九、治疗胃食管反流病经验一

胃食管反流病是指胃内容物异常反流至食管而引起的慢性症状和/或组织损伤，其典型症状为烧心和反酸。近年来发病率明显上升。西医治疗以改变生活方式、抑酸、促动力药及手术等为主要原则，短期疗效肯定，但停药或手术后很容易复发。我们以中药汤剂治疗，大都能得以控制，停药后未再复发。

（一）揆度病机，立足胆胃郁热

本病以反酸、烧心为主症，属于中医学“吞酸”范畴。其病因病机：刘河间主热，李东垣主寒，巢元方言及“停痰”“不能消谷”，张景岳认为“无非脾胃虚寒不能运化之病”。朱丹溪则曰：“《素问》言热，言其本也；东垣言寒，言其末也。”

在实践中体会到，丹溪思想比较符合当前吞酸的病机，宗《黄帝内经》所论：“诸呕吐酸……皆属于热”“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥”“邪在胆，逆在胃”。认为，秦景明所言“恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”，是对吞酸病机最好的概括。本病的病机为肝气不舒，郁而化热，移热于胆，胆失清降，胆热挟持胃气上逆；病位在肝胆胃，属热属实；治当以清疏肝胆、和胃通降为法。

（二）独重肝胆，力推小柴胡剂

肝胃不和，胆热挟胃气上逆是本病的主要病机，而以肝胆郁热为主要矛盾。其原因：现代社会生活节奏快，精神压力大，生活不规律，以致人的七情过激，忧思恼怒，气郁伤肝，肝失疏泄，郁而化热。故治当首重清泄肝胆郁热，使郁热一旦消散，肝胆气机得以恢复，胃气自然和降，则反流不再发生。

基于此，临证时，只要见烧心、反酸或口苦，均以小柴胡汤为先。本方出自《伤寒论》，其所主治“口苦，咽干，目眩”“胸胁苦满，默默不欲饮食”等症状，也是胃食管反流病患者的常见症状。方中柴胡、黄芩清疏肝胆郁热；半夏、黄芩辛开苦降，疏调肝胃；党参、甘草、生姜、大枣顾扶中气。具体应用时，常合入青皮、枳壳或枳实、赤芍、白芍，加强疏肝理气力度。基于郁热的基本病机，一般不用温补。反流症状明显时，多去参草姜枣，嫌其温滞，不利于郁热之清疏。至柔弱女子，脉细弱，舌苔少，阴津已少，则以青蒿代替柴胡，以防更“劫肝阴”；或弃小柴胡，改以我院老中医疏肝药对“薄荷、青蒿、丝瓜络”，轻清疏泄而不伤正气。当反流症状不明显，出现舌质淡胖，苔少，脉弱等气虚证时，也只选取太子参、黄精、白扁豆、白术轻补气阴之品，甘平养胃；很少选用党参、黄芪等甘温健胃之品。舌红苔少而干，脉象弦细者，选用北沙参、石斛、白芍等凉补胃阴，甘寒养胃；疲乏少神，腰酸腰痛者，选用鹿衔草、仙鹤草平补脾肾，能巩固疗效。

（三）强调清降，必合“实痞通”方

治疗胃病，遵从老师董建华院士的思想：生理上强调“通”，病理上强调“滞”，治法上强调“降”。在董老重在通降胃之气机的基础上，注意到胃病患者舌质暗红、舌苔腻者为多，为胃不“通”则“滞”，由“滞”而生湿浊、瘀热、蕴毒，提出胃病的病机为湿食热瘀、胃气壅滞，治疗当以理气与泄浊并举，尤其重视通降胃之有形实邪，变董老之“通降”为“清降”。药用香苏散理气和胃，焦四仙消食化滞，连翘清血分热而解毒，蒲公英清气分热而降胃气，虎杖等泄热导滞；黄芩、黄连清化湿热；同时，脾之清气不升，则胃之浊气难降，故在“清降”中，加荷梗以升清。从而形成我院自配制剂。

针对胃食管反流病胆热挟持胃气上逆这一基本病机，清疏肝胆郁热固然重要，但应以清降胃气为目的，使胃之浊邪消散，方能彻底根除反流之病理基础。故治疗胃食管反流病，必合入此经验方。由于有小柴胡之清肝利胆、和胃降逆，故处方时多去荷梗；大便通畅者，酌去焦槟榔。胸闷嗳气不能改善时，合入刀豆子、旋覆花、炙枇杷叶，宣降肺气，以助胃气通降。

（四）衷中参西，力倡专方专药

胃食管反流病有两大病理基础：酸反流和胃动力异常。针对前者，每在辨证基础上，选加左金丸、乌贝散及失笑散，制酸、缓解烧心效果良好，称之为“制酸三合汤”。

其中，左金丸，取黄连之苦降，吴茱萸之辛开，专治肝经气分“火热郁结”之吞酸；乌贝散，取海螵蛸入肝活血，川贝母泄肝经郁热，并可化痰，专治肝经痰瘀之热。此二药对，常合并使用。失笑散则专入肝经活血化瘀，专治久治不愈之吞酸，是我院老中医之经验。

针对后者，症见胃脘堵闷，进食后加重，食欲减退，嗳气频频，属于中医“胃痞”范畴，西医属于胃动力障碍者，多选用炒枳实、威灵仙、秦艽、黑白丑（黑白、牵牛子），对缓解胃脘胀满效果很好。称之为“胃动四主药”。

其中，枳实为消痞下气之主药。药理研究证实，其煎剂可使胃肠平滑肌收缩节律增强，并对幽门螺杆菌有显著杀灭作用。威灵仙用于治疗胃痞，是辽宁中医药大学李玉奇老中医经验。药理研究证实，威灵仙有促进胃肠平滑肌运动作用，秦艽有健胃、抗溃疡作用。威灵仙偏于温经通络，秦艽偏于清热化湿通络，二者对合并血分瘀滞者尤为适宜。受仲景甘遂半夏汤启发，我在农村巡回医疗时取得验方牵牛子，少量应用（4g入煎）泻下作用并不明显，当威灵仙、秦艽无效时，换用此药，消除痞满作用肯定。

此外，合并食管糜烂、溃疡者，为热毒瘀结化腐之证，常在清热解毒基础上，加三七粉、珍珠粉去瘀生新、敛疮生肌。

（五）验案举隅

赵某，男，59岁。初诊：2010年3月2日。患者从事建筑业，素嗜烟酒，于工作紧张后出现烧心、反酸，胸骨后烧灼难以忍受，进食则泛吐酸水，外院胃镜诊断为反流性食管炎，服奥美拉唑20mg/d，症状控制，但不能停药，已经坚持服用5年，稍进辛辣及甜食则诱发，深以为苦。曾口服中药无效，慕名来诊。察面红体丰，饭后腹胀，口苦嗳气，怕热喜冷，大便秘结，纳旺寐安，舌质胖暗，舌苔薄黄腻，脉象沉细。辨证为胆热犯胃、胃气上逆，立法清降胆胃，处方：炒柴胡10g，炒黄芩10g，姜半夏10g，苏梗子各10g，制香附10g，青陈皮各6g，焦四仙各10g，川贝母 10g，海螵蛸 12g，茯苓 15g，旋覆花 10g，炒枳实 12g，生薏仁 30g，虎杖 20g，7剂。

二诊：2011年3月11日。药后腹胀明显减轻，大便通畅，停服西药1周，近2日未服中药反酸、烧心也未反复。舌质胖苔花剥，脉弦滑。胆胃郁热渐轻，脾胃气阴已伤。上方虎杖、旋覆花之清降，加太子参15g，砂仁3g（后下），兼顾脾虚，服14剂。

三诊：药后食欲增进，再无反酸、烧心，心情舒畅。察舌质胖而尺脉弱。嘱仍服上方，2日1剂，巩固1个月，并建议长期服用河车大造胶囊2粒，每日2次。随访3个月未见复发。

（李晓林）