包括呈放射状排列的襻状血管和点状血管在内的多形性血管结构。在恶性黑色素瘤中，多形性血管结构可包括在隆起部位的多种线状血管，以及斑片部位的点状和线状血管结构。色素性原位鳞状细胞癌多表现为单一形态的盘绕状血管，有时经放大和视觉效应被判断为点状血管。

9.成角线

指相互成角90°及以上的直线，不相交、分支或呈网状，但可形成多边形结构。该线索在混乱的皮损中为提示恶性黑色素瘤的有用线索，但也少见于色素性基底细胞癌。

（三）例外情况

研究显示混乱和线索法诊断敏感度为90.6%（基底细胞癌98.5%，鳞状细胞癌86.5%，恶性黑色素瘤79.3%），诊断所有类型的恶性黑色素瘤特异度为62.7%。为了让敏感度进一步提高以接近100%，以下例外情况（即使皮损不混乱），也应该考虑活检：

1.成人患者出现皮损改变，包括皮损改变的病史、皮损于长期监测中发生改变或出现皮肤镜下改变的线索，如外周团块或放射线/伪足。

2.结节，或较小（＜6mm）皮损（缺乏任何已知的良性皮损形态学表现）出现任何提示恶性的线索。

3.头颈部皮损（缺乏任何已知的良性皮损形态学表现）出现色素环或皮肤镜下呈灰色。

4.肢端皮损，出现黑色素沉着的皮嵴平行模式。