第一节　上肢神经

上肢的神经主要来自臂丛。

一、臂丛的组成和位置

（一）位置及组成

臂丛位于斜角肌间隙（由前、中斜角肌和第1肋围成）、锁骨后方，由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成，偶尔C₄和T₂也参与颈丛的组成。向外穿过斜角肌间隙，经锁骨后方进入腋窝（图3-1）。组成臂丛的神经根先合成上、中、下3个干，每个干又分为前、后两股，由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，3个干后股汇合成后束。臂丛的上、中、下3个干位于颈后三角，锁骨下动脉位于下干的前方。（图3-1）

（二）分支

臂丛的分支分布于胸上肢肌，上肢带肌、背浅部肌（斜方肌除外）以及臂，前臂、手的肌肉、关节、骨和皮肤。在锁骨中点后方，臂丛各分支较集中，位置较浅，容易摸到，此点常为进行臂丛阻滞麻醉的部位。臂丛的分布广泛，神经的发出顺序对损害的定位有价值。

1.由根发出的分支臂丛最早的分支发自神经根，有两个重要的分支：①支配菱形肌的神经（肩胛背神经），由C₅神经根单独发出。②支配前锯肌的神经（胸长神经），由C₅、C₆和C₇参与构成。C₅也参与膈神经的构成，而C₅、C₆、C₇和C₈也参与支配斜角肌和颈长肌。这些节段的神经分支有一定的意义，臂丛损伤后如果有偏侧的膈肌瘫痪，提示有臂丛近端的损害。

2.由干发出的分支仅仅有两支发出：①肩胛上神经，很重要，支配冈上下肌。②到锁骨下肌的神经，临床意义不大。这两支神经均起源于上干，所有起源于根和干的神经起点在锁骨以上（锁骨上支）。

注意：①在Erb（高位产伤）瘫痪时，C₅～C₆神经根受累，但是支配菱形肌的肩胛背神经和胸长神经不受累。②在Klumpke（低位产伤）瘫痪时，C₈～T₁神经根受累，支配眼的交感神经（起源于T₁）也经常受累，而产生霍纳综合征。③成年人创伤性臂丛损伤最常见的损伤类型：a.C₅～C₆（Erb型）；b.C₅～C₇；c.包括C₅～T₁。

3.腋部束多位于腋部，与腋动脉邻近。位于腋窝内的部分是臂丛的锁骨下部，在腋腔内，外侧束、内侧束和后束从三面围绕腋动脉，三束位于腋动脉第一段的后外侧，内、外侧束及后束分别相应地位于腋动脉第二段的内侧、外侧和后方，在腋动脉的第三段周围有臂丛各束发出的分支。

4.由束发出的分支包括外侧束、内侧束和后束发出的分支。

（1）外侧束（C₅～C₇）发出分支：胸外侧神经（支配胸大肌），肌皮神经（支配喙肱肌），正中神经的外侧根。

（2）内侧束（C₈，T₁）发出分支：胸内侧神经（支配胸大肌），臂内侧皮神经（支配上臂的前方和内侧皮肤），前臂内侧皮神经（支配上臂的下部和前臂内侧皮肤），正中神经的内侧根，尺神经。

（3）后束（C₅～C₈，T₁）发出分支：上肩胛下神经（C₅～C₆）支配部分肩胛下肌，下肩胛下神经（C₅～C₆）支配肩胛下肌和大圆肌，胸背神经（C₅～C₈）支配背阔肌，桡神经（C₅～C₈，T₁），腋神经（C₅～C₆）。

二、臂丛的主要分支

（一）肌皮神经

肌皮神经（C₅～C₇）由第5～7对颈神经的前支组成，自外侧束发出后，向外下斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述3肌。终支（皮支）在肘关节稍上或下方的外侧，在肱二头肌肌腱外侧穿出臂部深筋膜延续为前臂外侧皮神经，下行分布于前臂外侧的皮肤（图3-2）。

（二）正中神经

1.组成及行走

正中神经（C₆～T₁）由第6～8对颈神经和第1对胸神经的前支进入内、外侧束，然后分别发出内、外侧两根，再向下汇合而成正中神经干。在臂部，正中神经沿肱二头肌内侧沟下行，由外侧向内侧跨过肱动脉下降至肘窝。从肘窝向下穿旋前圆肌，继在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中线下行达腕部。后在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间深面进入腕管，在掌腱膜深面至手掌，在屈肌支持带下缘的桡侧，先发出一粗短的正中神经掌支（返支），行于桡动脉掌浅支的外侧并进入鱼际，继而发出3条指掌侧总神经，每一指掌侧总神经下行至掌骨头附近，再各分为2支指掌侧固有神经至1～4指相对缘（图3-2）。

2.分支及支配

正中神经在臂部无分支。在肘部、前臂和手掌：发出许多肌支，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌及旋前肌；在手掌发出返支支配除拇收肌以外的鱼际肌以及第一、二蚓状肌。其皮支支配手掌桡侧2/3的皮肤（掌心、鱼际），以及桡侧3个半指的掌面及其中、远节手指背面的皮肤。（图3-3）

3.体表投影

在臂部与肱动脉一致，在前臂位于肱骨内上髁与肱二头肌腱连线中点至腕前部横纹中点稍偏外侧的连线。

4.常见影响部位及表现

（1）损伤部位：

①腕管，如腕管综合征，腕部的一些骨折和脱位；②腕部，如各种割伤；③肘部，如儿童的肘关节脱位；④前臂，前臂的骨折或浅表过紧的组织束带压迫，仅仅在肘部的远端，如旋前圆肌卡压。

（2）损伤后表现：

正中神经若在臂部受损，其功能障碍表现在前臂及手。主要表现为：①运动障碍。前臂不能旋前；屈腕能力显著减弱，手偏向尺侧；拇指、示指及中指不能屈曲，拇指不能作对掌动作。②感觉障碍。正中神经皮支分布区感觉障碍，尤以拇、示、中指的远节最为明显。③肌肉萎缩。由于鱼际肌萎缩，手掌显平坦，称为“猿手”（图3-4A）。此外，正中神经在前臂前区下部和腕管处也易受损伤，可出现鱼际平坦、拇指对掌功能障碍、外展无力和处于内收位，此外还有桡侧2条蚓状肌瘫痪和桡侧3个半指掌面及背面远侧部的皮肤感觉障碍。

（三）尺神经

1.组成及行走

尺神经（C₈～T₁）由第8对颈神经和第1对胸神经的前支进入内侧束发出而形成。沿肱二头肌内侧沟伴随肱动脉内侧下行至臂中段，至三角肌止点高度穿过内侧肌间隔至臂后区，再下行到肱骨内上髁后方的尺神经沟，后向下穿过尺侧腕屈肌起端转至前臂前区，沟中尺神经位置表浅，又紧贴骨面，骨折时易受损伤。尺神经在尺侧腕屈肌和指深屈肌间，在尺动脉的内侧下行至腕部，经桡腕关节上方下行于豌豆骨的桡侧、屈肌支持带的浅面进入手掌。尺神经至桡腕关节上方约5cm处，发出尺神经手背支，本干下行称尺神经掌支，经豌豆骨外侧分为浅、深支入手掌（图3-2、图3-3）。

2.分支及支配

尺神经在臂部无分支；在前臂上部发肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半；在前臂下部、桡腕关节上方，发出手背支，分布于手背尺侧半和尺侧两个半指（小指、环指及中指尺侧半）背面的皮肤。尺神经本干在腕部屈肌支持带的浅面分为深、浅两支：深支支配小鱼际肌、第3、4蚓状肌、全部骨间肌和拇收肌；浅支分布于手掌小鱼际的皮肤和尺侧一个半指（小指和环指尺侧半）掌面的皮肤（第3、4指相邻侧只分布于近节背面的皮肤）（图3-3）。

3.体表投影

从腋窝顶至肘后内侧沟，到豌豆骨桡侧的连线。

4.体表常见影响部位及表现

（1）损伤部位：

①腕部，多见于割伤/职业创伤和腱鞘囊肿。②肘部远端，尺神经在通过尺侧腕屈肌的两个头时受压（尺神经管综合征）。③在肘后内侧沟处，尺神经行经肱骨尺神经沟，易引起尺神经损伤。④肱骨内上髁水平，如骨折、肘外翻；臂丛部位，外伤或该部位的其他损伤。

（2）损伤后表现：

尺神经损伤后，可出现下列症状：①运动障碍。因尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半瘫痪，致屈腕能力减弱，手偏向桡侧；小鱼际肌萎缩，拇指不能内收，第2～5指不能作收、展动作，由于骨间肌瘫痪，各指不能互相靠拢，患者手指不能并拢夹紧纸片；环指与小指的远节指骨不能屈曲。②感觉障碍。尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失，尤以手内侧缘及小指末端最为显著。③肌肉萎缩。小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌间隙出现深沟，伸指时，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节屈曲，表现为“爪形手”。尺神经在腕尺侧管处损伤，出现掌指关节过伸，指间关节屈曲，掌骨间隙变宽，拇指处于外展位，小鱼际肌瘫痪小指不能运动，上述表现统称“鹰爪手”（图3-4B）。

（四）桡神经

1.组成及行走

桡神经（C₅～T₁）自臂丛的后束发出的粗大神经，由第5～8对颈神经和第1对胸神经的前支形成。在腋窝内先沿肱动脉后方下行，然后与肱深动脉伴行向后，先经肱三头肌长头与内侧头之间，在肱三头肌深面紧贴肱骨体的桡神经沟旋向外下，沿途发出肌支支配肱三头肌。在肱骨外上髁的上方，穿外侧肌间隔，至肱桡肌和肱肌之间下行，发出分支支配肱桡肌和桡侧腕长伸肌，且桡神经本干在此分为深、浅两终支（图3-5）。

2.臂部发出的分支

①皮支，在腋窝处发出臂后皮神经，分布于前臂背面皮肤；②肌支，支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。

3.在前臂和手部的分支

有深支和浅支。

（1）深支：

较粗，主要为肌支，经桡骨颈外侧穿旋后肌至前臂背侧，在前臂伸肌群的深、浅层肌之间下降，分数支，其长支可达腕部。支配前臂后群所有伸肌和旋后肌。肌支穿旋后肌并绕桡骨颈至前臂后区，改称骨间后神经，在浅、深两层肌间下行，沿途发支出分支配前臂后部其余所有伸肌；桡神经皮支：分布于臂、前臂背侧和手背桡侧半及桡侧2个半手指皮肤。

（2）浅支：

为皮支，在肱桡肌深面，伴桡动脉下行，至前臂中、下1/3交界处转向背面，并下行至手背，分支分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧2个半手指近节背面的皮肤。

4.桡神经投影

在腋后襞下缘外侧端至臂交界处，斜过肱骨后方，再至肱骨外上髁的连线。

5.常见影响部位及表现

桡神经损伤在全身大神经损伤中最多见，不同部位损伤其体征也不一样。桡神经易损部位在肱骨中段或中、下1/3交界处。肱骨干骨折、使用止血带不当或臂部紧压在手术台边可损伤桡神经管内的桡神经，表现为：①运动障碍，不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱；②皮支分布区感觉障碍，前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，尤以第1掌骨间隙背面的“虎口”区皮肤感觉丧失；③抬起前臂时，由于肱桡肌和前臂后肌群（伸肌）瘫痪及重力作用，出现“垂腕”征（图3-4C）。桡骨头脱位、桡骨颈骨折或旋后肌病变等均可损伤桡神经深支，出现伸腕能力弱、各指的掌指关节伸直受限，拇指外展无力，无感觉障碍，因桡侧腕长伸肌未受累，故无“垂腕”。

（五）腋神经

1.组成及行走

腋神经（C₅～C₆）由第5和第6对颈神经的前支组成。自臂丛后束发出，与旋肱后动脉伴行，穿四边孔，绕肱骨外科颈行向后外至三角肌深面，分成数支，肌支支配三角肌和小圆肌；皮支（臂外侧上皮神经）绕三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂部上1/3外侧面的皮肤（图3-6）。

2.常见损伤原因及表现

腋神经可在肱骨外科颈骨折、肩关节脱臼或腋杖使用不当的压迫时受损伤，表现为：①损伤导致三角肌瘫痪，肩关节运动障碍，臂不能外展或外展幅度减小；②三角肌区后下部皮肤感觉障碍；③由于三角肌萎缩，肩部失去正常的弧形隆起外观，肩部骨突耸起，如肩峰突出，失去圆隆的外观，形成“方肩”。

（六）其他神经

1.胸长神经

起自神经根，经臂丛后方进入腋窝，沿前锯肌表面伴随胸外侧动脉下降，支配此肌。损伤胸长神经可导致前锯肌瘫痪，出现“翼状肩”。

2.肩胛背神经

起自神经根，穿中斜角肌，在肩胛骨与脊柱间下行，支配菱形肌和肩胛提肌。

3.肩胛上神经

起自臂丛上干，向后经肩胛骨上缘入冈上窝，再转入冈下窝，支配冈上肌、冈下肌。

4.肩胛下神经

发自后束，沿肩胛下肌前面下降支配肩胛下肌和大圆肌。

5.胸背神经

起自后束，循肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下降，支配背阔肌。胸背神经损伤后，背阔肌瘫痪，上肢后伸无力。在乳癌根治术中，清除腋淋巴结群时，应注意勿损伤此神经。

6.胸内、外侧神经

起自内侧束和外侧束，穿出锁胸筋膜，支配胸大肌、胸小肌。

7.臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经

两者均发自臂丛内侧束，分别分布于臂内侧和前臂内侧皮肤。

三、上肢神经的肌节

正常情况下两个神经根使关节向一个方向运动，另外两个神经根使关节向相反方向运动，如果屈肘力量减弱，肱二头肌腱反射消失表示C₅～C₆受损，而伸肘力量减弱，肱三头肌腱反射消失表示C₇～C₈受损。

在近端或远端关节有4个脊神经节段支配，然而C₄不起作用，结果只有C₅支配肩外展（三角肌、冈上肌等），内收（包括胸大肌）由C₆～C₇支配。在腕部，C₆～C₇不仅仅支配掌屈，也支配背伸。C₇～C₈同时支配手指的屈伸。C₆支配前臂的旋前和旋后。手指的内收和外展也仅仅由T₁支配。

四、上肢的皮神经及其节段性

（一）上肢各部的皮神经

1.臂前区的皮神经

臂外侧上皮神经和臂外侧下皮神经分布于臂外侧部皮肤。肋间臂神经和臂内侧皮神经分布于臂内侧皮肤。臂内侧下部，前臂内侧皮神经与贵要静脉伴行。

2.臂后区的皮神经

包括外侧及后侧。

（1）臂外侧上皮神经：

起自腋神经，分布于三角肌区和臂外侧上部皮肤。

（2）臂外侧下皮神经：

为桡神经的分支，分布于臂后区外下部的皮肤。

（3）臂后皮神经：

起自桡神经，分布于臂后区皮肤。

（4）前臂后皮神经：

桡神经的分支，通过臂部分布于前臂后区皮肤。

3.前臂的皮神经

来自桡神经的前臂后皮神经分布于前臂后区皮肤；肌皮神经的末支前臂外侧皮神经与头静脉伴行，分布于前臂外侧面的皮肤。

4.手的皮神经

正中神经发出3支指掌侧总神经，与同名动脉伴行，至掌骨头处，各分为2支指掌侧固有神经，皮支分布于手掌桡侧2/3的皮肤，以及桡侧3个半指掌面和中、远节指背面的皮肤。

尺神经在前臂下部，发出手背支，分布于手背尺侧半和尺侧2个半指背面的皮肤。在腕部发出浅支，分布于手掌尺侧1个半指掌面的皮肤。浅支分为两支：小指尺侧的掌侧固有神经和指掌侧总神经，后者伴同名动脉行向第4指蹼，又分为两支指掌侧固有神经，分布于小指与环指相对缘掌侧的皮肤。

桡神经浅支在肱桡肌深面下行，在前臂中、下1/3处转向背侧至手背，分支分布于手背外侧份及外侧2个半指近节指背面的皮肤。

（二）上肢皮神经的节段性

上肢的皮神经也具有节段性分布。即颈₄分布于肩部，颈₅分布于臂外侧，颈₆～颈₇分布于前臂和手的外侧，颈₈和胸₁分布于手和前臂的内侧，胸₂分布于臂的内侧和腋窝。为方便记忆，可首先记住下列3个部位：①颈₄分布于肩部（颈丛的锁骨上神经）；②颈₇、颈₈分布于手部；③胸₂分布于臂内侧和腋窝（来自肋间臂神经）。

（郭友华　汪华侨）