五、中医药治疗慢性萎缩性胃炎临床研究述评

全国开展中医药治疗慢性萎缩性胃炎（以下简称CAG）的研究工作已有十年了（1983—1993），在CAG的理论研究、临床治疗等方面都取得了可喜的进展。但是，如何进一步深化中医药治疗CAG的研究工作，则成为摆在我们面前的一个难题。笔者就其中几个问题，谈谈个人的认识，供作讨论参考。

（一）理论研究——重在深化对CAG病因病机的认识

CAG是现代医学的病名，指慢性胃炎中的一种。古代中医文献中缺乏针对性资料，因此中医临床认识该病，主要从症状表现上着手，运用中医学传统理论进行阐发。从临床表现看，CAG属中医学“痞满”“嘈杂”“胃脘痛”等范畴。运用该类理法方药进行治疗，可以收到一定疗效。近十年来，医学界通过临床治疗观察的不断积累和流行病学调查，已初步摸索出有关CAG的病因病机特点及基本规律。一般认为，CAG的病因复杂，但主要为饮食不节，劳倦过度；忧思恼怒；烟酒热毒，胆汁反流，久蕴伤胃；药物对胃黏膜的损伤等［CAG的病机特点是虚实夹杂。虚，重在脾胃气（阳）虚、阴虚；实，主要是气滞、血瘀、湿阻等。病变以脾胃为中心，可影响到肝肾。

我们在“七五”期间进行了初步的临床观察和实验研究，得到初步结论，认为CAG属中医“胃痞”之“虚痞”范畴，胃痞，又称痞满。《黄帝内经》中即有对本病的论述，称之为“否”“否满”“否膈”等，汉代《伤寒论》第149条给痞满下定义为“满而不痛者，此为痞”，并称其“心下痞”，以图反映出痞满的病位，我们认为“痞满”只指出了主症特点，而“胃痞”既说明了主症的特征，又指明了病位所在，故用之更为恰当。胃痞可以转成胃痛，或兼见胃痛。胃痞又有实痞、虚痞之分，诚如《景岳全书》所说：“有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。”然验之临床，实痞每由胃气壅滞，通降失司，积久化热为契机；虚痞多由胃及脾，以中气不足、脾胃不和为肯綮。故虽云“虚痞”实乃本虚标实，而非无邪无滞。何以云“虚痞”乃本虚标实？一则是本病之生，乃由胃及脾，胃为阳土，多气多血之腑，胃之为病，气血最易受到损伤，轻则胃气壅滞，通降失司；“气有余便是火”，气滞易化热或气血相伍，气滞则血行不畅，每易致瘀，胃病日久，失治误治，常常疾病由表入里，由胃及脾。脾为阴土，为气血生化之源，脾病则化源不足，轻则中气不足，重则中阳不振。脾既病则多虚，胃病则邪未净，故脾胃同病，证见本虚标实。二则，虚之地易受邪，虚痞虽以虚为主，脾运不健，化源匮乏，气血不足，虚之体则内外邪气乘虚而入，或为饮食所伤，或为六淫所感，或为情志所累；或为气滞，或为热蕴，或为湿阻，或为痰凝，或为血瘀等，故往往表现虚中夹实。虚痞既成，脾胃受病，临床上以气阴两伤多见。初病在胃，缘于胃为阳土，喜润恶燥，胃伤之虚，以阴津损伤为先；久病及脾，脾为阴土，喜燥恶湿，脾伤之虚，以中气不足为先。倘若脾虚气伤进一步加重，则表现为气血两虚证。

笔者认为，在全面学习古代文献的基础上，结合临床实践和实验研究，进一步深化对CAG病因病机的认识，是目前CAG中医理论研究的重点。因为目前虽然对CAG的基本病机特点及规律有一定认识，但远未达到细致深入。譬如，现代医学的各种慢性胃病，按中医学传统病证的概念和病机认识，有何区别与联系？中医学类似病证，如胃痞、胃脘痛等的病机关键和证型特点有何差异？此类问题是理论研究中比较突出的问题，笔者考虑，宜从下列几点着手进行探讨，从而完善、明确CAG的病因病机认识。第一，对CAG的病因病机认识，须独立深入地研究，正如当年研究消化性溃疡时，秦伯未老中医曾说：“溃疡病是胃痛中的一个特殊证候，就不能再依胃痛分类。”只有这样，CAG的理论研究才能更有效地指导临床实践和实验研究。第二，目前大多数学者认为，CAG的中医病名诊断为胃痞，而CAG在临床表现上多在胃脘饱胀的同时伴有胃脘隐痛或刺痛，这与大多数CAG患者均合有浅表性胃炎（以下简称CSG）有密切关系。值得进一步思索的是，中医学的胃痞与胃脘痛，在病机病因上是有区别的。这种区别关键在哪里？联系到现代医学的CAG与消化性溃疡（以下简称PU），两者的中医学病因病机认识的区别与联系又是哪些？第三，第九届世界胃肠病学大会上推出的悉尼胃炎新分类法的观点，认为腺体萎缩仅仅是慢性胃炎形态变化的一种，即慢性胃炎连续病理过程的一部分。从临床上看，轻度CAG多伴有不同程度的CSG，症状上多有胃痛；而中、重度CAG患者多伴有不同程度的肠化或不典型增生或伴有CSG，症状上则主要以上腹饱胀为主，这在中医病理学上是否有一定的意义？如何认识其间的区别与联系？第四，如果CAG、CSG及PU在中医学病因病机认识上存在着差异，那么其证型规律及治疗法则、方药运用，是否也应该有一定区别和针对性？因此，笔者提议，凡志在研究本课题的临床工作者，应该通过胃镜亲自观察一些典型CAG的胃黏膜象，从而掌握中国人CAG的胃镜象特征，并将典型CAG患者的临床表现、舌脉加以归纳整理，再用中医理论进行认识。只有这样，才能使CAG的理论研究建立在坚实可靠的基础上。不然，将CAG与CSG并见，或兼见急性炎症者，以及兼见不同程度的非典型增生或肠上皮化生者都混在一起单一认识，就会使理论研究走入歧途。

总之，CAG的中医学理论研究的深入，必须依靠临床实践，依据前人的经验，亦即一要广泛采集古代医学文献，二是紧密结合现代临床和实验研究。随着临床和实验研究的不断深入，CAG的中医学病因病机研究必然越来越接近本病的实质。它的进展必将反过来对CAG的临床治疗，起到很大的指导和促进作用。

（二）临床研究——以提高中药治疗CAG有效性为中心

中医药治疗CAG的临床研究，理所当然应以提高疗效、研制新药为中心。CAG作为今年下达的国家科委“八五”攻关胃癌癌前病专题研究的重点内容，充分说明了这一点。从近10年临床研究的状况看，要取得CAG临床研究的突破性进展，笔者认为，应针对下列几个方面进行重点攻关。

1.研究的侧重点

10余年来，中医药治疗CAG的报道，从个案到大样本，由初步向深入，越来越多，而且疗效是肯定的。如上海第二医科大学秦兰方等报道，运用迪乐冲剂等治疗104例慢性胃炎，其中治疗前CAG占66例（63.5%）。伴肠化57例（54.8%），黏膜层有淋巴滤泡形成61例（58.7%）；治疗后CAG53例（51.0%），伴肠化者36例（34.6%），有淋巴滤泡者38例（36.5%）。北京中医药大学附属东直门医院董建华等报道，甘平养胃等冲剂对腺体萎缩伴肠化、不典型增生的有效率达74%，显效率达50%。初步统计，全国各种中医药杂志、中西医结合杂志上发表的文献报道已达百余篇。从这些临床资料看，其临床症状有效率达70%~90%，胃镜有效率达60%~70%，病理有效率达40%~70%，且对伴见的肠上皮化生和不典型增生也有较好的疗效。但是分析一下，这百余篇报道、数千例病例，仍以轻度CAG患者为多，以回顾性研究占主导。笔者认为，今后临床研究的对象要针对中、重度CAG及伴见的中、重度肠化、不典型增生，研究的侧重点应转向CAG癌前病变。目前，中药对此类病例的治疗观察报道已初步显示出良好的前景。而且，我国CAG患者的病变特点以胃窦部局灶性病变占绝大多数，极少出现国外那种胃体、胃窦黏膜大面积萎缩并发恶性贫血者，因此，只要我们发扬中医药特长，长期、重点突出地研究下去，是有可能突破CAG癌前病变这一禁区的。

2.研究方法

中医药治疗CAG的临床研究，中西医结合是基础，即严格采用现代医学关于CAG的诊疗标准，结合中医的证候学观察，进行中药治疗观察，这也是学术界普遍采纳的。笔者认为在未来的研究方法上，应重视下列四个方面。

（1）回顾性研究是必要的，但更要重视前瞻性研究：在临床研究实施之前，要确立合适的攻关目标和着眼点，制订良好的研究设计，并严格按照事先拟定的设计方案有计划地采集全部临床资料，符合科研设计的随机、对照、重复的原则和采用双盲法试验等，病例数要多，要经过严格的统计学处理。这样才能为CAG癌前病变的攻关研究提供科学的数据和经验。

（2）在现有的基础上，进一步进行中药治疗CAG机制的研究：一般认为，中药治疗CAG取得良好疗效，主要是综合治疗作用，是通过改善CAG机制环节及状态而发挥中药作用的，如替代治疗作用、抗Hp作用、阻止胆汁反流、刺激胃黏膜、HCO-₃分泌、改善胃黏膜微循环等。目前，在完善、建立新的生化指标的同时，应当对各类功效的中药在上述多环节上的作用异同，着重进行研究。譬如，活血化瘀类药物对胃黏膜微循环的改善作用，理所当然较清热解毒、温中散寒等类中药为强，但对其环节的作用相互比较有何差异？活血化瘀药与清热药或温阳药配伍后功效有何不同？这些问题值得我们深入研究，这对于正确选择药物，提高临床疗效可以提供科学的客观化指标。

（3）临床疗效的判定应当以活检组织的病理学诊断为准，结合镜下疗效和症状疗效。当然，尽量减少治疗前后镜下活检上的误差，是做出正确的病理学诊断的前提。活检时应结合肉眼所见有目的地钳取，同时应在不同部位多取几块，以免误诊，在病理疗效的观察上，要紧密结合现代病理学的发展状况，采用新的病理学分型及分度。目前，多数研究者认为异型增生是重要的癌前病变，比胃黏膜肠化更具有癌前意义。从正常黏膜经CAG、上皮化生、异型增生到肠型胃癌，是胃黏膜多步骤癌变的发展过程，我国病理学家在“经典”的腺瘤样异型增生的基础上，又相继提出了隐窝型异型增生、再生型异型增生、球样异型增生和异型腺体囊性扩张具有癌前病变的性质，从而对癌前病变的认识又深入了一步。肠上皮化生一般分为完全型或不完全型、小肠型或结肠型。多数研究者认为，不完全性结肠型肠化，与癌关系最为密切。在临床治疗观察中注意这些问题，对于明确中药疗效与各种癌前病变的关系，以及提高随访研究的科学性有重要意义。

（4）重视流行病学调查及中医证候学动态观察。从以往的工作看，对CAG的流行病学调查和中医证候学观察，均缺少大面积的、长期的统计资料。这对于CAG病因病机及证型规律的研究，很难提供客观的、可靠的材料。今后的工作应重视对CAG患者在确诊CAG之后及之前的数年乃至十数年时间里的回顾性调查研究，如患者是否CSG发展为CAG？演变成或合并CAG的时间及病变程度、这段时期患者的中医证候学改变、中医治疗与疗效如何？同时，也应致力于CAG患者，尤其是中、重度CAG或伴见中、重度肠化、不典型增生患者的长期随访，观察中医药对该类患者的远期疗效。

3.方药研究

提高中医药治疗CAG的疗效，方药研究是关键。中医学对CAG的治疗研究成果如何，归根结底还是体现在具体的药物上。通过全面深入的中医药治疗CAG癌前病变的临床观察和实验研究，探索防突变及抑制癌细胞的规律，研制出疗效良好的治疗胃癌癌前病变、预防胃癌的新药，从而使胃癌的发病率有所下降，这是“八五”攻关胃癌癌前病变专题研究的主要内容。从过去的方药研究看，主要形式为辨证论治、辨证分型专方治疗、固定方药治疗及中医药结合治疗。这些形式一般存在两个问题：其一，固然分型及治法、药物繁多，但仍然没有针对CAG癌前病变取得突破性疗效的良药。目前，多数专家认为，关于CAG的辨证分型已经摸索十余年了，现在该是删繁就简、由博返约的时候了，分型应精练扼要，更要切合临床，便于科研，利于研制新药。其二，组方用药中，补虚扶正与活血化瘀类中药的运用相当等普遍，而且确可提高疗效，这引起了专家学者们的高度重视，也提示了深入探讨正虚及血瘀与CAG基本病机关系的必要性。笔者认为，这符合中医学理论中胃为多气多血之腑，以通降为顺的生理特性，胃病多致气滞血瘀，且久则及脾，损伤中气的病理特点，以及“虚痞”“本虚标实”的基本病理。因此，在临床治疗CAG的药物研究中，尤其是针对中度以上的萎缩、肠化和不典型增生，我们处理好正虚与血瘀、标与本的关系，恰当地选用和血、活血、逐瘀等不同层次的活血化瘀类药物，会对疗效的提高起到良好的促进作用。

4.动物实验研究——完善中药治疗

CAG科研的必要补充从现有的研究工作看动物造模及中药药理学、药效学研究，是一个薄弱环节，其起步较晚，条件较差。这一点已引起广大研究工作者的重视。迅速、广泛地开展这方面的工作，弥补CAG动物实验研究中的不足，对于筛选良好的治疗药物，为临床研究提供基础材料，为CAG癌前病变攻关性研究提供科学依据，必不可少。

关于CAG的动物模型研究，日本学者开展得较早，也较为深入，近几年来，我国也相继进行了一些工作，综述国内外有关报道，CAG动物造模方法主要是依据CAG患者的某些发病相关因素，如胆汁反流、幽门螺杆菌感染、免疫功能失调等，造成鼠、狗等动物的CAG病变，主要有幽门口弹簧置入法、去氧胆酸钠口服法、低浓度氨水口服法、枯矾或阿司匹林与幽门螺杆菌液混合口服法、注射壁细胞抗体或内因子抗体的IgG、自体或异体胃液或胃黏膜免疫法等。

笔者认为，为使研究工作更加深入，今后在重视CAG动物实验研究的基础上，方法上应注意以下几个方面的问题：①动物CAG造模应尽量近似人的CAG病变与发病。如幽门弹簧置入法所造模型的萎缩及异型增生的病变程度较重，是其优点，但造模时有手术创伤及弹簧置留，与人的发病相去甚远，可谓其不足。我们应该在这方面多动脑筋，如长期大量饮酒是人CAG发病的重要因素，那么在动物造模中，不妨加入这施加因素，每日给动物（大、小鼠等）灌一定量的酒，再如，既然是做癌前病变研究，则应同时观察中药对癌前病变及癌变的治疗作用，造模时可以给一定时间一定量的致癌剂。②对于从正常胃黏膜到CSG、CAG及肠化、不典型增生、肠型胃癌，这一多步骤连续病变过程，动物实验中不宜只取其尾而忽略系统考虑，因为预防、阻断CSG发展为CAG及异型增生癌变的动物实验研究，与胃癌及胃癌前病变的中药药效学动物实验研究同样具有重要的意义，因此，在实验设计上，既要重视治疗研究，也须设立预防作用研究。③在动物实验指标的选择上，应力求客观实用，注意量化。如胃黏膜治疗前后的HE染色光镜观察，是最基本、最直接的方法，应力求全面落实，而不要追求某些所谓方法新颖却针对性不强的检测指标。对病理上的形态学观察，要尽量采用量化分析方法。如光镜下对腺体萎缩程度的计算，电镜摄片及免疫组化染色玻片的图像量化分析等，从而使实验结果客观，量化、可信。

（田德禄　唐旭东）