第二节 应用“清降法”治疗脾胃疾病的经验
田德禄教授执业50年来，坚持工作在临床一线，在中医内科，尤其在消化内科临床上形成了自己的学术观点。在酒精性肝病、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌前期病变、慢性结肠炎等疾病的治疗上，摸索和建立了一套诊治系统，并提出了许多切合临床的新观点，临床疗效满意，在国内外消化领域有较大的影响。临证中，他博采众方，注重脏腑辨证，注重辨证与辨病相结合，注重宏观辨证与微观辨证的结合，注重古代文献与现代技术成果的结合，注重对现代疾病中医病机的再分析和再认识。“清降法”是田德禄教授基于临床实践，基于对脏腑功能认识与现代疾病中医病机的再分析和再认识，提出的治疗脾胃疾病的常用大法，临证中收到较好疗效。现总结如下，以供同行分享。
（一）“清降法”是在脾胃疾病治法中对“通降法”的延伸
胃在生理上以降为顺，病理上因滞而病。胃为六腑之一，具有“传化物而不藏”的生理特点。《灵枢》记载：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”可见胃的生理特点就是和降，胃以降为顺，以通为用，通降是胃主要的生理特点。胃失通降，则如《灵枢·胀论》所言：“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。”因此，“通降法”是治疗脾胃病实证（胃脘痛、呕吐、吐酸、呃逆、便秘、积聚、噎膈、胆瘅、腹痛、胁痛、黄疸、泄泻、痢疾等）的基本大法之一。
“清降法”是在脾胃疾病治疗中对“通降法”的延伸。在董建华教授“通降理论”的基础上，针对当代脾胃疾病多实、多郁、多热（火）的特点，提出应用“清降法”治疗脾胃病的学术思想，在临床中取得了较好疗效。诸多胃病，从病位上讲，与胃、肝（胆）、脾关系最为密切。食管病变，多责之于胃气上逆，或胆热挟胃气上逆。初期多归属“吐酸”“呃逆”“胆瘅”等，表现为肝胃不和、肝胃郁热、胆热挟胃气上逆之病机；若失治误治，久病入络，痰瘀毒互结，耗损正气，可演变为“噎膈”。因胃本位病变“胃病多实”，所以无论外邪犯胃、饮食不节、情志不畅，多表现为胃气壅滞之实证；有脾胃虚弱者，也常有虚实夹杂之证。胃气壅滞，肝胃不和，虚实夹杂者，可日久化热。若失治误治，久病入络，痰瘀毒互结，耗损正气，可演变为“胃癌”“胃岩”。因“脾病多虚”，故在临证中，十二指肠疾病多见虚实夹杂或上热下寒证，单纯脾虚或虚寒者较为少见。之所以出现上述病机特点，概与以下因素相关：一则，当代人过食肥厚油腻，呆滞脾胃，内生湿热；二则，多卧而少动，致使胃气壅滞，郁而化热；三则，就医条件改善，患者就诊时多处于病变之初期，而初期多实多热；四则，生活及工作压力较大，易导致胃气壅滞化热，或肝郁化热、肝胃郁热，或胆热犯胃。
（二）“清降法”在反流性食管炎治疗中的应用
吐酸水的患者日渐增多主要与下列因素相关：①饮食不当：生活条件改善，副食品摄入过多，过食甜腻，会阻碍胃气。②情志不畅：都市工作压力较大，精神紧张，肝失疏泄，或气郁化火，横逆犯胃，肝热挟胃气上逆而发病。明代秦景明在《症因脉治》曰：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”
本病病位在食管（胃），涉及肝（胆），病性以实证、热证为主，病机主要与肝（胆）热挟胃气上逆有关，病理多涉及气滞（郁热）、湿热、血瘀、阴虚，证候多见肝胃不和、肝胃郁热、肝胃阴虚、瘀血阻络、痰湿停滞等证。失治误治，或久治不愈，迁延日久，可致痰瘀互结，正气渐亏，交搏于食管下段或贲门，可致噎膈。治疗中酸为肝之味，应从肝论治。辨证用药，要求注重患者的临床表现与胃镜下改变的相互参照，做到宏观辨证与微观病理的有机结合。临证观察，以实证热证多见，虚证寒证少见。
本病可分3期论治。
Ⅰ期
Ⅰ期主要为肝胃不和，兼有郁热。
辨证要点：
一是肝失疏泄、胃气壅滞的表现。如以食后胃脘胀满，或累及两胁，嗳气等为主，可有口苦，胸骨后烧灼感，反酸；二是舌脉表现。舌暗或稍红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细滑。
辨病要点：
胃镜下主要为反流性食管炎，属LA-A、LA-B级。
治法：
疏肝和胃，降逆抑酸。
方药：
四逆散+香苏饮+乌贝散。
Ⅱ期
Ⅱ期主要为肝胃郁热，兼有血瘀阻络或肝胃阴虚。
辨证要点：
一是肝胃郁热证突出，反复发作，主要为反复发作的胸骨后烧灼感、疼痛，或严重的胸中憋闷甚或有窒息感，口苦，烦躁，失眠，便秘，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或弦滑数。兼有瘀血阻络者，舌质暗有瘀斑，入夜发病，胸骨后疼痛且痛有定处；兼肝胃阴虚者，病程较长，口干较甚，舌质暗红，少苔。
辨病要点：
胃镜下主要为反流性食管炎，属LA-C级。
治法：
清肝泄热，通腑降逆。注意兼夹证的治疗。
方药：
小柴胡汤+香苏饮+左金丸。胆热甚者，给予柴芩温胆汤加减；有瘀血征象者，予失笑散+三七粉，或丹参饮；有肝胃阴虚征象者，加用益胃汤；痰热腑实便秘者，可通腑泄热，加瓜蒌、虎杖或小承气汤。
Ⅲ期
Ⅲ期主要为病情迁延，反复发作，肝胃阴虚、瘀血阻络、痰湿阻滞相互交搏，可见痰瘀互结、阴虚血瘀等证，正气渐现不足。
辨证要点：
以虚实夹杂为特点。虚在肝胃阴虚，或有气虚；实在郁热、痰浊、血瘀。
辨病要点：
胃镜下主要为反流性食管炎，属LA-D级。
治法：
清肝降逆，活血化痰。
方药：
小柴胡汤（柴胡可以用薄荷、青蒿、丝瓜络代替）+香苏饮+失笑散+丹参饮。兼见肝胃阴虚者加益气养阴之味，或予以滋肝肾阴之品。
【病案举例】
刘某，女，59岁，2009年8月20日初诊。主因“咽部不适，胸骨后疼痛反复发作3年，加重2个月”就诊。3年前因情志不畅，逐渐出现咽部不适，继而胸骨后疼痛，常放射至肩背部，伴口苦口干等症状。曾服用质子泵抑制剂等，均暂时缓解症状，但停药后即复发，病情时轻时重，常因生气或吃甜食而复发。近2个月因生气复发，胃镜检查提示反流性食管炎（LA-C）。口苦口干明显，夜尿每晚3次，大便可，舌暗有瘀斑，苔薄黄腻，脉沉细。
中医诊断：
吐酸（肝胃郁热）。西医诊断：反流性食管炎（LA-C）。
治法：
清肝泄热，理气和胃。
处方：
醋柴胡 10g，炒黄芩 10g，姜半夏10g，炒陈皮 10g，茯苓15g，紫苏梗 10g，紫苏子10g，制香附 10g，焦山楂 10g，焦神曲 10g，焦麦芽 10g，焦槟榔 10g，北沙参 15g，丹参 20g，砂仁 3g（后下），降香 6g，川贝母 10g，海螵蛸 12g。
服药7剂后，上述症状明显减轻，已无胸骨后疼痛，但仍有口苦口干，舌质暗，苔薄黄，脉细。上方加麦冬15g，继服3周，症状消失。
（三）“清降法”在胆汁反流性胃炎治疗中的应用
中医认为，本病病因多为情志失调、饮食不节、劳倦过度；其病理为脏腑失和，气机升降失调；病位在胆胃，涉及肝脾；病性为本虚标实，以脾胃虚弱运化无力为本，以胆胃郁滞、胆邪逆胃、湿热壅阻为标。我们认为，胆汁反流性胃炎属中医“胆瘅”范畴。在临证中可将胃镜观察作为中医望诊的延伸，将中医证候与胃镜结果结合起来进行辨证论治。本病的病机是脾虚、胆邪、胃逆三个因素重复组合的结果，以脾胃虚弱、胃阴不足、胆邪犯胃、湿热中阻为临床常见证候。治疗上根据病在胆胃，以通降调理气机为原则，立疏胆和胃为根本治疗大法。并根据分型不同伍以健脾温中、理气、活血、消瘀、化湿、清热等治法。
肝胃不和，郁而化热，肝移热于胆，胆气不降，胆热挟持胃气上逆，是本病的主要病机，治疗多从疏肝清胆、和胃通降立法，肝胃同治，常用小柴胡汤、柴芩温胆汤化裁，疗效显著。
加减运用：偏于痰阻血瘀者，宜化痰、开郁、活血；偏于阴虚血瘀者，宜养阴、益胃、化瘀。常选启膈散、益胃汤、百合乌药汤、失笑散合香苏散、四逆散加减化裁。药用沙参、丹参、麦冬、百合、乌药、三七粉、土贝母等。兼见胃灼热、反酸、嘈杂，在清降的基础上加黄连6g，吴茱萸3g，或海螵蛸15g，川贝母10g；舌苔厚腻，加黄连6g，全瓜蒌15g，或藿香、佩兰；大便秘结属湿热内阻者，加虎杖20g，炒莱菔子10g，生薏苡仁30g；腹胀久治不愈尚属实证者，加炒黑白丑各2g；胁肋疼痛者，加秦艽10g，威灵仙10g。
【病案举例】
吴某，女，43岁，2010年1月27日初诊。主因“咽部不适，胸骨后疼痛反复发作1年，加重3周”就诊。1年前因情志不畅，逐渐出现胸骨后疼痛，胃脘灼热，常放射至肩背部，伴口苦口干等症状。曾服用质子泵抑制剂等无效，病情时轻时重，常因生气或吃甜食而复发。近3周因生气复发，胃镜检查提示糜烂性胃炎伴胆汁反流。口苦口干明显，大便可，舌淡红，苔薄，脉弦滑。
中医诊断：
胆瘅（肝胃郁热）。西医诊断：糜烂性胃炎伴胆汁反流。
治法：
清肝泄热，理气和胃。
处方：
醋柴胡 10g，炒黄芩 10g，姜半夏10g，炒陈皮 10g，茯苓 15g，紫苏梗 10g，紫苏子10g，制香附10g，焦山楂 10g，焦神曲 10g，焦麦芽10g，焦槟榔 10g，炒枳实 15g，生薏苡仁30g，丹参20g，砂仁3g（后下），鹿衔草 20g，猪苓 20g茯苓 20g，女贞子 10g，墨旱莲 10g。
服药7剂后，上述症状明显减轻，已无胸骨后疼痛，但仍有口苦口干，舌质暗，苔薄黄，脉细。上方加连翘15g，继服3周，症状消失。
（四）“清降法”在慢性结肠炎治疗中的应用
【病案举例】
罗某，29岁，2011年6月7日来诊。
主诉：
大便欠畅6个月。
现病史：
患者于6个月前发现大便欠畅，2~3日1行，时有排便困难，无脓血便，体温正常。半月前结肠镜检查发现“直肠炎”。刻下症：大便欠畅，腹胀无疼痛，腰痛。舌质暗淡，苔根黄腻，脉弦滑。
既往史：
否认其他病史，无过敏史。
体格检查：
腹部平软，中上腹轻压痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣4次/min。辅助检查：结肠镜检查发现“直肠炎”。
中医诊断：
便秘，证属胃肠湿热内结。西医诊断：慢性直肠炎。
治法：
清化湿热，调气活血。
处方：
柴胡 10g，黄芩10g，清半夏10g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，焦槟榔10g，瓜蒌 20g，黄柏 10g，生薏苡仁 30g，炒枳实 10g，苍术 10g，白术 10g，虎杖 20g，牛膝 15g，木香10g，鹿衔草 20g，桃仁 10g，杏仁 10g，赤芍 15g，白芍 15g。7剂水煎服。
二诊：
排便渐畅，舌质暗淡，苔根黄腻，脉弦滑。又进7剂，水煎服。
三诊：
间断出现排便不畅，基本无碍，舌质暗淡，苔薄腻，脉弦细滑。守方14剂巩固疗效。
按：
此例为清降法治疗慢性直肠炎的案例。方中小柴胡清化肝胃郁热，四妙清化下焦湿热，赤芍、木香、瓜蒌、虎杖、炒枳实、槟榔为活用芍药汤，取刘完素“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之意。病变在直肠者，位置愈在下，湿热等实邪（湿热多见）壅滞伤络愈加明显，治疗上可用“通因通用”之法。虽未见脓血便及里急后重等症，但病理因素相同，病机相似，均为湿热阻滞肠道，故可异病同治。