四、447例纤维胃镜象与舌诊观察

舌象与脾胃的关系密切。“舌为脾胃之外候”“苔乃胃气之所熏蒸”，验之临床，脾胃病在舌象的反映上的确迅速而灵敏。本文试图在纤维胃镜直视下，观察胃黏膜变化与舌象变化的关系，以探讨胃部病变与舌象的内在联系，以及舌诊在临床诊断胃病上的应用价值。现将观察结果及体会报告如下。

（一）方法

1.病例选择

全部病例均系北京中医药大学东直门医院门诊或住院患者，经本院胃镜室检查，符合以下条件：①有慢性胃病史；②经纤维胃镜检查明确诊断，但与病理诊断有出入者，以病理诊断为主；③常规检查十二指肠球部；④不伴有热性病、肝胆疾病；⑤除外染苔；⑥凡病历中虽有舌象记载而在胃镜检查前遗漏观察者，不列入统计之内。

447例中，男性372例，女性75例，男女比例约为5∶1。年龄17~74岁，其中30岁及以下者90例，31~60岁者321例，60岁以上者36例。

2.观察方法

本组病例系使用GF-B2型胃镜（个别使用TGF-2S型胃镜），由专人观察。舌象观察一般由2人在自然光线下，在胃镜检查做咽部喷雾局部麻醉及注射阿托品之前进行并加以记录。

（二）结果

本组病例舌质以红或暗红居多，共306例（68.4%）；舌苔以黄苔多见，包括薄黄、黄腻、黄而花剥（剥脱）者，共262例（58.6%）。在各类胃部病变中，以慢性浅表性胃炎居首位，原发和继发合计为332例，占总数的74.3%。慢性浅表性胃炎中见舌红或暗红者250例，占此胃炎各种舌质的75.3%；而见黄苔者218例，占此胃炎各种舌苔的65.7%（表2-9）。

1.不同病变纤维胃镜象与舌苔的关系

（1）慢性浅表性胃炎与其他胃部病变苔色的比较：

慢性浅表性胃炎以黄苔多见，计162例（70.4%），胃溃疡亦多见黄苔（70.6%），胃癌次之（46.1%）。慢性浅表性胃炎黄苔率（70.4%）与下列胃部病变黄苔率，慢性萎缩性胃炎（31.9%）、慢性肥厚性胃炎（36.8%）和十二指肠球部溃疡（20.0%）相比较，均有显著差异（P＜0.001、P＜0.01、P＜0.01）。

（2）慢性浅表性胃炎轻重型苔色的比较：

我们将没有合并病的230例慢性浅表性胃炎，按病变程度分为轻（水肿充血）和重（出血糜烂）2型，结果发现重型131例中黄苔有112例（85.5%），轻型99例中黄苔有50例（50.5%），两组比较有非常显著的差异（P＜0.001）。

（3）胃溃疡与十二指肠球部溃疡苔色、舌质的比较：

单纯胃溃疡17例，其中见黄苔有12例（70.6%），又以厚苔多见，包括黄腻、白腻者共10例（58.8%）；单纯十二指肠球部溃疡10例，其中见黄苔只2例（20.0%），厚苔亦少，仅2例（20.0%），二种病变的黄苔率有显著差异（P＜0.05），而厚苔率差异不显著（P＞0.05）。各类胃溃疡（包括合并症）共60例，其中见黄苔者38例（63.3%），厚苔33例（55.0%）；各类十二指肠球部溃疡（包括合并症）共40例，其中见黄苔者16例（40.0%），厚苔13例（32.5%），两类病变的黄苔率及厚苔分布率均有显著差异（P＜0.05）。

（4）慢性萎缩性胃炎与其他胃部病变苔质的比较：

慢性萎缩性胃炎厚苔占15.9%，十二指肠球部溃疡厚苔占20.0%，两者无显著差异；而慢性浅表性胃炎厚苔占44.8%，慢性肥厚性胃炎厚苔占52.6%，胃癌厚苔占61.5%，胃溃疡厚苔占58.8%，以上疾病厚苔率与慢性萎缩性胃炎者相比较均有显著差异（P＜0.001、P＜0.01、P＜0.01和P＜0.01）。

2.胃部病变胃镜象与舌质象的关系

（1）慢性萎缩性胃炎与其他胃部病变舌质的比较：

慢性萎缩性胃炎44例，其中淡舌21例（47.7%），与以下胃部病变淡舌率，慢性浅表性胃炎（3.0%）、慢性肥厚性胃炎（15.8%）、胃溃疡（11.8%）相比较，均有显著差异（P＜0.001、P＜0.05、P＜0.05）。而慢性浅表萎缩性胃炎41例，淡舌有10例（24.4%），介于慢性萎缩性胃炎与慢性浅表性胃炎之间。

（2）胃溃疡与十二指肠球部溃疡舌质的比较：

单纯胃溃疡和十二指肠球部溃疡例数较少，我们将淡舌和淡红舌合并，红舌和暗红舌合并统计，发现胃溃疡以红或暗红舌多见（70.6%），十二指肠球部溃疡以正常舌（淡红舌）多见（60.0%），而红或暗红舌仅占40.0%，但二者经统计学处理并无显著差异，即使将有合并症者加入统计，亦无显著差异。

（三）讨论

我们将本组胃部病变的纤维胃镜所见，与舌象变化的关系分析如下。

1.黄苔与胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血等的炎症改变有关

本组观察结果表明，慢性浅表性胃炎有较多的黄苔，与慢性萎缩性胃炎、慢性肥厚性胃炎和十二指肠球部溃疡相比较，均有显著差异；慢性浅表性胃炎中重型有更多的黄苔出现，与轻型者相比较有非常显著的差异。慢性浅表性胃炎的胃镜象以黏膜充血水肿或糜烂出血为特征，这种胃黏膜炎症改变与舌面出现黄苔有关。中医学认为“苔之黄者，胃热也”“浅黄厚腻，胃热尚微；深黄而腻，胃热大甚”，说明慢性浅表性胃炎以邪热为主。我们在临床上以这种认识作指导，采用理气和胃的香苏饮（苏梗换苏叶）加清热解毒的连翘、半枝莲、黄连等治疗这种胃炎获得较好效果。胃黏膜的浅表性炎症反映于舌出现黄苔，与消化系统功能紊乱引起舌局部丝状乳头增殖、口腔唾液腺分泌减少、舌的局灶性炎性渗出以及产气微生物的作用等有关。徐鸿达对黄苔患者做刮舌涂片检查，发现中性多核白细胞渗出较白苔明显增多。胃溃疡之所以出现较多的黄苔，是由于活动性胃溃疡，其溃疡基底部及边缘往往伴有充血、水肿或糜烂等改变，因此我们治疗胃溃疡活动期时，亦采用慢性浅表性胃炎相类似的方药而取效。总之，不论何种胃病，只要见到黄苔（而且往往伴见舌红或暗红），就提示胃黏膜可能有充血、水肿或糜烂等炎症存在，这种改变属于中医学的热证。黄苔是胃病运用清法的最可靠的客观依据之一。

2.厚腻苔与胃黏膜肿胀、分泌物增多有关

慢性萎缩性胃炎以薄苔或剥脱苔居多。慢性萎缩性胃炎的胃镜象，胃黏膜变薄、变浅，分泌物减少；而慢性浅表性胃炎、慢性肥厚性胃炎、胃溃疡、胃癌往往是黏膜肿胀、分泌物黏稠而量多，而且多见厚苔。慢性萎缩性胃炎与上述胃部病变舌苔的厚薄有显著差异，似说明厚腻苔与胃黏膜的肿胀、分泌物的增多有关。中医学认为厚苔主“里有积滞”，腻苔属湿盛，故凡舌苔厚腻者，常需和胃消导、理脾化湿为治，不可过用滋补以碍邪；而舌苔薄或剥脱者为湿浊不重或气阴已伤，不宜过用香燥之品，当以益胃扶正立法。这对区别慢性萎缩性胃炎与其他胃部病变的治疗意义殊深。

中医学认为舌苔反映邪之盛衰，通过临床与胃镜观察发现，胃内病变的转化，舌苔确有相应的变化。胃镜象好转、病情改善者，舌苔常由厚转薄；胃镜象无进步或病情加重者，舌苔多由薄变厚。虽然舌苔的厚薄，可以有个体差异，但同一患者舌苔的进退，对于病情演变的判断则有较大的意义。

3.淡舌与胃黏膜的苍白有关

本组慢性萎缩性胃炎以淡舌多见，与慢性浅表性胃炎、慢性肥厚性胃炎、胃溃疡相比较有显著差异。慢性萎缩性胃炎的胃镜象，是以黏膜呈片状苍白、黏膜下血管易于透见，作为区别于其他胃病的特征，具有鉴别诊断的意义。淡舌可能与胃内的上述黏膜变化有关。淡舌，中医学认为是“气血不足之象”，结合慢性萎缩性胃炎的舌苔多见薄苔或剥脱苔，我们认为慢性萎缩性胃炎以气阴两虚为多见。凡是胃病日久而出现淡舌、舌体瘦、苔薄或剥脱，症见纳呆、食后饱闷者，应考虑有慢性萎缩性胃炎之可能；如果慢性萎缩性胃炎患者出现红舌、黄腻苔，则提示可能合并有慢性浅表性胃炎，此时不可纯用养阴益气之剂，而要佐以和胃、化湿、清热之法。

4.暗红舌与胃黏膜的充血、出血有关

我们在胃肠专科门诊中发现，有相当多数的胃病患者舌质暗红（红而不鲜），为热蕴日久、血有瘀滞的最常见的舌象。本组病例舌质以暗红最多（39.8%），而本组胃镜象有294例（65%）黏膜有充血间有出血表现，可见暗红舌可能反映胃黏膜充血、出血这一病理变化。因为有些轻型患者，虽然胃黏膜有充血或/及出血，但在舌质上不一定反映出来，所以舌象中暗红舌之比例较胃镜象见充血的为低。胃为多气多血之腑，气血贵在流畅，邪气壅滞则气滞血瘀，瘀久化热或胃热灼伤脉络而发生黏膜下出血或黏膜渗血。因此注意调畅气血是治疗胃病的基本法则之一。叶桂（叶天士）云：“久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法”，通过胃镜观察看出黏膜的充血、出血，可用凉血化瘀之品治之。

5.十二指肠球部溃疡舌象多接近正常

本组胃溃疡以红或暗红舌较多，而十二指肠球部溃疡舌质则多接近正常。胃溃疡以黄厚苔多见，十二指肠球部溃疡以薄苔多见。我们通过临床观察，看到十二指肠球部溃疡的静止期以中焦虚寒居多，活动期则寒热错杂；胃溃疡的活动期以中焦湿热多见，静止期则虚实相兼。若十二指肠球部溃疡患者出现明显的黄厚苔，常常提示复合性溃疡，或合并有慢性浅表性胃炎，或球部溃疡正处于活动期，不可拘于虚寒之说而一味温补。

6.慢性胃部病变以实证、热证多见

本组病例舌红或暗红者占68.4%，黄苔占58.6%，鉴于上述讨论，我们认为慢性胃部病变以实证、热证多见，临症时不可拘泥“久病必虚”之说。胃部病变的辨证，要注意六腑以通为用的生理特点、胃与脾的转化关系、寒热虚实的比例以及有无瘀滞等，这些均需四诊合参，尤需要重视舌诊的诊断价值。

（四）小结

本文讨论了447例患者胃镜象与舌象的关系，初步看到二者有内在的联系：黄苔与胃黏膜的充血、水肿、糜烂、出血，苔之厚薄与胃黏膜的肿胀及分泌物多少，淡舌与胃黏膜苍白，暗红舌与胃黏膜充血、出血等有一定关系。舌诊虽然不能代替胃镜检查，但舌象的确能反映出胃黏膜大体上的某些变化，而且胃镜不可能天天复查，而舌诊却能随时观察，是一种简、便、廉、验的检查方法。因此，探讨掌握舌象与胃黏膜变化的关系，对于辨证论治、提高疗效能起到重要作用。

本文承董建华教授审阅，特此致谢。

（殷凤礼　田德禄　王长洪）