八、虚痞（慢性萎缩性胃炎癌前病变）中药治疗观察
胃痞是指上腹部近心窝处痞满、堵闷、食后加重，或兼见胀痛等症状为主的病证。其证可分虚实，虚痞者，多起病缓，病程长，常反复发作，时轻时重，每由实痞转化而成，亦可由胃脘痛、嘈杂、吐酸等病经久不愈，演变而得，临床上多表现以本虚为主。在临床实践中我们认识到，慢性萎缩性胃炎的症状表现与虚痞密切相关，根据以往治疗虚痞的经验，并参照纤维胃镜象与舌象的分析而得出的结论，我们将慢性萎缩性胃炎癌前病变分为气阴两虚、虚火灼胃、脾胃虚弱三个证候，并设有相应的治法与方药。在此基础上，我们将既符合虚痞诊断，又符合慢性萎缩性胃炎癌前病变诊断的患者，于1985年11月至1986年12月，1987年3月至1988年7月，连续2次进行第一阶段临床50例，第二阶段临床104例的疗效观察，取得了满意的近期疗效，现总结如下。
（一）临床资料
1.病例选择
Ⅰ期临床50例中，男31例，女19例，男、女比例为1.63∶1。年龄最小25岁，最大70岁，平均47岁。干部28例，工人16例，其他职业6例。病程2~42年，平均10.1年。
Ⅱ期临床104例中，男83例，女21例，男、女比例为1∶0.25。年龄最小24岁，最大77岁，平均49.45岁。干部55例，工人35例，其他职业者14例。病程最短半年，最长44年，平均11年。
2.诊断标准
（1）疾病学诊断标准
1）胃痞（虚痞）诊断标准：
①所有症状中，以上腹近心窝处痞满堵闷，餐后加重为主症；②每次发作以痞满为主症；③绝大多数情况下，每次发作以痞满为主症；④有反复发作病史。具备上述第1条和其他任一条，即可确立诊断。
2）慢性萎缩性胃炎癌前病变诊断标准：
胃镜与病理双重诊断，以病理为确诊条件。胃镜形态学诊断根据1978年全国内窥镜检查经验交流会《关于纤维内窥镜下慢性胃炎的诊断标准与分类》。病理组织学诊断依据1983年全国胃炎诊治座谈会纪要：固有腺体萎缩减少1/3以内者为轻度；固有腺体减少1/3~2/3者为中度；固有腺体萎缩减少2/3以上为重度。凡属于中度或其他程度萎缩伴有中度以上肠上皮化生和/或中度以上非典型增生，则列为癌前病变。
（2）证候学诊断标准
1）气阴两虚证
主症：
脘痞不舒，纳后加重；舌淡红苔薄白或花剥或少苔，脉沉细或濡缓。次症：神疲乏力；不饥少纳；形体消瘦。参考检查：胃镜下见黏膜红白相间，大片状苍白，黏膜下血管网清晰可见。
2）虚火灼胃证
主症：
脘部痞满，灼热嘈杂；舌瘦质红少苔或花剥苔，脉弦细或兼数。次症：似饥不纳；口糜。参考检查：上述胃镜检查基础上又见黏膜片状糜烂渗血。
3）脾胃虚弱证
主症：
脘部痞满，休息或得温稍缓；舌淡苔白，脉虚弱或沉弦或沉迟。次症：神疲乏力；纳少便溏；面色萎黄或㿠白。参考检查：上述气阴两虚证参考检查基础上又兼血红蛋白低于正常。
具备各证的主症和次症任一项，或无次症，可确立相应证候诊断。
3.治疗方法
（1）处方：
甘平养胃方适用于气阴两虚证，方药有太子参、炙百合、乌药、鸡内金、香橼皮等；酸甘益胃方适用于虚火灼胃证，用药如沙参、麦冬、丹参、石斛、乌梅、佛手等；甘温健胃方适用于脾胃虚弱证，用药有党参、黄芪、茯苓、白术、木香、当归、三七粉等。
（2）剂型：
第一阶段临床，以上三种固定方药均有汤剂、冲剂两种剂型；第二阶段临床均用冲剂。
（3）剂量与用法：
汤药与冲剂所含生药剂量相同。汤剂每日1剂，分2次服；冲剂每次1袋（重约 10g），每日 2次服。
（4）疗程：
连续服药3个月为1个疗程，一般观察1~2个疗程。
（二）治疗效果
1.疗效标准
显效：主症消失，次症基本消失，胃黏膜萎缩、非典型增生、肠上皮化生（简称“肠化生”或“肠化”）三项中有两项从重度转为中度或中度转为轻度者；有效：主症基本消失，次症好转，胃黏膜萎缩、非典型增生、肠化有一项从重度转为中度或中度转为轻度者；好转：主次症好转，胃黏膜萎缩、非典型增生、肠化无改变。
无效：主次症及胃黏膜病变象均无明显改善。
2.治疗结果
第一阶段临床50例的临床总有效率为94%，其中显效25例（占50%），有效12例（占24%），好转10例（占20%），无效3例（占6%）。汤剂与冲剂比较，甘平养胃方汤剂显效6例，有效2例，好转3例；冲剂分别为7、3、4例，无效2例，两组疗效差别无显著意义（P＞0.05）。酸甘益胃方汤剂显效5例，有效3例，好转2例；冲剂分别为7、2、1例，无效1例，两组疗效差别无显著意义（P＞0.05）。甘温健胃方汤剂与冲剂各1例，均为显效。
第一阶段临床中，为了加快科研步伐，以较少例数获得科学数据，采取了临床序贯试验。规定显效率≥60%为有效，P≤30%为无效，a=0.05，B=0.05。结果表明，甘平养胃方、酸甘益胃方的汤剂、冲剂均有效；甘温健胃方汤剂、冲剂因例数过少，延伸至第二阶段临床初，结果证明亦有效。
第二阶段临床104例的临床显效66例（占63.46%），有效23例（占22.12%），好转11例（占10.58%），无效4例（占3.85%）。
3.疗效分析
（1）疗效与主症：
主症重点观察指标为胃脘痞满情况，兼有痛和食欲不振情况。每项分3级。①痞满：+级，指轻度痞闷，不影响工作及休息；++级，痞满明显，影响工作及休息；+++级，指痞满持续难忍，常服理气消导药缓解。②疼痛：+级，胃痛轻微，不影响工作及休息；++级，胃痛难忍，影响工作及休息；+++级，胃痛持续不解，常需服止痛药缓解。③食欲不振：+级，食量减少原1/5定量；++级，食量减少原3/5定量；+++级，食量减少原4/5定量。
第一阶段中，疗前三个主症指标118例次症状，疗后症状改善109例次（占82%），其中消失者88例次（占74.58%）；疗前与疗后三个程度级别例次相比，经统计学处理，均有显著性差异（其中痞满P＜0.001，疼痛及食欲不振P＜0.01）。
第二阶段临床中，疗前三个主症指标246例次症状，疗后症状改善243例次（占98.78%），其中消失者160例次（占65.45%）；疗前与疗后的三个程度级别例次相比，统计学处理表明均有显著性差异（痞满与疼痛P＜0.001，食欲不振P＜0.05）。
（2）疗效与癌前病变征象：
第一阶段临床中，胃黏膜病理活检提示50例患者均存在中度以上的萎缩和/或中度以上的非典型增生、肠化。治疗前计125例次阳性征象，疗后消失者42例次（占33.6%），疗前与疗后的三个程度级别（轻度，中度、重度）比较，均有显著性差异（萎缩与肠化P＜0.001，非典型增生P＜0.01）。
第二阶段临床104例均存在上列癌前病征象。治疗前计236例次阳性征象，疗后改善者226例次（95.76%），消失者123例次（52.12%）。疗前与疗后三个程度级别比较，均有显著性差异（萎缩及非典型增生P＜0.01，肠化P＜0.001）。
（3）疗效与证候：
两个阶段临床病例均属于气阴两虚、虚火灼胃、脾胃虚弱三个证候范畴。第一阶段临床以气阴两虚证最多，为27例（占54%），次为虚火灼胃、脾胃虚弱，分别为21例（占42%），2例（占4%）。
第二阶段临床仍以气阴两虚证最多，次为虚火灼胃、脾胃虚弱，分别为53例（占50.96%）、29例（占27.88%）、22例（占21.15%）。
（4）疗效与方药：
三种证候分别以甘平、酸甘、甘温三种方药治疗。其中第二阶段临床三种冲剂的疗效如下：甘平养胃冲剂53例中，显效36例（占67.92%），有效12例（占22.64%），好转3例（占5.66%），无效2例（占3.77%）。总有效率96.23%。酸甘益胃冲剂29例中，显效16例（占55.17%），有效5例（占17.24%），好转 7例（占24.14%），无效1例（占3.45%）。总有效率为96.55%。甘温健胃冲剂22例中，显效14例（占63.64%），有效6例（占27.27%），好转1例（占4.55%），无效1例（占4.55%），总有效率为95.45%。
（5）疗程与疗效：
第一阶段临床中，主症于第1周起效者33例（占66%），第2周起效者7例（占14%），第3周起效者6例（占12%），第4周起效者4例（占8%），1~2周起效率为80%。第二阶段临床中，主症于第1周起效者74例（占71.15%），第2周起效者15例（占14.42%），第3周起效者6例（占5.77%），第4周起效者9例（占8.65%），1~2周起效率为85.57%。
综合主症、次症、胃镜、病理等方面情况，第一阶段临床50例中，治疗1个疗程者9例（占18%），2个疗程为41例（占82%）；第二阶段临床104例中，治疗1个疗程为70例（占67.31%），2个疗程为34例（占32.69%）。
（三）讨论
1.胃痞，又称痞满，《黄帝内经》（简称：《内经》）中尚有“否”“否膈”之称。至张仲景，则称之为“心下痞”。我们认为，萎缩性胃炎病在胃脘，而“胃痞”既说明了其主症特征，又指明了病位所在，故用之更为恰当。
胃痞者证分虚实，诚如《景岳全书》所说：“有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也”。然验之临床，虽云“虚痞”者，实亦乃本虚标实，而非无邪无滞。
这是由于，一则本病之生，乃由胃及脾，脾胃同病，因而见本虚标实；二则虚怯之地易于受邪，脾胃不健则易为饮食所伤，或为六淫所感，或为情志所累。故气滞、血瘀、热蕴、湿阻、痰凝等邪实常常兼夹其中，而表现为虚中夹实。
虚痞既成，脾胃受病，临床上以气阴两伤为多见。初病在胃，以阴津损伤为先；久病及脾，以中气不足为主。倘若在胃阴亏虚的基础上，虚火内生，则表现为虚火灼胃证；若脾虚气伤进一步加重，则表现为气阴两虚证。这就是气阴两虚、虚火灼胃、脾胃两虚三证之由来。本组病例揭示出气阴两虚证居多、虚火灼胃证居次，脾胃两虚证再之的发病规律。
本组方剂，即针对虚痞以“本虚标实”为基本病理这一关键问题，于组方遣药中处处体现“虚则补之”“实则泻之”的原则。“虚则补之”，如甘平养胃冲剂之太子参、炙百合益气养阴，酸甘益胃冲剂之沙参、麦冬、石斛、乌梅养阴益胃；甘温健胃冲剂之党参、黄芪、茯苓、白术健脾和中；“实则泻之”，如甘平养胃方之鸡内金、香橼皮、乌药；酸甘益胃方之佛手；甘温健胃方之木香、当归，皆用之理气和血通降，以除标实。是故虚痞三证的治疗原则为：气阴两伤证，治当甘平养胃、除满进食；虚火灼胃证，治当酸甘益胃、消胀除痞；脾胃虚弱证，治当甘温补胃、补虚消胀。这就说明，治疗虚痞总的原则是补虚泻实、补泻结合。
2.近年来，大量资料表明，胃癌与其他肿瘤一样，很少以正常组织发生癌变。在临床出现明显征象之前，多需经历一个较长的演变过程，称之癌变前期。慢性萎缩性胃炎与胃癌前期病变有关，特别是伴有非典型增生和/或肠上皮化生的组织学改变者，有发展成胃癌的可能。本课题在病例选择上，以萎缩性胃炎中度以上或伴有肠化和/或不典型增生者为观察对象，从而使这项研究最大限度地接近癌前病变。
本组资料提示，运用我们研制的三个系列方药于慢性萎缩性胃炎癌前病变的治疗中，通过第二阶段临床104例疗效分析，临床症状改善率达98.78%，主症痊愈率65.45%，癌前病变征象改善率95.76%，消失率52.12%。说明本系列方药治疗萎缩性胃炎癌前病变有较好疗效，并具有防癌作用。
3.本组冲剂具有起效快、疗程短、服用方便的特点，与其他同类制剂和非同类口服成药及西药维酶素对比，疗效为优。
（董建华 田德录等）