二、一般检查

（一）全身检查

人体是一个统一的整体，有“一脉不和，周身不遂”的说法，肛肠疾病虽然表现为局部病变，但仍然对全身有所影响，并可不同程度地表现出来。因此，对肛肠疾病的诊断一定要将全身和局部症状与体征结合起来，不能截然分开，既要重视肛肠局部，也要重视全身表现，中医在这方面积累了宝贵的经验，并以望、闻、问、切为纲进行系统检查。

1.望诊

望诊为直观了解患者情况的方法，早在唐代就有通过对鼻、口、舌、唇出现疮、斑点的观察诊断肛肠疾病和寄生虫经验记载。因此，通过望诊了解患者的全身状况是医学必不可少的手段。一般可从面容、体态、神色、表情等初步判断患者所患疾病和采取相应措施，如患者面容痛苦、弯腰抬臀、不敢正坐、行走困难，多有痔发炎、肛痈等炎性疾病；小儿哭闹不安不仅考虑炎性肛病，还要考虑肛门直肠畸形等病变；对于面色苍白无华、神疲体倦者，不仅考虑痔出血造成贫血，还应考虑肠道肿瘤和其他全身性病变等。中医望诊还有一个重要的方面便是通过对舌苔、舌质情况的了解判断患者的情况以利于治疗。如舌红苔黄表示为热证，治应清热；舌红苔黄白厚腻为湿热郁阻，应清热利湿等。因此望诊之法临床应予充分重视。

2.闻诊

闻诊也是中医诊病的重要手段，包括耳听和鼻嗅。耳听是听声音，从声音的高低、有力无力、声音状况等判断患者病情的轻重缓急、体质的强弱。若患者声音洪亮，语声有力、清楚，表示病情轻缓，体质壮，或为阳证、实证，谵语狂言要考虑肛痈、毒气内陷攻心；若语声低微，则表示体差、病重，或为虚证和阴证；若痛苦呻吟则示病重而痛苦。通过听诊还可以了解心、肺、肠道功能状况和有无病变。鼻嗅是用鼻的嗅觉来辨别患者的气味和患部的分泌物、脓液的气味等来帮助诊断。如脓液清稀味淡者多为结核杆菌或链球菌感染，脓稠而呈大粪臭者则为大肠埃希菌感染；大便脓血而恶臭者应考虑肠道恶性肿瘤；分泌物较多而臭多为急性感染；分泌物少而无味，多为慢性感染。因此，通过闻诊可以帮助了解全身和局部的情况，为正确的诊断提供有力证据，临床不应忽视。

3.问诊

问诊是通过对患者病情和病史以及以往治疗情况的询问和了解，帮助对病证做出正确诊断的方法。通过问诊一方面可以了解患病的时间、当时的症状、做过什么治疗、自身感觉和状况如何；另一方面可以了解全身情况、有无其他疾病和药物过敏、妇女的经产情况，对全身状况和疾病的诊断做出正确判断以及制订正确的治疗方案。如对高位复杂性肛瘘的患者首先要了解最早发病时间，有无脓肿史，有无高热、寒战、肛门肿痛的症状，有无反复发作的病史，曾做过什么治疗，做过什么检查，有无结核病史、有无高血压、糖尿病、严重心脑血管疾病、肠道疾病等均应予以考虑和询问，以帮助判断有无手术禁忌证和决定采用什么方法进行治疗。因此，严肃认真地详细询问病史以帮助作出正确的诊断和正确的治疗方案。

4.切诊

切诊包括切脉、叩诊、触诊检查。切脉为中医传统而独特的检查法，通过脉象可以了解患者全身情况，为诊断和治疗提供依据。如脉沉细无力多为虚证，治以补法；脉紧细多为痛证、寒证，治以止痛、散寒；脉芤者多为大出血或有癌变，应予以区别治之；脉弦而有力多为实证或肝郁，治以攻法或疏肝解郁；脉数而有力多为热证，应清热解毒，数而无力多为贫血、体弱或阴虚内热，应辨而治之。叩、触诊检查方法主要是以手的感觉和以手检查，结合听诊、问诊了解患者全身与局部情况。如通过手的触摸了解全身脏器的情况，肝、脾脏的大小，腹部、肛管、直肠下端有无肿物和压痛等，判断有无病变。叩击腹部了解有无肠胀气、腹水等。因此，临床若能熟练灵活运用，将会大大提高诊治水平和疗效。

（二）局部检查

由于肛门疾病部位的特殊，因此在进行全身检查的同时还要在一定的体位下进行局部检查，通过局部的检查才能对肛肠疾病进行正确的判断。

1.望诊

望诊是医生用肉眼观察肛门的检查方法。局部检查的第一步，是通过望诊全面、详细观察和了解患者肛门局部的情况。如肛门的位置、形状，肛门的皮色、形态，有无肛门缺损、肛门肿物、肛门松弛、肛门狭窄、肛门畸形、肛门裂口、肛门伤痕和其他病变情况等；还有痔的种类、大小、数量、位置、形态；肛瘘的外口数目、位置、分泌物情况和脓肿的位置、大小范围等。

2.肛门位置

正常的肛门位于两个坐骨结节连线的中点。注意观察是否有先天性肛门异位，或手术、外伤造成肛门异位，是否有变形、缺如等。

（1）肛门闭锁情况：注意是否存在肛门闭锁、肛门失禁。肛门闭锁而有粪漏者多开口于：①女性子宫或阴道，②男性膀胱或尿道。

（2）肛门周围皮肤及毛发分布：注意皮肤有无丘疹、红斑、糜烂、渗出、脱屑、抓痕、手术瘢痕等皮损，观察肛周以及毛发分布有无异常，还应注意皮肤有无红肿、溃口及形态、大小、位置、数目。如肛门瘙痒症及慢性湿疹可见肛毛稀疏、皮肤出现糜烂等，肛门皲裂可见肛周皮肤有沿皮肤纹理走行的裂口，肛瘘时肛周皮肤可见陈旧性破溃口。

（3）有无污物：肛周常见的污染物有血迹、脓液、粪便等。肛门失禁，肛管皮肤缺损及肛门直肠狭窄时，肛周皮肤常有粪便附着；肛周皮肤有血迹时，常见于内痔、肛裂、直肠息肉、肛门或直肠癌肿等，并注意与妇女月经来潮相区别；肛周皮肤有脓性分泌物时，多见于肛周脓肿溃破或肛瘘；有黏液及血液混合物时则应考虑肛管直肠脱垂和结肠直肠炎。

（4）肛周肿物及赘生物：如肛门有肿物应注意其大小、位置、形态、颜色及有无根蒂，分辨是肛门外固有还是肛门内脱出。辨别肿物来源的方法是观察肿物表面是皮肤还是黏膜，如为黏膜则源于齿线以上，多为直肠脱出，还可以通过观察肿物的根部所在位置来判断来源。肛门缘皮肤有柔软无痛的赘生物多为结缔组织外痔及裂痔；肛门一侧或两侧出现表面光滑，暗紫色，触痛明显的肿物可能为血栓性外痔；如肛门缘及周围皮肤出现散在或片状暗红色或污灰色乳头状赘生物时，则应考虑尖锐性湿疣；如见肛门一侧或周围皮肤有表面凹凸不平，周围分界线清楚但不规则的肿物时，需考虑肛门皮肤癌。

（5）外观无明显病变时，用两手拇指向两侧牵拉肛门，以查看肛门是否松弛，有无肛裂。必要时嘱患者用力屏气，查看有无内痔，息肉或直肠黏膜脱出等。

3.指诊

肛门直肠指诊是肛肠疾病极为重要而简单的检查方法，具有重要的临床意义。通过医生将食指伸进患者肛门内进行触摸，可以了解肛周、肛门、肛管和直肠下端及其毗邻器官组织的情况，发现病变的部位，范围和深浅。特别是在一些望诊无法发现或表现虽有异常，但对其周围发展的具体情况不清楚时，可以通过指诊了解（图1-3-1）。

通过指诊，可以了解到患者肛管直肠是否狭窄，有无肿瘤生长，有无压痛，有无瘘管，瘘管的位置、走向、深浅，内口的部位，肛周脓肿的范围、位置、病变程度，有无肛乳头瘤等以及肛管直肠毗邻器官组织的情况等多种信息。

（1）指诊的检查方法：

指诊时一般采取左侧卧位，胸膝位或截石位。检查者戴手套或指套，食指涂润滑剂，先触及肛周皮肤，然后将指腹对准肛门，在肛口处按摩数下，最后将食指徐徐插入肛门，直达直肠壶腹部。

（2）指诊的内容：

指诊先从肛周皮肤开始，注意肛门周围有无硬结，肿物，如有波动性肿物，触之疼痛，可能为肛周皮下脓肿；如肿物与周围粘连固定，表面凹凸不平，则应考虑肛门皮肤癌；如肛门周围有条索状肿物，应触之其走向及深度，结合有破溃口及点状瘢痕，并有间断愈合及破溃反复发作史，即考虑为肛门瘘管。

手指插入肛管后，应先了解括约肌功能情况，如截石位6点或12点触及一硬性条状物，患者疼痛剧烈，括约肌产生强烈收缩，即考虑为肛裂。

手指进入直肠后，在前方可触及尿道球部，前列腺（男性）和子宫颈（女性），由于子宫颈靠近直肠，且质地较硬，故常误诊为直肠肿瘤。后方可触及骶部下部和尾部，此处直肠可以自由移动。大约距肛口8cm处前方可触及一向肠腔内突出的皱襞，即直肠中瓣，此处是腹膜反折处，即Douglas窝底部。胃癌等腹腔内脏器癌肿细胞脱落，可在此种植；化脓性腹膜炎时，此窝常积有脓液（图1-3-2）。

直肠指诊可触及发现，如肛门直肠癌、息肉、肥大的肛乳头、内痔以及肛瘘内口等。

（3）指诊的注意事项

1）检查前嘱患者排空大便。

2）直肠有前后两个弯曲，在指诊时指检方向应先向患者腹侧脐部方向伸入后，待通过肛管后再顺尾骨方向向后上进入。

3）检查时动作应轻柔、细致，从下而上或从上而下，先健侧再患侧，凡手指所能触及的肛管直肠皱襞均应触摸，以防遗漏病变。

4）注意体位的变换以便触摸得更为清楚，如侧卧指诊疑有问题时，可让患者改蹲位用力努挣，则有助于触及较高部位的病灶。

5）必要时直肠与腹部或直肠与阴道双合诊配合应用。

6）肛裂患者一般不做指诊检查，如需检查应在局部麻醉下进行，未行指诊检查的原因要告知患者。

7）检查者要事先测好食指三节的长度及第1节的宽度以便对病灶进行测量。指诊结束应注意指套有无脓性分泌物、血迹及气味异常与否，必要时行进一步的检查。

8）发现异常改变要在病历中详细记录。

4.探针检查

探针检查是各种类型肛瘘的最重要检查手段之一。

检查时要轻柔地将探针自肛瘘外口徐徐插入，沿瘘管走行方向轻轻探查，同时以左手食指插入肛内，引导接应探针，协助寻找内口，以探针检查可以探知肛瘘管道的方向、有无分支、内口与肛管直肠环的关系。探针在肛管直肠内如能顺利通过的部位即为内口。如探针通过受阻，可能由于管道狭窄、阻塞或弯曲，要调整变换探针前进方向，切不可强行插入，以免造成假道，影响诊断及治疗效果。

探查肛瘘内口及肛窦时，借助肛门镜用有钩探针，探得其走向与深度。此外对于肛瘘也可用外口处注入亚甲蓝的方法，检查其内口的位置走行方向及分支等。