三、消化性溃疡临床研究述评
消化性溃疡是临床上的常见病、多发病，西医治疗本病的药物虽多，但发病率与复发率都较高。中医药治疗消化性溃疡积累了丰富的经验，如果用以下五个标准衡量，即止痛效果好、溃疡愈合快、复发率低、不良反应少、价格便宜。中医药治疗消化性溃疡存在着明显优势，有着极为广阔的前景，但在消化性溃疡的研究中，诸如诊断水平、发病机制、治疗方法、疗效判定、防止复发等方面均有待进一步深入研究。
（一）诊断标准尚待统一
目前，中医临床要求双重诊断，这就要求中西医的诊断依据必须充足、准确。消化性溃疡以胃脘部位的疼痛为主症，中医诊断为“胃痛”，就需与“心痛”，尤其与“真心痛”相鉴别，不能混淆。胃痛的证候诊断应注意抓主症的特异性，结合兼症，参考舌象、脉象，以及各项理化检查，进行综合分析，而不宜采取“但见一症便是”的方法。近年来，由于X线气钡双重对比造影技术和纤维胃镜的普及应用，本病的诊断水平有了明显提高，尤其是纤维胃镜下溃疡的分期十分明确。不少中医临床研究单位和学者借助纤维胃镜象与舌象观察后认为，胃溃疡以红或暗红舌较多，多见黄厚苔；十二指肠球部溃疡舌质则接近正常，多见薄苔，并总结出胃溃疡的活动期以中焦湿热多见，静止期则虚实相兼；十二指肠球部溃疡的静止期以中焦虚寒居多，活动期则寒热夹杂，这种将纤维胃镜下所见征象，视为中医望诊的延伸，提高了对本病直观的认识。当前，存在两个问题值得重视：一是诊断和开始治疗的时间，消化性溃疡是一种有自愈倾向的疾病，因此两者之间不宜拖得太久，一般在诊断后，特别是在X线或胃镜诊断后的2周内，即开始正规治疗。尽管临床上存在着难治性溃疡，但占少数，不应不管什么时候诊断的病例都加以治疗观察，这将影响观察病例的质量。二是溃疡各期，如活动期（A1、A2），愈合期（H1、H2），瘢痕期（S1、S2）以及各期镜下的征象，对辨证治疗及疗效判定都很有意义，张玉亮认为溃疡应分表中之表与里中之表，在皮肤者为表，表中之表；在胃肠黏膜者亦为表，里中之表，主张从清热解毒、消肿散结，祛腐生肌入手，选用仙方活命饮加减治疗88例，治愈47例。笔者在长期临床中体会到，溃疡病应属“疮疡”之类，从纤维胃镜下所见溃疡及表面附有黄白厚苔或脓性分泌物来看，实与疮疡破溃相吻合，表面黄白厚苔说明有湿热毒邪，溃疡局部糜烂、渗出，周边暗红、充血，说明有瘀血。溃疡活动期和愈合期在胃镜下存在明显差异，活动期镜下所见的溃疡，边缘肿胀隆起形成围堤样改变，表面甚则糜烂、渗血，中心凹陷并敷以较厚黄白苔，而愈合期镜下常见疡边缘肿胀消退，黏膜皱襞向溃疡开始集中，中心凹陷变浅，黄白苔减少等。针对上述不同征象，中医无疑会做出截然不同的辨证与治疗。
（二）深入研究发病机制
中医临床研究中，辨证与辨病相结合，或者说宏观辨证与微观辨证相结合是辨证方法的进步，已被人们逐渐接受。西医认为消化性溃疡是胃黏膜的屏障作用与攻击因子之间失去平衡所致的，这一点与中医“正邪相争”理论相吻合。近年来一些西医学者指出，溃疡病发生在胃或十二指肠，其发病机制并非完全相同，这一点也与中医临床研究胃痛的机制不谋而合。
关于本病发病机制的研究，近几年发展较快。有人认为溃疡病的病因以饮食失调为主，劳倦、情志不调当属其次，病机特点为中虚气滞，以虚为本，以实为标，许鑫梅认为疡病病位在胃，其发病与脾、肝，气滞、血瘀关系密切，并进一步论述其发病的根本在脾虚，溃疡病活动期属肝胃不和或肝郁化火，溃疡病的迁延性与瘀血有密切关系。劳绍贤等人采用辨证与辨病相结合，临床与实验相结合的研究方法，得出气滞血瘀与局部炎症活动是溃疡病缠绵难愈的重要病理机制，由于地理、气候、饮食、体质等因素影响患者的临床症状，医疗信息、诊疗设备、学术观点等条件影响着医者的诊治水平，因此诊疗水平参差不齐是难以避免的。研究本病的发病机制，个人认为既应坚持中医传统的辨证方法，其中主要是脏腑辨证方法，同时也应把纤维胃镜下的征象用中医理论加以认识和辨别，这样将对本病本质及发病机制的认识起促进作用。当前，内科辨证的核心是每一病证通过传统和现代的诊查手段收集尽可能多的资料，进行分析综合，辨清其病位、病性与病机转化等，从本病的主症来看，其病在胃脾，与肝关系密切。根据中医脏腑生理病理与临床表现，一般认为若病在胃或肝胃同病，其病性多见实证，初为气机壅滞，或为胃气壅滞，或为肝胃气滞。因此，著名中医专家董建华教授提出“胃痛”从胃论治的观点和方法。胃痛日久，或缘于“气有余便是火”，转化为胃热或肝胃郁热；或缘于“久病入络”转化为瘀血；若病情迁延，则热盛伤阴耗血，或瘀血不去，新血不生，可导致胃阴虚或肝胃阴虚；若病在脾，其病性多见虚证，或脾气不足，或脾阳不振，或中气下陷；若脾胃同病或肝脾同病，其病性往往寒热互见，虚实错杂。正如古人所说“实则阳明，虚则太阴”，反映了疾病的病位与病性之间的内在联系，在本病发病过程中，胃，脾、肝三者虽然不能截然分开，但通过临床研究，可以看出胃溃疡似与胃和肝关系密切，以实证、热证居多；十二指肠球部溃疡与脾关系密切，或脾胃同病或肝脾同病，以虚证、寒证多，容易见虚实、寒热夹杂之象。
溃疡活动期，不论病发生在胃或十二指肠都属中医的疮疡之类，或称之为“内疡”，必与“邪毒”相关，关于邪毒在消化性溃疡发病中的作用越来越受到人们的重视。邪毒有广义与狭义之分，广义邪毒是指湿毒、食毒、热毒、瘀毒之总称，狭义邪毒多指热毒而言，引起消化性溃疡的邪毒应为广义邪毒。近年来，对幽门螺杆菌的研究，加深了中医对邪毒在消化性溃疡发病中的认识，随着溃疡由活动期向愈合期、瘢痕期的转变，邪毒则逐渐消退，而脾虚或脾胃不和或血瘀之证往往更显突出。总之，胃溃疡的活动期似与邪毒蕴积、胃气涩滞或肝胃气滞为主要病理，而十二指肠球部溃疡的活动期似以脾虚、血瘀、邪毒蕴结为主要病理，此与溃疡的愈合期和瘢痕期存在明显差异。
（三）发扬中医药优势
治疗方法的选择，取决于诊断水平，以及对发病机制的认识，从病理角度出发，目前各地报道尚不一致。徐景藩等将88例溃疡病分为中虚气滞、肝胃不和、胃阴不足三型进行治疗。中虚气滞型，治以健脾和胃理气；肝胃不和型，治以疏肝和胃；胃阴不足型，治以养胃理气。结果：治愈32例，显效39例，好转15例，无效2例，总有效率为97.5%。王怀山等辨证分型治疗溃疡病114例。脾胃虚寒型，用黄芪建中汤加减；肝胃不和型，用柴胡疏肝散合左金丸；脾虚湿热型，用六君子汤加蒲公英、黄连等；胃阴不足型，用益胃汤加减。20天为1个疗程，治疗1~3个疗程，临床治愈70例，显效28例，好转11例，无效5例，总有效率为95.61%。许鑫梅等辨证分型治疗消化性溃疡病213例。脾虚型，用健脾Ⅰ号方（党参、海螵蛸、甘草、白术、三棱、茯苓、黄芪）；脾胃虚寒者，加香附、高良姜，或用健脾Ⅱ号方（黄芪、蒲公英、党参、甘草、茯苓、白术、川芎、砂仁）；脾虚肝郁型，用健脾疏肝方（党参、茯苓、甘草、海螵蛸、白芍、三棱、延胡索）；肝胃不和型，用和胃方（蒲公英、黄芩、郁金、川芎、丹参、煅瓦楞子、甘草、赤芍）。4~9周为1个疗程，结果治愈139例，占65.26%；好转72例，占33.80%；无效2例，占0.94%。各地辨证分型虽不尽相同，但多数倾向以脾胃虚弱、肝胃不和、胃阴不足、瘀血阻滞四型为好。
另外，既然已将溃疡根据胃镜下镜象划分为3期，所以治疗时也不可避免地予以考虑，尤其是活动期，其如疮疡，治疗时需不需要在辨证的基础上加一些“敛疮药”？这种必要性也逐渐被人们所认识。傅昌格等运用辨证论治和辨证论治加溃疡散（甘草、海螵蛸、白及、延胡索、大黄）分别治疗甲组56例，乙组60例消化性溃疡病，结果甲组溃疡愈合率为33%，乙组溃疡愈合率为60%，两组比较有显著性意义。王苑本等用锡类散与安慰剂做对照，治疗组34例、对照组22例，结果治疗组愈合率为64.7%，有效率85.29%，对照组愈合率为31.8%，有效率59.01%，两者有明显差异。刘振宇等运用辨证施治加乳没三七珍珠散治疗溃疡病149例。辨证用药：肝胃不和用柴胡疏肝散加减，脾胃虚寒用黄芪建中汤加减，胃阴不足用沙参麦冬汤加减，气滞血瘀用失笑散和丹参饮加减；另服乳没三七珍珠粉9g，分三次兑服，4周为1个疗程。结果治愈82.6%，显效11.4%，好转3.3%，无效2.7%。经临床筛选出的像海螵蛸、血竭、凤凰衣、生蒲黄、三七粉、白及粉、大黄，以及锡类散、珍珠粉等，临床实验研究表明其作用机制并不是通过降低胃酸和调节血清胃泌素来取得疗效的，可能是由于该药增强了黏膜屏障作用，加速了组织代谢，从而促进组织修复，促使溃疡愈合。
目前，临床上对十二指肠溃疡的研究较为广泛和深入，这可能与其发病率明显高于胃溃疡有关。关于本病的治疗方法，通过多年临床观察，有从辨证论治的基础上概括为健脾法、疏肝和胃法、清胃法、活血化瘀法、理气止痛法、收敛制酸法的趋势。近年来，对益气活血解毒法作为消化性溃疡的基本治疗大法的研究和报道日益增多。张玉亮等用椰林胃乐冲剂（金银花 8g，连翘 3g，蒲公英 4g，白芍 5g，白芷 3g，白及 4g，大黄 1g，黄芪 5g，党参 3g，细辛 2g，制乳香1g，制没药1g）治疗156例消化性溃疡病，治愈率为82.6%。马先造等运用芪芍汤（散），每日1剂，30天为1个疗程。痛止后加服乌贝散，每次6g，每日3次，饭后半小时服为宜，治疗56例，结果治愈率为60.7%，好转率为35.7%。对益气活血解毒法，我们已经进行了十余年的研究，认为这是一种有发展前途的治疗方法，有进一步深入研究的必要。由于本病的发生与邪毒有关，其中尤以热毒较多，因此使用解毒药已被重视。但是选用黄连、黄芩、大黄一类具有燥作用的清热解毒药，还是选用连翘、蒲公英、虎杖一类的清热解毒药？临床上大多认为，若见舌苔黄腻或胃镜见胃中黏液较多且黏稠，或溃疡表面敷以黄白苔较著者应用前者为主，其余则以后者为主。其中蒲公英尚有疏气作用，对气滞者为优，虎杖尚有活血通便之功，对血瘀便秘者为佳。至于黄芪、甘草用于治疗本病似应使用生者为好，因其不仅能补虚，尚有托疮解毒生肌的功效。
（四）疗效标准可与西医同步
由于消化性溃疡的研究不断深入，可用的中药和西药都较多，这就要求对其疗效做出客观评价。疗效评定标准经过几次全国性会议的修订已日臻完善。近些年来，中医临床研究单位的检测设备，诸如X线、纤维胃镜等逐渐普及和更新，中医和西医之间的差距逐渐缩小，几乎可以达到使用相同疗效标准对中医药治疗效果进行评定。
治疗消化性溃疡的药物，其疗效标准有综合的，即包括改善上腹部疼痛等临床症状及X线征象，纤维胃镜象等多项指标；也有分项评定的，如止痛时间、溃疡愈合时间、复发时间等项单独进行。
目前，临床上最常用的疗效判定标准，是在1978年杭州的全国消化会议上拟订的标准，其内容属综合性的，近年来更加重视纤维胃镜的作用。在疗效观察过程中普遍以H2受体拮抗剂做对照组，其治疗消化性溃疡的疗效是肯定的，国内一组报道，每日口服雷尼替丁300mg，疗程6周，愈合率为87%，口服西咪替丁1 000mg，愈合率为69%，雷尼替丁300mg、西咪替丁1 000mg，止痛平均时间（中位数）分别为5.92天及5.15天。也有采用其他评定疗效标准的，愈合：溃疡消失、瘢痕形成；好转：溃疡面积缩小≥50%；无效：溃疡面积缩小＜50%，溃疡面积无缩小或扩大，此标准略显偏高。这些标准对中医药治疗消化性溃疡的新药研制提出明确的严格的要求，这就是说研制治疗消化性溃疡的新型中药，需要具有60%患者在一周内止痛，在6周内有87%以上的患者溃疡愈合，方能达到国内先进水平，或者说达到国际水平，我的研究生于过去1年内用单盲法观察益气活血解毒方药治疗本病30例，同时与雷尼替丁10例做对照，在止痛时间和6周愈合方面，两者疗效相似；而在改善症状方面，前者明显优于后者。这说明研制治疗消化性溃疡的中药，完全可以与西药使用同样的疗效标准，而并非单纯从改善临床症状或止痛方面加以判定，且其疗效亦属上乘。
（五）防复发中医药有优势
当前，消化性溃疡的研究已不再停留在观察疗效层面，防复发的工作已逐渐开展，这是由于消化性溃疡治愈后极易复发的事实决定的。王苑本等以锡类散和西咪替丁治疗十二指肠球部溃疡26例做远期疗效比较，锡类散组16例，1年内随访复发率为56.25%，西咪替丁组10例复发率为80%，两者比较有显著性差异，说明锡类散对十二指肠球部溃疡的远期疗效比西咪替丁好。张玉亮用椰林胃乐冲剂与西咪替丁做对照，观察其对消化性溃疡的远期疗效，冲剂组46例随访2年有7例复发，占15.22%，对照组31例有23例复发，占74.19%，两者有非常显著性差异。防复发所涉及的问题很多，并非是单一因素决定的，诸如脾、肝与胃黏膜屏障作用的关系，血瘀对胃黏膜防御因子的影响，以及高酸、胆汁反流、烟酒等在攻击因子中的地位和作用。因此，笔者认为从防御因素方面考虑，可以从健脾益气、活血化瘀着手，以期达到四季旺脾不受邪，增强胃黏膜屏障作用。从攻击因素方面考虑，可以从控制胆汁反流、戒烟酒及调情志等方面着手，以减少不良因素对胃黏膜的损伤，最终达到预防溃疡复发的目的。我们曾观察一例用益气活血解毒方药治愈的消化性溃疡，患者八年后复发，提示中药综合调治在防止复发中具有积极意义。这方面的研究有待进一步加强。
（六）展望
中医药治疗消化性溃疡虽然取得了很大成绩，但仍有不少问题有待进一步深入探讨和研究。笔者认为，今后消化性溃疡的研究应包括以下几个方面。
1.中医病名诊断方面，消化性溃疡是以胃脘部位的疼痛为主症，过去中医的病证诊断为“胃痛”，似乎不能反映溃疡病的本质。当代名医秦伯未曾指出，溃疡病是胃痛中的一个特殊证候，不能再依胃痛分类，因此是否可以结合临床症状、体征、X线及胃镜检查，把溃疡病诊断为胃疡，与胃痛区分开来，这些都值得商榷。
2.胃溃疡和十二指肠球部溃疡在发病机制和治法方面的不同有待进一步研究。胃溃疡多是胃和肝的生理功能遭到破坏而导致的相应病理变化，主要是和降濡润、疏泄调达的功能失常，治疗当从通降和胃或疏肝和胃入手；十二指肠球部溃疡多使脾、脾胃或肝脾的生理功能遭到破坏而导致相应的病理变化，主要是升运化浊、纳化水谷或疏调气机的功能失常，治疗当用健脾益气调和脾胃、疏肝健脾之法。虽然这种认识还处于萌芽状态，但已有不少学者进行了有益的探索，对胃溃疡和十二指肠球部溃疡采用分而治之的方法。这将会为临床研究注入新的活力。
3.建立全国统一的中医辨证和疗效评定标准，西药对照组相对固定，做到相互之间具有可比性。
4.在辨证论治和研究古方的基础上，集中力量筛选提取临床常用的疗效较好的复方或单味草药的有效成分，研制疗效可靠的中药新剂型。
5.重视溃疡病复发机制和治疗的研究，开发研制出具有预防复发、帮助消化、延年益寿的溃疡病饮料或食品。