三、肛肠镜具检查

（一）肛门镜检查

肛门镜检查是肛门部疾病不可缺少的器械检查方法之一，虽属于内镜检查的范畴，因其简单、易用可在诊室进行。肛门镜是诊断痔、肛窦炎和肛管其他病变的最佳器械。

1.肛门镜的分类

肛门镜可分为筒状肛门镜和分叶式肛门镜两大类。筒状肛门镜因其筒形和开口形状不同又可分为喇叭形肛门镜、圆筒（直筒）肛门镜、缺口肛门镜等。根据其口径不同可分为大、中、小三种不同型号。分叶式肛门镜因其叶片数量不同又有二叶肛门镜及三叶肛门镜，这些肛门镜还有的配置了冷光源使肠腔显露更加清楚。

2.适用范围

肛门镜主要应用于肛管和直肠下端病变的检查，还可借助肛门镜，钳取上述部位病变的活组织标本，也可通过肛门镜进行治疗。不同类别和型号的肛门镜，临床应用有所不同。筒状肛门镜主要用于肛肠病的常规检查和对内痔等肛肠病进行注射治疗。其中圆筒肛门镜多用于检查，喇叭形肛门镜则用于治疗。分叶肛门镜主要用于肛瘘、肛周脓肿、肛窦炎等疾病的检查和治疗。

3.肛门镜的使用方法

肛门镜检查是用来观察肛门直肠内部情况的方法。一般采用左侧卧位或膝胸位。检查前根据患者情况选择适合的肛门镜，在肛门镜头及前部涂润滑油。先在肛口处按摩数下，使肛门括约肌自然放松，嘱患者深呼吸。医生右手四指握肛门镜柄，拇指顶住镜栓后部，肛门镜指向脐，徐徐插入肛门。进镜4cm，即镜头越过肛管直肠环后，改变进镜方向，指向骶骨，至插入全镜，取出肛门镜栓，借助光源进行观察。

4.肛门镜检查的内容

通过肛门镜可以直观地察看所及范围内的肛管有无病变和相应情况，了解患者痔核的大小、位置、形状、表面黏膜色泽、糜烂、出血等情况；了解肛管直肠末端黏膜有无充血、出血、有无异样增生、溃疡、息肉等病变；了解肛窦有无变深、发炎、充血、有无分泌物及其性状；瘘管或脓肿有无瘘口和脓性物溢出，为临床诊断提供可靠的直接依据。如果圆筒状肛门镜观察不理想，还可以选择使用喇叭形肛门镜、分叶肛门镜、缺口肛门镜或肛门拉钩协助观察。

5.肛门镜检查的注意事项

（1）检查前应对患者做好解释工作，解除顾虑，取得患者的配合。

（2）如进镜时患者痛苦较大，应立即停止，检查原因。如为括约肌痉挛，可换用小号肛门镜。

（3）观察时，光源要充足。

（4）退镜观察时，如需再进镜，应先放入镜栓，再推镜向上，或全退出后重新进镜，以免损伤组织。

（5）使用分叶肛门镜时，当叶片在直肠内已张开时，注意不得闭合叶片，以免夹伤组织。

（二）直肠镜检查

直肠镜长于肛门镜，可观察出直肠肠腔内情况，操作方法同肛门镜。

（三）乙状结肠镜检查

乙状结肠镜检查为现代痔瘘常用的检查方法，在肛肠疾病的诊断中有着极为重要的意义，可以早期发现直肠和乙状结肠的疾病。是一种简单、经济、易行的检查方法，当怀疑直肠上端及乙状结肠有病变时即可用乙状结肠镜进行进一步检查。是利用最长30cm的硬质筒状器械经肛门插入肠腔，在直视下观察直肠及其上方的乙状结肠情况的一种检查方法。一般认为70%以上直肠和结肠癌可用乙状结肠镜直接看到，其检查意义与肛门镜检查基本相同，但检查可达更高的部位。

1.适应证

（1）明显便血、黑便、脓血或黏液便。

（2）反复腹泻或便秘交替。

（3）大便变形，有黏液或脓血。

（4）胃肠习惯改变。

（5）不明原因的贫血、消瘦或长期发热。

（6）肛门直肠坠胀、疼痛不适。

（7）肛管直肠内肿块或息肉。

（8）肛肠术前检查和常规体检。

（9）直肠或乙状结肠疾病做细菌或组织活检。

（10）观察直肠乙状结肠疾病的治疗情况。

2.禁忌证

（1）肛门、肛管、直肠狭窄或结肠内有梗阻、成角畸形等。

（2）明显的感染如腹壁肠穿孔、肛裂、肛周脓肿。

（3）患者不能合作者。

（4）有出血倾向或凝血功能障碍的患者取黏膜活检应慎重。

（5）体衰、高龄、孕妇和有严重全身疾病者。

（6）肠内异物未取出者。

3.方法

患者取膝胸卧位或倒置位，年老体弱者可用左侧卧位。先扩张肛门，确定用粗镜或细镜检查。乙状结肠镜全部镜筒涂以润滑剂，连接好电源、气囊，右手持镜，牵开臀部，将镜插入肛门，镜端指向脐，通过肛管进入直肠。取出闭孔器，安上接目镜，连接好电源和橡胶球导管，开放灯门，在直视下将镜端转向骶岬，徐徐向内推进检查。检查时告知患者向前弯曲腰背，松弛腹肌，缓慢呼吸，同时打入少量气体，使肠腔扩张，看到上方肠腔时再将镜向内推进，不可在不看到明显肠腔时盲目推进，以免损伤黏膜和穿孔。距肛门缘约8cm可见直肠瓣，向上在直肠壁外可触及骶岬，将镜端靠近直肠前壁，由骶岬向上，又可看到另一直肠瓣。距肛门缘约15cm可见肠腔缩窄和黏膜皱褶，即到直肠乙状结肠连接处。通过连接处进入乙状结肠下端，由肠壁可看到左髂总动脉搏动，乙状结肠随呼吸的活动，患者常感觉下腹不适或微痛。有时镜端进入盲袋或黏膜窝内，看不到肠腔。可将镜退回几厘米，找到肠腔再继续向上推进，可将镜的全长进入乙状结肠。有时由于乙状结肠系膜较短、肿瘤使乙状结肠形成角度、粘连使乙状结肠固定和结肠痉挛等情况，不能进入全镜进行检查。乙状结肠镜进入长度平均是20cm，前列腺肥大、子宫肌瘤和子宫后移位的患者不能超过15cm，进入全部长度的男性比女性较多，青年比老年检查困难。

4.并发症

（1）肠穿孔：

肠穿孔为这一检查的严重并发症。可由于方法不当和用力过猛，未在直视下推进乙状结肠镜；或肠有病变，肠壁脆弱；或打入空气过多，张力太大。检查时或检查后患者感到下腹深处刺痛，下床站立感到肩部和背部疼痛，有时出现休克症状。穿孔常在肠前壁，乙状结肠镜可看到穿孔，有时在破口内可见小肠、网膜和肠脂垂。应及时行开腹手术，腹膜内穿孔可以缝合，如破口边缘不整齐，缝合不严密，缝合后做结肠造口术；乙状结肠破裂可拉出腹外，缝合处置，待愈合后再送入腹内；如穿孔在肠系膜边缘应做腹膜外引流；腹膜外直肠穿孔不能缝合的应做结肠造口术，同时在直肠外侧引流。另外用辅助疗法和抗生素治疗。为了避免这一严重问题的发生，首先应从思想上高度重视，做好预防工作。一方面要技术熟练，另一方面要见肠腔才进，动作轻柔，切忌粗暴，若肛管有病变或异常情况，必要时可停止检查，不要急于求成或勉为其难。

（2）腹膜反应：

腹膜反应是由于检查时刺激腹膜而引起下腹部持续性疼痛、腹胀、体温升高。一般短时间内症状可消失，有时引起乙状结肠水肿。检查时动作尽量轻柔，减少不必要的刺激，检查时间不宜过长，可减轻这一反应。

（3）出血：

一般发生在活组织检查后，或因患者体质关系，或因操作不当而损伤黏膜所致，并有腹痛和不适。表现为镜检后便血不止，里急后重，乏力出汗，头晕，面色苍白甚至休克。可用云南白药粉或凝血酶等灌肠止血。发生休克时应做相应急救。活检时应尽量避开血管，动作轻柔，切忌粗暴，避免肠黏膜损伤。

（4）其他：

有可能引起眩晕、全身抽搐、循环衰竭和菌血症等。

5.注意事项

（1）动作轻柔，循腔进镜：

直视下循腔进镜是乙状结肠镜检查的基本原则，须始终遵循。进镜时用力要柔缓，顺其自然，不可勉强。

（2）及时排除观察障碍因素：

如粪便堵塞或大量分泌物覆盖、反射性肠痉挛等。粪便或分泌物影响视野无法检查时，少量可用擦拭器取出，量多时应终止检查再次做肠道准备，或用长吸引器将分泌物吸出。如遇反射性肠痉挛可暂停进镜，并适当退镜以避免刺激，待痉挛解除后再设法通过。

（3）不可充入过多气体：

气体充入过多可使肠内压升高，肠壁张力增大，因炎症等病变造成肠壁脆弱，镜检时稍不注意即有造成穿孔的危险。所以进镜时不可充入过多气体，对病情较重者应尽可能避免充气。

（4）组织标本钳取

1）取活检要避开血管。

2）钳夹肠壁组织不可过深或撕拉组织。

3）取活检后观察止血是否充分，一定要完全止血后再退镜。

（5）其他

1）乙状结肠镜检查肠管段未见病变，但肠腔近端仍有脓血性内容物，需进一步做电子结肠镜检查。

2）镜检后，应嘱患者适当休息。

（四）电子结肠镜

深处腹腔内的大肠以肛门开口与外界相通，这就极大地方便了借助内镜直视下对大肠病变的观察。结肠镜不仅是诊断大肠及回肠末端疾病的重要工具，更重要的是可以用来治疗一些大肠疾病，如大肠息肉的摘除、大肠出血的止血、肠扭转复位、假性肠梗阻的治疗、大肠吻合口良性狭窄的扩张以及盲肠造口等。

1.分类

电子结肠镜可分为长、中、短三型。长镜又称全长结肠镜，可通过回盲部进入回肠末端。中长肠镜可插至横结肠或进入回盲部。短镜可插至降结肠或结肠脾曲。

2.适应证、禁忌证

基本同乙状结肠镜的相关论述，只是检查的范围包括了整个结肠所有肠段，肠道准备更为严格。

3.操作方法

（1）通过直肠：

常用仰卧位或左侧卧位，屈起两腿。当镜端通过直肠后患者由左侧卧位转为仰卧位（或不改变体位）。到达乙状结肠起始处，向右调整角度或顺时针旋转镜身60°～90°，再调整角度钮，向上使镜头对准乙状结肠起始弯曲处，缓缓插入，使其通过弯曲部而达移行部。此时将镜头向上并固定，然后缓缓向外撤出肠镜，这样乙状结肠及镜身可被拉直，使移行部的锐角消失，镜身继续推进即可送到降结肠。

（2）通过降结肠：

降结肠由后腹膜固定，呈比较直的隧道管腔，循腔进镜便可通过。当到达左曲时，解除镜身在乙状结肠形成的圈是必要的难点，助手可握镜身做顺时针旋转，边转边退镜身，将镜身拉长。

（3）通过左曲：

因为左曲为膨大的盲端，进左曲时主要寻找横结肠的开口处。

（4）通过横结肠及右曲：

横结肠的肠系膜较长，始末两端固定于左曲和右曲，中段活动范围大，常常下垂明显，造成进镜困难，可采用r形转位法通过。

（5）通过升结肠达盲肠：

只要通过右曲，几乎都可通过升结肠达盲肠。到达盲肠后可从侧面观察到回盲瓣，也可进镜对回肠末端进行观察。

4.并发症

（1）膈下游离气体：

过多向肠腔内注气，膈下有游离气体表现并不一定意味着结肠有开放性的穿孔。最常见的是检查后患者腹部胀痛不适，腹部立位X线片检查偶可发现膈下少量游离气体，常被高度怀疑为肠穿孔。

（2）肠穿孔：

多发生在盲目进镜的情况下，一种是镜头紧贴肠壁时盲目进镜致肠管直接破裂，一种是过分伸展肠管致浆膜撕裂形成迟发性穿孔。一旦发生应立即剖腹探查。

（3）肠梗阻：

当患者患有腹股沟疝时，要特别小心地进行充气操作，结肠过度膨胀导致疝处的乙状结肠发生梗阻已有报道。

（4）系膜撕裂：

肠管过度伸展除会造成浆膜撕裂外，还可能会造成肠系膜撕裂，致腹腔内出血；小肠疝入裂孔中形成绞窄性肠梗阻已有报道。

（5）爆炸：

甘露醇准备肠道可导致大肠内产生甲烷等易燃易爆气体，在一个密封的肠道系统内便形成了爆炸的潜在危险。取活检只能用活检钳夹取，切忌电灼。