第二章 临证心悟

第一节 上消化道疾病

一、慢性胃炎、消化性溃疡证治探讨

北京中医药大学附属东直门医院消化科曾在《中医杂志》1981年第11期发表了《447例纤维胃镜象与舌诊观察》一文（简称《观察》）以后，我们将纤维胃镜镜下所见视为中医望诊的延伸而加以利用，再结合其他四诊所得，对慢性胃炎及消化性溃疡进行辨证论治。通过3年的临床观察，我们取得了较为满意的效果，摸索出一些治疗规律，现介绍如下。

（一）慢性胃炎

临床一般将慢性胃炎分浅表性、萎缩性与肥厚性3类。由于纤维胃镜的应用，使肥厚性胃炎的诊断日趋减少，尤其是病理很少得到证实。因此，我们重点讨论前两种。

1.慢性浅表性胃炎

慢性浅表性胃炎以自觉症状重、诱发则来势急、发病率高为特点。《观察》指出，在各类胃病中，原发性慢性浅表性胃炎占首位，约为51.5%，与国内各地资料相近。

慢性浅表性胃炎的临床表现，以胃脘胀满，饭后为甚，或胃脘胀痛而以胀为主，伴嗳腐吞酸，脉象多弦滑，舌象以质暗红、苔黄多见（《观察》中慢性浅表性胃炎见舌红或舌暗红者占75.36%，见黄苔者占65.7%）。中医认为此病病位在胃。

因其以胃脘胀满为主，疼痛为次，应属胀病或痞证。柯韵伯《六经正义》云：“实则阳明，虚则太阴”，故属实胀之证或实痞之证，治宜和胃通降，以香苏饮化裁，常用基本方为：紫苏梗、荷梗、制香附、炒陈皮、焦三仙、大腹皮及子、连翘、蒲公英、土贝母。加减法：病由外感诱发者，风寒所伤，加紫苏叶、生姜；寒凉直中，加高良姜、桂枝等；风温所伤，加荆芥、薄荷；暑湿所侵，加藿香、佩兰。病因气恼所伤，兼见胁肋胀者，加柴胡、青皮、郁金；兼烧心（胃灼热）、吐酸、嘈杂者，加黄连、吴茱萸或海螵蛸、煅瓦楞；苔黄腻者，合小陷胸汤为治。腑气不通畅者，加炒莱菔子或大黄；胃病日久而兼胃脘刺痛者，加炒五灵脂、生蒲黄或三七粉。分泌物多且黏稠苔腻者，加生薏苡仁。若其为胆汁反流所致者（俗称反流性胃炎），症见口苦泛呕，宜苦辛通降，加生姜、黄芩、半夏等。

【验案】

钟某，男，30岁，工人，本院职工家属。患者因风湿骨痛，长期服用抗风湿药，加以生活不规律，疾病缠身，胃脘胀闷而痛，昼夜不休，嗳气吞酸，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细而滑。纤维胃镜诊为慢性浅表性胃炎，并病理证实。证属胃病日久，气病及血，气血不和，郁而化热，拟和胃通降方与失笑散合方为治，一周症减，二周症平。后因服抗风湿药偶发胃病，服上方调治仍效。

2.慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎大多数由慢性浅表性胃炎失治、误治而来，所以有一个由浅入深的演变过程，在临床上可以见到不少两种胃炎同时存在的患者，慢性萎缩性胃炎由于病程迁延，长期消化吸收不良，可伴有肉消神疲，甚至贫血之象。

慢性萎缩性胃炎的临床表现为胃脘痞闷，时或隐痛，纳少不馨，神疲乏力，面色萎黄或白，形体日削；脉象或弦细，或缓，或弱；舌体瘦，质或红或淡，苔或薄黄或薄白，或花剥（《观察》中单纯性萎缩性胃炎占9.8%，较国内资料比较偏低，其舌质以淡舌或淡红舌多见，约占60.3%）。此时病位由胃传脾，证候由实转虚，故慢性萎缩性胃炎虽也属胀病，却属虚胀、虚痞。我们将本病分为四型。

（1）慢性浅表萎缩性胃炎：

此型为初期所见，自觉症状重，虚实夹杂，舌红苔薄，治疗过程中容易转化，补则苔增症剧，泻则虚象显露。治当标本兼顾。慢性浅表性胃炎以实证、热证居多，久之则耗气伤津损阴，所以治疗浅表与萎缩同时存在的胃炎，宜在和胃通降方基础上加用益气生津养阴之品，如沙参、麦冬、石斛、玉竹、百合等。

（2）慢性萎缩性胃炎轻型：

萎缩性胃炎合并黏膜糜烂、出血者多见。此型患者表现气阴两伤而以阴津损伤为主，且有虚火之象，症见脘中嘈杂似饥而不纳，灼痛而不剧，舌红体瘦少苔或花剥苔，脉象弦细。治以甘寒益胃为法，以益胃汤化裁，基本方为：沙参、丹参、麦冬、玉竹、生白芍、生甘草、佛手、香橼皮。虚火较重才加石斛、生地黄等生津养阴之品。兼见糜烂，出血者，加生地黄、牡丹皮、生蒲黄等凉血止血之品。

（3）慢性萎缩性胃炎中型：

此型患者证属气阴两虚而无虚火者，故见胃中不舒，不饥少纳，纳后脘痞，形体日削，脉缓，舌淡红，苔薄白。治以甘平养胃。方以百合乌药汤加味而成。基本方为：炙百合、太子参、黄精、茯苓、生白术、砂仁、乌药、山楂。

（4）慢性萎缩性胃炎重型：

多见于胃黏膜大片苍白，黏膜下血管网清晰可见，甚者有过形成改变。此型患者由于胃病日久脾胃俱伤，生化乏源，多见气血亏虚之象，甚则伴有贫血之症，症见胃脘痞满，隐痛不舒，休息或进食稍缓，面色萎黄或白，神疲乏力，纳少便溏，脉象虚弱，舌淡苔薄。治以甘温健胃。方以香砂四君合当归补血汤化裁。基本方为：党参、炙黄芪、茯苓、炒白术、砂仁、木香、酒当归、鸡内金。

加减法：可参考浅表性胃炎。若脾阳虚者，可加干姜、桂枝温中健脾；泄泻重者，加肉豆蔻、灶心土、五倍子以补脾止泻。胃镜活检病理中度以上的非典型增生或肠上皮化生者，加半枝莲或白花蛇舌草，以及少量活血化瘀药，如赤芍、三七等。血虚重者，加白芍、熟地黄或胎盘糖衣片。

【验案】

马某，女，36岁，工人。患者以胃脘饱胀，甚则疼痛，头晕乏力反复发作8年，加重1月就诊。查胃液分析游离酸为“0”，血红蛋白7.5g/dl，舌胖有齿痕，色暗而淡，苔白根厚腻，脉沉细。纤维胃镜诊为“慢性萎缩性胃炎”，病理亦证实。于1982年2月13日收病房治疗，综观脉症属脾虚不运，生化无权，气血两虚之象；脾虚湿停，故脘胀苔腻，拟健脾益气，行气化浊。处方：党参 10g，炒白术 10g，茯苓 10g，法半夏 10g，陈皮 10g，木香 10g，砂仁 3g（后下），香橼皮10g，佛手10g，炒山楂15g，炒薏仁20g。药进18剂，苔渐化，胃纳增，胃痛于食后偶作，遂拟益气养血之八珍汤化裁为治，另加胎盘糖衣片5片，每日3次，一个半月后胃中已舒，食欲增，血红蛋白最好时为11.96g/dl，月经期稍下降。胃镜复查黏膜苍白已有好转，遂出院以丸药调治。

（二）消化性溃疡

消化性溃疡由于溃疡发生部位的不同，分为胃溃疡、十二指肠球部溃疡和复合性溃疡。《观察》表明，胃溃疡与十二指肠球部溃疡在中医辨证上存在着显著差异性，胃溃疡以舌红或暗红、黄苔厚苔多见，分别占70.6%与63.1%，说明胃溃疡的活动期以实证、热证居多；十二指肠球部溃疡以正常淡红舌或淡舌，白苔薄苔多见，活动期以薄黄苔多见，尤其通过近两年的观察，认识到十二指肠球部溃疡活动期以本虚标实居多。本虚为脾气虚或脾阳虚，标实为气血瘀滞或湿浊困阻，蕴积化热。而二者的静止期即愈合期、瘢痕期多表现为脾气虚或脾阳不振。

1.胃溃疡

胃溃疡活动期不仅状似疮疡，而且不少病例伴有较重的浅表性胃炎。因此，此期的临床表现与慢性浅表性胃炎有很多相似处，但病情更为严重，且以疼痛为主，舌苔一般较浅表性胃炎更加厚腻，或舌质紫暗有瘀斑。治疗处于活动期的胃溃疡，需在和胃通降方的基础上加清化湿热与活血化瘀药物，甚至采用化浊通瘀法才能取效。通过临床观察体会到：胃溃疡比十二指肠球部溃疡治愈稍难，而且溃疡距幽门越远越难以愈合，其机制有待进一步探讨。

针对溃疡，我们筛选数味具有敛疮作用的药物，每次加用二三味，对提高疗效有帮助。如海螵蛸、血竭、生蒲黄、三七、白及、大黄，另外，锡类散、养阴生肌散、云南白药、血伤宁等亦能敛疮生肌，散瘀止痛，可随汤药冲服。

胃溃疡的静止期常见脾虚湿阻之象，宜香砂六君子丸以健脾化湿。

【验案】

张某，男，63岁，无业。住院日期：1982年5月31日。患者性格孤傲，犯胃病10余年，反复便血10多次，近半年病情加重。胃肠钡剂造影诊为“胃小弯溃疡”，遂收入病房。症见胃脘疼痛，持续不歇，喜暖喜按，纳少不馨，食后脘痛加剧，大便略干，舌苔黄腻，脉弦而缓。入院胃镜检查，见胃角下方有1个2.0cm×2.0cm大小溃疡，中心凹陷，敷以白苔，边缘尚清楚，靠胃体侧黏膜有轻度糜烂，证属湿热中阻，气血瘀滞，拟理气和血，佐以清化湿热。处方：苏荷梗各10g，制香附10g，炒陈皮10g，连翘10g，半枝莲10g，黄连5g，吴茱萸 2g，海螵蛸10g，三七粉3g（冲），生蒲黄10g，酒大黄3g，焦三仙各10g，炒五灵脂10g。服药四周，疼痛渐轻，胃镜复查溃疡周围糜烂已净，唯溃疡未见明显缩小。欲动员患者手术，但患者愿回家服药，遂守原方稍作变动，又嘱服四周。再次胃镜复查时，竟发现溃疡完全愈合。1年后随访，疼痛未作，胃镜检查亦未见溃疡复发。

2.十二指肠球部溃疡

此病远比胃溃疡发病率高，国内资料二者之比为2~6∶1。通过几年临床观察，我们体会到活动期的十二指肠球部溃疡多为本虚标实之证。病程长，胃脘饥时痛，进食缓解，舌淡而胖，脉沉细属虚，但夜间痛甚，舌有瘀斑，苔薄黄腻，胃镜下溃疡周围肿胀、糜烂、渗血、分泌物黏稠，属湿热。治疗宜补泻兼施，以自拟益气活血解毒法治之。基本方为：生黄芪、连翘、炒赤芍、生甘草、炒五灵脂、生蒲黄、三七粉、黄连、吴茱萸、海螵蛸。

加减法：参考浅表性胃炎及胃溃疡。

十二指肠球部溃疡的静止期即愈合期，瘢痕期以脾阳不振多见，宜黄芪建中汤调治。

【验案】

田某，男，27岁，工人。住院日期：1982年6月11日。患者以呕血、便血3天伴胃痛，经急诊入院，患者有胃病史六七年，平时胃脘疼痛，饭前为甚，进食则缓，反酸，从未系统诊治。3天前因食肉较多，下半夜胃中痛甚，呕吐食物，夹有鲜红及暗红血块，腹泻1次，为柏油样稀便，遂来我院急诊室留观。患者在留观室呕血、便血，收入病房诊治。当时患者胃脘痛甚，胀满不舒，口干口渴，稍恶心，头晕心慌，面唇发白，脉象弦细滑数，舌胖而淡，苔薄黄。入院急查胃镜，见十二指肠球部与降部交界处后壁有一个1.8cm×0.7cm大小溃疡，中心凹陷，有白苔覆盖，正中有新鲜渗血灶；胃角下有一陈旧性花瓣状溃疡。诊为：“十二指肠球部溃疡伴出血”，证属胃病日久，脾气亏虚，运化失司，加之饮食不当，食滞气阻，蕴而化热，热迫血络而外溢，故急用白及粉、大黄粉化服以凉血活血止血。汤剂则标本兼顾，拟方如下：炙黄芪20g，炒赤芍 12g，全当归 10g，连翘 10g，生甘草 5g，炒五灵脂 10g，生蒲黄 10g，三七粉 3g（冲），海螵蛸15g，代赭石20g（先下），党参10g。药后疼痛缓解，大便一直未解，至第2日才便下3次，晨为柏油样，午则色变浅，晚已见淡黄色，便隐血转阴。以上方为基础，反酸，加左金丸；血虚，加阿胶、何首乌、胎盘糖衣片；恶心，加二陈等，调治两个月余，于8月19日复查胃镜，十二指肠溃疡已愈合，尚留有小片状浅表糜烂，血红蛋白亦上升至11.3g/dl，遂出院门诊调治。

另外，复合性溃疡因胃及十二指肠同时发生溃疡，临床表现可兼见胃溃疡与十二指肠球部溃疡症状，治疗时需兼顾二者，方能取得效果。

（三）小结

1.运用观察的结论，将纤维胃镜象视为中医望诊的延伸加以利用，进行辨证论治常见胃病具有积极的意义，且取得了较好的效果，值得进一步探讨。

2.慢性浅表性胃炎多属胃气壅滞，郁久化热，治以和胃通降。

3.慢性萎缩性胃炎多由浅表性胃炎演变而来，病程迁延，病由胃及脾、由实转虚。依病情将此病分为四型论治。

4.胃溃疡活动期与浅表性胃炎关系密切，但病情深重，宜在和胃通降基础上加强清化湿热及活血之力，甚至化浊逐瘀并施，方有获效。

5.十二指肠球部溃疡活动期属本虚标实之证，用益气活血解毒方可获较好疗效，一般服药3~7天疼痛可止，住院患者4~8周溃疡即可愈合。

浅表性胃炎，尤其伴有糜烂、出血以及溃疡病的活动期，纤维胃镜象状似疮疡，使用连翘、蒲公英、半枝莲等清热解毒药，对提高疗效有一定作用。

在辨证论治指导下治疗消化性溃疡，加用敛疮药物对溃疡愈合有促进作用。