第三节 清降理论形成的脉络
田德禄教授以消化系统疾病的诊治为专长，对脾胃病有独特的认识和丰富的临床经验。他在继承历代中医经典著作及当代大家脾胃病学术思想的基础上，针对当代脾胃病特点，提出“清降理论”，丰富和发展了中医脾胃病学说。现阐述如下。
（一）博采各家学说，独重火热致病
1.《黄帝内经》病机19条重视火热致病
《素问·至真要大论》病机19条中，属“火”的病机有5条，属“热”的病机有4条，再加上“诸痛痒疮，皆属于心”（心火致病），属火热致病者共有10条，占了病机19条半数以上，足见《黄帝内经》中对于火热致病的重视。
病机19条中与脾胃病相关者有7条：“诸胀腹大，皆属于热”；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”；“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”；“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”；“诸逆冲上，皆属于火”；“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”；“诸湿肿满，皆属于脾”。其中属“热”者4条，属“火”者1条，火热致病共5条。由此可见，热证在脾胃病中占据重要地位。
2.《伤寒论》中辨治脾胃病的学术思想
《伤寒论》中“辨阳明病脉证并治篇”集中体现了仲景胃病辨治的学术思想。提纲证“阳明之为病，胃家实是也”，指出阳明病以胃实证为主。其条文为：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”，则指出阳明病病机为胃中津液损伤，表现为大便难。“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”，则指出外邪传入阳明胃，容易化热。
“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”，指出阳明经证治疗用白虎汤。“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗；下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”，指出阳明腑证治疗用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治疗。
“辨太阴病脉证并治篇”集中体现了仲景脾病辨治学术思想。太阴病提纲证条文为：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”指出了太阴病临床表现。“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”指出了太阴病脉浮缓，手足温，四肢烦疼。“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之”指出了太阴病病机为脾脏虚寒，治疗有桂枝汤、四逆汤类、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤。
从上述条文可知，仲景是以脾胃分治的。脾病多虚寒，治疗当温阳散寒；胃病多实热，治疗当清热通腑。所用方中均有炙甘草，体现了仲景“顾护脾胃”治疗思想。仲景治疗胃病的学术思想，给了田老师很大启发，为“清降理论”的提出奠定了基础。
3.刘完素脾胃病学术思想
金元四大家之一的刘完素，对脾胃病理论提出新论。刘完素对《黄帝内经》“病机19条”加以演绎发挥，扩大了火热病证的范围，将其发展为56种火热病症，提出“六气皆从火化”的观点，提出四气皆能与火热相兼为病；又提出“五志过极化火”，认为五志劳伤本脏，气机郁结，久而化火。而“阳热怫郁”是引起六气化火和五脏化火的根本原因，其形成“火郁”的两个基本条件是：一为气机郁结不通，二为热盛。治疗当“火郁发之”，法当“辛苦寒药治之”，“结散热退，气和而已。”
其火热论在脾胃病中的运用体现为：提出脾胃病“燥其湿为泻，润其燥为补”的观点。“脾胃土本湿也，湿气自甚，则为积饮痞膈，或为肿满，以药燥去其湿，是谓泻其脾土之本也；或病燥热太甚而脾胃干涸成消渴者，土湿之气衰也，宜以寒润之药，补阴泄阳，除湿润燥，而土气得其平，是谓补其脾土之本也。”“顺其性为补，反其性为泻”，从这两句中清楚看出，刘完素的治疗原则——润燥除湿，补泻其本。据此理论，刘完素在脾胃病治疗上，提出温热为泻，寒凉为补的独特见解，用药喜用寒凉。虽然其没有明确提出脾胃阴土阳土的区别，但在治疗上已有分别，即脾湿宜燥，宜利湿；胃燥宜润，宜养阴。启发了后世医家对脾胃分治的认识。他指出：“五脏六腑，四肢百骸，受气皆在于脾胃，土湿润而已”。治疗方面，也非常重视胃阴的顾护，他治疗膈消所列的麦门冬饮子（麦冬、瓜蒌实、知母、甘草、生地黄、人参、葛根、茯神）也体现了他对胃阴的重视。这可以看作是刘完素对养胃阴的初步认识，对后世叶天士创立胃阴学说具有重大影响。
4.叶天士脾胃病学术思想
清代叶天士创立胃阴学说。《临证指南医案》中指出：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。”提出脾喜刚燥，胃喜柔润，纳食主胃，运化主脾，这些观点指出了脾胃二者不同的生理特点和治疗原则，明确了脾胃分治的思想，为胃阴学说奠定了坚实的基础。他在《临证指南医案》中指出：“脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用有殊也。纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”“脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾”，明确指出脾胃生理特性及治疗两者迥然有别。“脾喜刚燥，胃喜柔润”是叶天士对脾胃生理功能的高度概括，为脾胃分治奠定了基础。他进一步指出：“胃为阳土，非阴柔不肯协和”，明确了胃的生理特性，正式提出了胃阴学说。叶天士主张“胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”故而叶氏临证多用降胃之法。叶氏之降胃法既非辛开苦降，亦非苦寒下夺，乃用甘平甘凉以濡养胃阴，使津液来复，胃自然通降矣，适用于脾阳不亏、胃有燥火的病证。叶天士不仅将滋养胃阴法运用于温病，而且运用到杂病上。总之，他创立胃阴学说，明确了脾胃分治的理论，继承发展了前世的脾胃学说，开创了治疗脾胃病的新格局。
（二）师承现代大家，撷取各家精华
董建华脾胃病学术思想
董建华院士是中医内科大家，在胃病理论方面独有创新，进一步发展了中医脾胃病学说。他提出了以下见解。
（1）胃的生理特点集中在一个“降”字：
胃主受纳，为“水谷之海”；腐熟水谷，为后天之本；胃和脾相互配合，共同完成饮食物的消化吸收。“六腑者，传化物而不藏”，以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反升则逆。和降是胃生理特点的集中体现。《灵枢·平人绝谷》指出：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”，胃肠的这种“更虚更满”的特点就是一个“降”字，只有胃气和降，才能腑气通畅，发挥胃的正常生理功能。董建华院士提出胃以降为顺，以通为用，通是降的结果和表现，通降是胃的生理特点的集中体现。《伤寒论》云：“津液得下，胃气因和。”《温热经纬》云：“盖胃以通降为用”；《临证指南医案》谓“脾宜升则健，胃宜降则和”。降则生化有源，出入有序；不降则传化无由，壅滞为病。胃的通降，不仅反映在胃的排空作用，还反映在胃降而约。即胃的通降功能正常，有节律，才能使存于胃腑的食物上不反流于食管，下则有制约地逐渐移送至小肠，并使进入小肠的食物不至于反流于胃内。胃气的通降还体现在对胆汁的制约。《灵枢·四时气》说：“邪在胆，逆在胃，胆汁泄则口苦，胃气逆则呕苦”。胃气不降，胆汁上犯，是胃病重要的发病机制，治疗的关键还是降胃。
（2）胃病的病机突出在一个“滞”字：
胃为六腑之一，具有“传化物而不藏”的特点，只有保持舒展通降之性，才能奏其纳食传导之功。肠胃为市，无物不受，易被邪气侵袭而盘踞其中。而邪气犯胃，胃失和降，脾亦从而不运。一旦气机壅滞，则水反为湿，谷反为滞，血反为瘀，形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等相因为患，郁于中焦，属于实滞。阳明多气多血，多气则气郁易于化热，多血则易伤及脉络，出现出血和瘀血。若脾胃虚弱，传化失司，升降失调，清浊相干，郁滞自从中生，属于虚而夹滞。胃病不论寒热虚实，内有郁滞是共同的。如胃气不降，属于气郁；气闭热自内生，寒郁化热，饮酒厚味蕴热，属于热郁；腐熟传导失司，属于食积；运化失司，水谷不化，属于湿郁、痰结；气病及血，脉络不畅，属于血瘀。总之，寒则凝而不通，热则壅而失降，伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行。因此，董老提出胃病病理特点突出表现了一个“滞”字。《灵枢·胀论》云：“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。”这是胃病较为典型的症状表现，其突出的特点就是胃“更虚更满”的正常生理状态发生紊乱，从而导致胃气不得通降，失去了受纳腐熟水谷及与脾纳运相协、升降相因的功能。
（3）胃病的治疗要着眼于一个“通”字：
董老指出胃病虽有寒热虚实之别，治有温、清、补、泻之分，但都要着眼于一个“通”字。所谓“通”，就是调畅气血，疏其壅塞，消其郁滞，并承胃腑下降之性推陈出新，导引食浊瘀滞下降，给邪气以出路。其中，尤其强调以通降胃之气机为先。认为气机和降，则湿阻、食积、痰结、血瘀等病理产物随之自然消散。方剂以香苏散为基础方。董老称之为“理气之总方”，以顺气开郁和胃、专消胃脘胀满之紫苏梗代替疏表气而散外寒之紫苏叶，使本方专以治内。制香附入肝，解郁理气止痛，治胸脘胀满作痛效果良好。陈皮理气和胃化湿，为宣通疏利脾胃之要药，与紫苏梗、制香附相佐，既和胃气，又疏肝气。又加炒枳壳以破气消积，利膈宽中，能消胃脘之胀满，通大小便。佐大腹皮下气利水，调和脾胃，香橼皮、佛手以宽胸除胀开胃。总以行气和胃通降为主，更加突出了其行气和胃通降作用。董老将其命名为“加味香苏散”，专以治疗胃气壅滞之胃脘胀满疼痛，方简而药少，但临床消除胃脘胀满、缓解胃脘疼痛的效果很好。
针对不同病因引起的胃失通降，董建华教授创立了多种通降法。胃腑气滞实证，用理气通降法，药用紫苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、砂仁、香橼皮、佛手等；对瘀血胃痛，用化瘀通络法，药用丹参、砂仁、降香、川楝子、延胡索、蒲黄、五灵脂、九香虫、刺猬皮等；对胃腑实热，用通腑泻热法，药用酒大黄、黄连、黄芩、枳壳、大腹皮等；对胆胃不和，用降胃导滞法，药用紫苏梗、香附、陈皮、莱菔子、大腹皮、连翘、瓜蒌、荷梗、半枝莲等；对阴虚胃痛，用滋阴通降法，药用沙参、麦冬、丹参、白芍、石斛、香橼皮、枳壳、香附、川楝子等；对脾胃虚寒，用辛甘通阳法，药用黄芪、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣等；对脾胃气虚，用益气升阳，调补脾胃法。药用黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡等；对肝气上逆，用平肝降逆法，药用旋覆花、代赭石、半夏、生姜、党参、大黄、紫苏梗、香附、甘草等；对寒邪犯胃，用散寒通阳法，药用良姜、香附、吴茱萸、紫苏梗、荜澄茄、陈皮、生姜、砂仁等。凡此种种，虽有温清补泻的不同，都寓有通降的法则，丰富了通降法治疗范畴。
（三）结合时代特色，提出“清降理论”
1.“清降理论”提出的时代背景
“清降理论”是在董老“通降理论”基础上发展而来的。田德禄教授这个理论的提出具有明显的时代背景。在长期的临床实践中，他发现，随着广大人民群众生活水平的日益提高及饮食结构的改变，脾胃病的性质也发生了很大的变化。
首先，随着饮食结构的改变，肥厚油腻、高糖高脂高热量食物摄入增加，呆滞脾胃，湿热内邪产生机会增加；加之暴饮暴食、嗜食烟酒等不良饮食习惯增多，使胃肠负担加重，超过脾胃自身调节能力，“饮食自倍，肠胃乃伤”。多卧而少动，致使胃气壅滞，郁而化热；脾胃损伤，胃失和降，胃气壅滞，气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等相因为患，郁于中焦，表现为实证、热证。
其次，随着工业化发展，环境污染，抗生素、激素、农药滥用，食品添加剂超标等等，使食品安全问题突出，从中医角度看，这些食物通过口腔摄入人体后首先损伤胃，使胃失和降。阳明多气多血，毒邪侵犯，容易化热，多表现为实证、热证。
最后，随着工作生活节奏加快，工作任务繁重，缺乏有效的释放渠道，造成个人精神压力加重，使肝之疏泄失司，肝气郁结，气郁化火，入血成瘀蕴毒；肝木横逆犯胃，胃失和降，肝胃郁热，或胆热犯胃。
根据对以上脾胃病的时代特征的认识和反复的临床体验，田德禄教授提出：胃病的病机突出一个“滞”字，而这个“滞”字主要是由湿热食积而滞，气郁化热而滞；胃滞久则生瘀，肝郁久亦生瘀。故脾胃病病位以胃、肝为主，以脾为次；以肝胃郁热、湿食瘀滞为基本病机。病性以实证、热证居多，虚证、寒证少见。
2.“清降法”为脾胃病治疗的首要方法
基于“肝胃郁热，湿食瘀滞”是脾胃病基本病机的认识，田德禄教授提出：脾胃病治疗重在清肝降胃，以祛除胃中湿热食积瘀滞、恢复肝胃调畅为首务。这一思路贯穿于治病之始终，坚决而一贯。
诸多胃病，从病位上讲，与胃、肝（胆）、脾关系最为密切。食管病变，多责之于胃气上逆，或胆热挟胃气上逆。初期多归属“吐酸”“呃逆”“胆瘅”等，表现为肝胃不和、肝胃郁热、胆热挟胃气上逆之病机；若失治误治，久病入络，痰瘀毒互结，耗损正气，可演变为“噎膈”。因“胃病多实”，所以无论外邪犯胃、饮食不节、情志不畅，多表现为胃气壅滞之实证；即使有脾胃虚弱者，也常有虚实夹杂之证。胃气壅滞，肝胃不和，虚实夹杂者，可日久化热。若失治误治，久病入络，痰瘀毒互结，耗损正气，可演变为“胃癌”“胃岩”。因“脾病多虚”，故在临证中十二指肠疾病多见虚实夹杂或上热下寒证，而单纯脾虚或虚寒者较为少见。胃失和降、胃气壅滞贯穿脾胃病始终，失降则滞，郁则生热。所以，“清降法”作为治疗脾胃病的基本治法贯穿于治疗的始终。
3.“清降法”常用药物
（1）具有“清”之作用的常用药物
1）清热燥湿药：
常用黄连、黄芩、黄柏。应用指征：舌黄苔腻，胃镜象表现为水肿、分泌物多且黏稠。药物的选择：黄连偏清中焦之热，黄芩偏清上焦之热，黄柏偏清下焦之热。
2）清热解毒药：
常用连翘、蒲公英、虎杖。应用指征：舌质红，或暗红，胃镜象表现黏膜充血、糜烂。药物的选择：连翘偏入血分；蒲公英入肝经，有疏肝作用，肝胃郁热时应用；虎杖有解毒、利湿、活血、通腑之效。
3）清热利湿药：
常用生薏苡仁、丝瓜络、土茯苓。应用指征同清热燥湿药。
4）清热理气药：
常用柴胡、青蒿、薄荷。应用指征：胁肋胀满疼痛，胃灼热、反酸，心烦易怒。
（2）具有“降”之作用的常用药物：
根据诸家本草对药性的阐述、诸家先贤的用药感悟，结合田德禄教授多年来治疗的体会，将具有通降作用的药物按照其功效的强弱，分为3类：一线药物主要有枳实、紫苏梗、紫苏子、焦三仙、陈皮、刀豆子、旋覆花、代赭石等；二线药物主要有秦艽、威灵仙；三线药物主要为黑丑、白丑。一线药物为临床胃病常用药物，在此不赘述。以下主要论述二三线药的作用特点。
1）威灵仙：
本品为毛茛科植物威灵仙、棉团铁线莲或东北铁线莲的干燥根及根茎。辛、咸、温，归膀胱经。功效：祛风除湿，通络止痛，兼可消痰水。主治：用于风湿痹痛，肢体麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，骨鲠咽喉，痰饮积聚等疾病。药理研究表明，狭叶铁线莲煎剂对小鼠离体肠管有明显兴奋作用，有镇痛效能，可提高小鼠痛阈。《唐本草》：“腰、肾、脚膝、积聚、肠内诸冷病，积年不瘥，服之效。”《开宝本草》：“主诸风，宣通五藏，去腹内冷滞，心膈痰水久积，症瘕痃癖气块，膀胱宿脓恶水，腰膝冷疼及疗折伤。”《本草衍义》：“治肠风”。《本草正义》：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”当代名老中医李玉奇将其作为胃动力药来用。田德禄教授吸取其经验，把该药作为胃动力药来用，常常在一线药物效果不显时加入，对于舌质暗红、苔厚腻者有效，没有发现明显的不良反应。
2）秦艽：
正品秦艽为龙胆科植物秦艽（亦称大叶秦艽）、麻花秦艽、小秦艽（即兴安秦艽）、粗茎秦艽的根。其味辛、苦，性平，归胃、大肠经，兼肝胆经。功能：散风除湿，通络舒筋，兼能利二便，导湿热外出。《神农本草经》：“主寒热邪气，寒湿风痹，肢节痛，下水，利小便。”现代研究：秦艽中所含龙胆总苷比龙胆草多3倍，可起到健胃、促胃动力作用。秦艽能利二便，导湿热外出，有增加胃动力作用。在临床中常将其作为胃动力药物使用，对湿热阻滞的胃痞尤为适合。
3）牵牛子：
牵牛子为旋花科植物牵牛、圆叶牵牛的种子。其味苦，性寒，有毒，归肺、肾、大肠经。《药性论》：“治痃癖气块，利大小便，除水气，虚肿。落胎。”《本草纲目》：“逐痰消饮，通大肠气秘风秘，杀虫。”二丑与甘遂功能相近，不良反应较小，民间多用于胃脘膨闷胀饱。本品苦寒峻下，能通利二便，下气行水，消痰涤饮。对人体有毒性，但不大，大量服用除直接引起呕吐、腹痛、腹泻与黏液血便外，还可刺激肾脏，引起血尿，重者可损及神经系统，发生语言障碍、昏迷等。《中华人民共和国药典》剂量：每日不超过6g，一般常用黑、白牵牛子各2g，安全有效，我们连续使用4周未见不良反应。
4.“清降法”常用方剂
（1）实痞通（香附、紫苏梗、陈皮、焦三仙、连翘、炒枳实、生薏苡仁、清半夏、茯苓）：
是田德禄教授在“清降理论”指导下最早产生的方子，治疗胃热壅滞，痰湿食滞证。功效：清热和胃，理气止痛（消胀）。在理气和胃降逆的香苏散基础上加清热消导之品连翘（入血分）、焦三仙等。加减：胀满甚者，加紫苏子、莱菔子、薤白、大腹皮；疼痛者，加延胡索、炒川楝子；舌红苔黄腻明显者，加黄连、瓜蒌；腑气不通者，加虎杖；胃中有振水声者，加生姜、桂枝；湿阻者用藿香、佩兰、豆蔻、砂仁；热毒者用黄连、连翘、蒲公英、虎杖；痰浊者用川贝母、郁金；瘀血者用丹参、三七、生蒲黄、赤芍；痰湿瘀毒者用生薏苡仁、莪术、虎杖、半枝莲、白花蛇舌草；并加荷叶、荷梗升清以助降浊。
（2）小柴胡汤：
小柴胡汤和解少阳，主治少阳病口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。主要病机是肝胃郁热证，或胆热犯胃。方中柴胡、黄芩清疏肝胆郁热；半夏、黄芩辛开苦降，疏调肝胃；党参、甘草、生姜、大枣顾扶中气。具体应用时，田德禄教授常加入枳壳或枳实、赤芍、白芍、青皮等，寓四逆散之义，加强疏肝理气力度。基于郁热的基本病机，一般不用温补，多去参、草、姜、枣，嫌其温滞，以利于郁热之清疏。对于柔弱女子，脉细弱，舌苔少，阴津已少，则以青蒿代替柴胡，以防更“劫肝阴”；或弃柴胡，改以清宫医案的疏肝药对“薄荷、青蒿、丝瓜络”，轻清疏泄而不伤正气。临证每与实痞通合用，治疗肝胃郁热证。
（3）蒿芩清胆汤：
蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》。组方：青蒿、黄芩、竹茹、枳壳、半夏、茯苓、陈皮、碧玉散。功能：清胆利湿，和胃化痰。主治：少阳热盛，兼有痰湿内阻，症见口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄黏涎，甚则干呕呃逆，胸胁胀满疼痛，舌红苔腻。诸药合用，使少阳胆热得清，中焦痰湿得化，胃气得降，是田老师常用的清降胆胃痰热方。
（4）连朴饮：
连朴饮出自《霍乱论》。由川连（姜汁炒）、制厚朴、石菖蒲、制半夏、香豉、焦栀、芦根组成。功能：清热化湿，理气和中。主治：湿热霍乱。症见上吐下泻，胸脘痞闷，心烦躁扰，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑等。诸药合用，辛开苦降，清热燥湿，使中焦湿热得除而吐泻止。常用其治疗中焦脾胃湿热内蕴。