六、慢性萎缩性胃炎研究的思路与前景展望
1978年世界卫生组织（WHO）伦敦会议将慢性萎缩性胃炎（CAG）列入癌前状态，将胃黏膜肠上皮化生和非典型增生确定为癌前病变，使CAG受到医学界的普遍重视。在理论探讨、临床观察、实验研究等方面不断深入。我国是胃癌高发区，因此，对CAG研究的高度重视是理所应该的。据不完全统计，每年我国各类专业杂志上关于本病的文章均在百余篇以上，对推动本病研究的开展无疑是有益的。虽然全国中医内科学会脾胃病专业委员会在两届年会对本病进行交流和探讨，中医杂志社也专为本病的研究召集国内专家进行座谈，时至今日，认识并未统一，研究成果也不十分突出。为此，本人再次谈些不成熟的看法，供同道参考。
（一）对研究现状的评估
CAG的诊断和疗效判断主要依靠内镜及病理学检查。在我国内镜普及率已经很高，不仅县级医院有内镜室，甚至乡医院，个体诊疗所也配备内镜；但病理室就不匹配了，尤其高水平的病理室就更少了，这是影响CAG诊断与疗效判断水平的问题之一。另外，我国CAG患者的特点在内镜下是以胃窦部为主，但由于其是局灶的，而其余黏膜可能正常，可能是CSG或不同程度的急性炎症等，就CAG面积而言，是1/10、2/10、3/10……若诊断完全以病理为准，由于活检钳的偏小、活检次数和部位的差异，也会影响CAG的诊断与疗效判断。
李乾构曾检索96篇文章7 496例CAG患者，中医证候可达23个，并有相应治法、方药，造成这种状态的主要原因是诊断标准不一致，如果都观察胃窦部占1/3面积时中度萎缩的病例，其中医证候就会比较集中。
个人认为，目前国内CAG诊断存在过宽的倾向。但内镜下萎缩面积占多大比例？而且病理也证实者才称为CAG，有待商定。
另外，在临床研究中存在另一问题，是内镜检查与治疗方案、治疗方药的研制是两个人，或者一个西医、一个中医，造成临床观察者对患者的胃镜象知之甚少或完全不知，试想能熟知典型CAG胃镜象的医生是不会提出从“痈”论治的。
中医临床医生，尤其是致力于CAG研究的专家，若能亲自做胃镜或亲自看胃镜，会使CAG的诊治水平更可靠、更可信。
（二）中医治疗CAG的评估
查阅国内近十年专业刊物上中医治疗CAG文章有千余篇，证实中医药的疗效是肯定的，青岛专家座谈会上也得到认同。中医通过对CAG的临床表现、内镜象及病理特点进行分析，认为CAG的病理核心是本虚标实，这一类基本取得共识。由于中国地域广阔，自然条件、生活习惯、饮食特点明显不同，造成本虚与标实的内涵诸多差异，如本虚有脾气虚、脾阴虚、脾阳虚、气阴两虚、气血两虚、阴阳两虚、脾肾两虚等；标实有以气滞、血瘀、湿阻、湿热、痰凝、邪毒，或气血瘀滞、痰瘀互阻等。基于全国各地对CAG病理机制的不同认识，导致了治疗大法和处方用药的各不相同，这也是研究CAG过程中不可避免的。经过十余年的探索，现在应该到了由博返约的时候了。仔细分析全国各地治疗CAG的大法，也有不少共识之处，如北京的危北海与福建的杨春波都提出“脾肾同治”，北京的田德禄与广州的劳绍贤都认为“补益气阴”等，而且方药也有不少相似之处。个人认为只要全国某个权威机构出面，协调攻关，统一处方、统一诊断标准、统一疗效判定标准是有可能的。这样攻关的成果会具有更大的说服力。同时，通过全国大宗病例的临床观察，尤其是远期疗效观察，可以进一步证实中医药在降低CAG癌变率的确实疗效。
（三）今后CAG研究的重点
CAG研究的意义，一方面在于其本身的防治及机制探讨，另一方面更为重要，即胃癌的预防及机制探讨，两者必须有机结合，才会获得最大的社会效益和经济效益。
1.临床研究的重点
在我国，CAG绝大部分发生在胃窦部，而且有明显的癌变倾向，因此被公认为CAG研究的重点。然而，CAG的面积有大小，萎缩的程度又分轻、中、重；CAG作为胃癌癌前状态，要发展成胃癌还需经过相当长的时间，胃黏膜病理还需经过肠上皮化生、非典型增生，而肠上皮化生、非典型增生又有轻、中、重之别，伴有中度以上方被视为胃癌癌前病变。胃部癌前病变尽管是病理学概念，但在“八五”期间，已把胃癌癌前病变病理改变的患者，结合其临床上出现的中医证候学特点，确定为“八五”攻关的重大疾病主题进行研究。目前，课题已经完成，并且通过了国家科委委托国家中医药管理局组织的专家验收，获得阶段性成果。这无疑使我国CAG的研究进入了更高的层次。虽然参加攻关课题只有四五个单位，但具有相同研究水平的绝不限于此。尽管由于诸多因素本课题未被继续列入“九五”攻关课题，但个人认为还应该组织力量，将其作为CAG研究的重点深入持久地做下去，为胃癌的防治做出更大贡献。
今后的临床研究应按前瞻性研究的要求，在观察方案设计上力求严谨，严格执行诊断标准，病例纳入标准及排除标准，严格掌握疗效判定标准，坚持对照、随机、盲法、定量等原则，增加结论的可信性。
在进行临床研究过程中，除了中医证候，包括舌象、脉象、胃镜象及病理检查等观察项目。还应同时做一些机制探讨，如血清胃泌素、免疫球蛋白、D-木糖排泄率、血液流变学、Hp清除、胆汁反流、胃液内酶含量、SOD活力、胃黏膜AgDOR含量等项患者治疗前后对比观察，从不同侧面说明中医药治疗CAG的作用机制。这些研究证明，中医药治疗CAG疗效是综合性的，而不是单一的，为今后新药开发指明方向。
2.实验研究的重点
实验研究的重点是药效学方面，它与人体进行的中医药疗效机制研究应该同步。
药效学研究首先是动物模型的建立。目前造成动物CAG模型的方法是多种多样的。如酒精、氨水、去氧胆酸钠、枯矾、阿司匹林、甲基-亚硝基等，这些方法造CSG或胃癌比较容易，而造CAG难于掌握。我们课题组在“八五”攻关中采取“幽门口弹簧置入法”加10%氯化钠液和60~70℃热糊造模，2个月时大鼠出现CSG，4个月时出现CAG。部分大鼠在CAG基础上伴发了肠上皮化生和异型增生，个别发展成为高分化腺癌。这种方法操作简单，容易控制CAG模型比较典型。这种CAG造模方法已经获得国家中医药管理局1995年度基础医学科技成果三等奖。
在动物模型典型而稳定的情况，进行多指标药效学研究，就有了可靠保证。药效学研究指标可以和人体疗效机制研究指标相一致，并且可以开展更新的检测指标。使CAG的研究工作更加深入，也为新药研制、开发打下坚实的基础。
（田德禄）