二、益气活血解毒法治疗十二指肠球部溃疡临床观察

（一）资料与方法

1.病例选择

（1）具有典型或比较典型的十二指肠球部溃疡病史，治疗前四周有球部溃疡症状者。

（2）治疗前一周内经纤维胃镜证实为活动期十二指肠球部溃疡。

（3）排除复合性溃疡、胃的恶性病变，以及胃泌素瘤导致的溃疡。

（4）无溃疡的严重合并症存在（如上消化道大出血、器质性幽门梗阻、穿孔等）。

（5）排除内科其他系统某些较明确或严重的伴随和相关疾病（如慢性阻塞性肺气肿、动脉粥样硬化、高血压病Ⅲ期、肝肾功能不全、糖尿病、风湿性或类风湿关节炎等）。

（6）无严重出血等应激情况。

（7）无服用糖皮质激素等药物史。

2.诊断标准

（1）西医的诊断标准：

参考1978年全国消化系统疾病会议制订的标准，以1964年日本畸田隆夫制订的十二指肠球部溃疡诊断标准，以纤维内镜为依据，将十二指肠球部溃疡分为三期。

1）活动期（A1期）又称厚苔期。A1期：

溃疡基底部附有白苔或黄白厚浊苔及脓性分泌物，周围黏膜充血，水肿，无黏膜集中，溃疡表面糜烂，渗血。A2期：溃疡基底部附有白厚苔而清洁，周围黏膜出现上皮再生的红晕环绕。

2）愈合期（H期）又称薄苔期。H1期：

溃疡缩小变浅，四周有上皮再生红晕，黏膜向溃疡集中，附有薄白苔。H2期：溃疡已接近愈合，有少许白苔残留。

3）瘢痕期（S期）又称无苔期。S1期：

溃疡部白苔消失，中央充血，遗下红色瘢痕。S2期：红色瘢痕转为白色瘢痕，四周有黏膜纹辐射。

（2）中医的诊断标准

1）脾虚证的诊断：

按照全国第二届老年虚证会议制订的“虚证的诊断标准”。

2）血瘀证的诊断：

按照第二届全国活血化瘀研究学术会议修订的“血瘀证诊断标准”。

3.观察方法

（1）治疗分组：

全部病例均选自本院脾胃科收治的活动期十二指肠球部溃疡者，在各组治疗前1周及治疗6周疗程结束时，均由本人或其他同一医师采用日本OLYMPUSGIF-Q型胃镜进行检查。

所有病例在治疗前后均常规做血、粪、尿常规，大便隐血试验、肝功能、肾功能（BUN）、血清胃泌素、免疫球蛋白、血型、T3、T4、空腹血糖、红细胞沉降率、胸透、心电图，B超等检查。

全部病例按随机方法分为两组。观察组：采用益气活血解毒法组方，每日1剂，早晚分两次服，疗程6周。对照组：雷尼替丁胶囊每次150mg，每日2次，疗程6周。

（2）药物组成：

益气活血解毒法组方。生黄芪30g，全当归15g，赤白芍各10g，生蒲黄10g，炒五灵脂 9g，黄连 5g，吴茱萸 2g，虎杖 15g，三七粉 3g（冲），川贝母 9g，甘草 10g。

加减法：粪便隐血阳性（或合并有轻度上消化道出血者），加止血散（白及粉、三七粉、大黄粉按3∶2∶1）冲服，每次3~6g。反酸明显者，加煅瓦楞子；兼肝郁者，加柴胡、香附、郁金；兼痰浊者，加二陈汤；胀痛明显者，加延胡索、枳实；胃部怕冷明显者，加炮姜；胃部有烧灼感者，加蒲公英。

为了使患者的主观感觉相同，取得心理平衡，给对照组安慰剂（浮小麦30g，大枣5枚），每日一剂，煎服法同观察组。

（3）服药禁忌：

治疗期间禁用促进溃疡愈合或延缓愈合的任何药物。

4.统计方法

两组率的比较用χ2检验，两组均数为x±s，比较用t检验，将两组药物六周内对十二指肠球部溃疡疼痛缓解的累计百分比分别转换为常用对数，周数转换为平方根，求出每组疼痛缓解与时间之间的直线回归方程，并对直线回归方程的斜率做显著性检验。

（二）资料与分析

1.一般资料

本项研究收治的40例活动期十二指肠球部溃疡患者，按年龄、性别、病程、部位、溃疡面积大小及烟酒嗜好等情况，分为观察组30例，对照组10例。

（1）性别（表2-1）

（2）年龄（表2-2）

（3）职业（表2-3）

从球部溃疡患者的职业来看，以工人为最多，尤其是三班制工人，其次为司机，干部最少，说明本病的发生与职业有关，但无一例农民，与患者来源于合同单位有关。

（4）病程（表2-4）

其中病程最长达33年，最短者为半月，差别较大。

（5）常见病因（表2-5）

可见，球部溃疡者以饮食不当为主因，其次为劳累过度（包括脑力和体力）和精神因素，而且往往几种因素相兼致病。

2.活动性球部溃疡胃镜检查结果（表2-6）

3.病例分组与临床资料关系（表2-7）

两组临床资料分项比较，统计学上无显著性差异。

（三）治疗结果

1.疗效评定标准

参考1978年全国消化会议标准及1984年日本畸田隆夫制订的溃疡病疗效标准，自行制订。

（1）痊愈：

溃疡消失，瘢痕形成，临床症状消失。

（2）好转：

溃疡面积缩小≥50%，或多发溃疡其中一个溃疡已消失，其他溃疡面积缩小50%，溃疡进入愈合期，临床症状消失或基本消失。

（3）无效：

溃疡面积缩小≤50%，或溃疡面积无缩小或反扩大，临床症状可消失，缓解或无效。

2.两组疗效比较（表2-8）

3.主要症状缓解情况

（1）止痛效果：

两组病例在疗程1~6周内对十二指肠球部溃疡疼痛缓解情况如图2-1所示。

在第1周内对照组优于观察组（P＜0.05），至第三周两条曲线相交，以后观察组优于对照组，但从第1周后，两组统计学处理均无显著性差别（P＞0.05），说明西药较中药的止痛作为快，长期观察则两者大致相当。

观察组与对照组止痛平均所需时间（中位数）分别为6.32天和5.83天，两者无显著性差异（P＞0.05）。经数据转换建立直线回归方程及两个回归系数的显著性检验，P＞0.05。图2-2示两曲线相交于第三周，以后随着曲线的延长，观察组优于对照组。

（2）主要症状缓解情况：

按患者的自觉症状，选出吐酸、痞满、嘈杂、嗳气、局部怕冷喜按、腹胀、体倦乏力、纳差8种症状，按轻、中、重分别进行计分为1分、2分、3分，无者为0分，设一个患者累计分最高者为24分，最低者为0分，把全部所观察患者的累计分转换成百分比，两组患者在疗程1~6周内对症状缓解速度（图2-3），观察组明显优于对照组（P＜0.05）有显著性意义。

说明益气活血解毒法对症状的改善较雷尼替丁为佳，尤其是胃部怕冷，喜暖畏寒，观察组的缓解率为71.8%，对照组只有39.7%。

4.不良反应观察

两组病例在6周的治疗中，无一例出现药物的不良反应及并发症，各例在治疗前后的常规肝、肾功能检查均无明显改变。

（四）讨论与体会

1.病与证相结合

中医学认为十二指肠球部溃疡，从局部“病”认为溃疡属疮疡之类，而从整体出发“证”的方面，是以“胃病、痞满、嘈杂、反酸、嗳气”等为主要表现的症候群，这些症状是同一疾病在临床上的不同反应，之所以表现不同，是因为所兼夹的邪气有别，然而其基本的病因病机是相同的。

本病在其活动期呈现类似“疮疡”之实热征象，而在静止期又变为疮疡之虚证，若单从局部治疗而言，活动期应用消法，静止期则当用托法或补法。

十二指肠球部溃疡虽有许多表现，但整体辨证多属虚属瘀。故我们采取“病”与“证”相结合的方法，内外兼顾，整体与局部统一，进行治疗。若单从“证”着手，忽视了溃疡局部病因属热腐的一面，或单从“病”着手，纯按疮疡方法医治，忘却脾胃病的特殊规律性，而且发于内脏（空腔器官）的溃疡，必定不同于肌肤体表，皆难收到满意疗效。

2.抓住球部溃疡的病机

十二指肠球部溃疡的病机概括为：脾虚（以气虚为主，甚至阳虚）、血瘀、热腐，三者缺一不可，以脾虚为本，血瘀、热毒为标，“脾虚”是成疡之关键，在球部溃疡自始至终一直存在着，我们观察40例球部溃疡皆有不同程度的脾虚症状存在，虽在急性活动期有肝郁、胃热、胆郁、痰湿等邪气存在，但脾虚为基本病机，而且一旦邪气祛，正虚的表现就更为突出。

瘀血在球部溃疡的产生中亦起重要作用，脾虚则胃之膜络失养，防御能力低下，瘀血则更加重失养程度，没有经络阻隔，瘀血存在，即使脾虚也不致产生溃疡，瘀血之所以产生，与胃本身的功能有关，因阳明为多气多血之府，故胃病非气病即血病，血病又非虚即瘀，而以“瘀”为多，我观察到溃疡愈合后，疼痛减轻或消失，但症状的存在及轻重与否，与胃镜下溃疡愈合之间不一定呈平行关系，而与局部压痛的存在及轻重有关，当局部压痛减轻时，溃疡亦好转，压痛消失，溃疡多已接近愈合或形成瘢痕，压痛为痛有定处，固定不移，说明内有瘀血，“不通则痛”。

因此，十二指肠球部溃疡的疼痛病机应包括两方面：一是局部压痛，夜间痛甚为“不通则痛”；二是进食痛缓，“不荣则痛”。一实一虚，虚实夹杂，故不可单用活法或补法，应活中有补，补中有活，以补为主。

3.学习导师经验，益气活血解毒

本人继承导师田德禄教授益气、活血、解毒法治疗十二指肠球部溃疡的学术思想：整体（益气）与局部（解毒）兼顾，治本（扶正）与治标（止痛活血）结合。益气治本用黄芪，活血用三七粉、生蒲黄、五灵脂、赤白芍、当归，并化腐生肌，止痛愈疡；解毒用蒲公英、虎杖，又能止痛、消食、散郁、活血。照顾主要兼症，用黄连配吴茱萸辛开苦降，顺从脾胃之性以制酸，用川贝母加强散结、化痰、制酸，愈疡生肌之力，同时，白芍配甘草为芍药甘草汤，可养血，缓急止痛，解毒，促进溃疡愈合。此法采取辨证与辨病相结合，以辨证为主，配合辨病，结合球部溃疡的特点及发病规律，随证加减，摒除过去治疗十二指肠球部溃疡辨证过于繁琐及无针对性的弊病。

（田德禄　刘喜明）