八、修订的模式分析法

修订的模式分析法（revised version of pattern analysis）是在原模式分析法之上采用皮肤镜描述性术语（而非隐喻性术语）的新形式，适用于描述皮肤镜下的所有结构和特征。原模式分析法涉及大量隐喻性术语，对于初学者尤为困难，且容易发生错误，而将隐喻性术语转换为用固定的基本元素组成的描述性术语后，初学者也能对皮损中出现的模式进行精确地描述，从而基于该描述进行有逻辑地分析，修订的模式分析法正是提出了这样一种思路框架。

构成皮肤镜结构的基本元素包括线、伪足、环、团块和点，由这些基本元素进一步组合成特定的模式。单个基本元素的重复即可构成一种模式，此外，如果没有见到明确的基本元素，则称为“无结构”，也可作为一种模式。1～2次单个基本元素的重复不足以形成一种模式，且某种模式必须占有一个皮损25%以上的范围，因此对皮损进行整体扫视时即可探测到。

线的不同排列可以形成5种不同的模式，包括网状、分支状、平行、放射状和弯曲状。网状线定义为互相垂直的直线形成的网格状结构；分支状线定义为多条互相成不同角度的直线；彼此不相交的线称为“平行”；汇聚于皮损、点或团块中央的直线称为“放射状”；如果线不直而弯曲则称为“弯曲状线”。

前述原则也有例外情况：①单个伪足或者两个及以上的放射状线即可构成一种模式；②只要不是由于两个独立皮损互相碰撞而成的网状线，也可构成一种模式。据此，许多术语都可以得到统一简化的表达，如“褐色球状结构”称作褐色团块，“红色腔隙”称作红色团块，“蓝色卵圆巢”称作蓝色团块等。

基本模式可有变异型，实则为形态或基本元素分布上的变异，例如网状线可为粗线或细线，肢端平行线可分布于皮沟、皮嵴或皮沟皮嵴交叉分布。两个或以上的模式的组合也可对称或不对称。

皮肤镜下的颜色是由皮损中所含的角蛋白、黑色素、血液（包括形成痂的血浆）、胶原和异物等共同形成，除了黑色素的颜色受所在表皮或真皮深浅影响较大以外，其他成分的差异较小。为了简化颜色的描述，原则如下：①不去细分褐色、灰色和其他颜色的色度；②颜色的数量仅分为一个或多个两种情况；③如有意义，可仅将颜色分为黑色素主要来源或非黑色素主要来源。

通过对模式和颜色的组合，所有色素性皮损都可以简单、精准、有逻辑且可重复地得到描述。皮肤镜下的诊断应始于对模式和颜色的描述（虽然在实践中描述和分析常常同时进行），正确的描述非常重要，其目的是用最简单的术语来尽可能地提取与皮损诊断相关的特征信息。

第一步应对皮损的色素模式进行描述。首先要确定模式的数量是一个或是多个，只有一个模式的皮损则进一步考虑其颜色，如果一个皮损只有一种颜色的一个模式，根据定义，其只能为对称的皮损，如果皮损不止一种颜色，则进一步评估其是否对称，然后基于以上信息分析其诊断。有多个模式的皮损也进行相似的分析，首先评估这些模式的组合的对称性，皮损模式越多越不可能对称，对于这些皮损，应首先寻找最具诊断特异性的（而不是最显著的）模式，然后根据模式的特异性进行排序，按照5个基本元素的顺序进行逐个分析。例如，有线性模式的皮损应首先分析线性模式的鉴别诊断，只有当没有线性模式时才依次分析环、团块和点的模式。合并有无结构模式的皮损应首先分析合并的其他结构，因为无结构模式是最不特异的。

通过对模式和颜色的评估就可能确定特定诊断，但也可能仅能减少鉴别诊断的个数，在这种情况下，则需要寻找皮损额外的线索，有时模式可能包含线索，比如有偏心区的无结构模式常提示恶性黑色素瘤的诊断，有时线索仅出现于皮损局部，但也能缩小鉴别诊断范围，比如，放射状线在恶性黑色素瘤、Reed痣和基底细胞癌（BCC）中均可见到，如果这些线集中分布或都由同一基底发出则是诊断BCC的线索。然而，线索通常很微弱，有时甚至与诊断相反，此时就需要对线索进行不同的加权来得到最终诊断。一般而言，模式的权重比任一线索更大，皮肤镜分析时最困难之处则是给不同的线索加权以避免过度重视那些不太可靠或有迷惑性的线索，此时使用皮肤镜的经验就显得非常重要。由于每个皮肤镜使用者的性格、培训者、实践风格和地域不同，对同一皮肤镜图像数据的理解也不同，长久以来，每位皮肤镜使用者会形成自己的诊断模式。在修订的模式分析法整体思路框架下，个人经验的使用是被提倡和认同的。

基于修订的模式分析法，目前还总结出了一个较为简单的分析方法，即混乱和线索法，将在后文详述。