第二节　下肢神经

支配下肢的神经来自腰丛和骶丛（图3-7）。

一、来自腰丛的神经

（一）腰丛的组成和位置

腰丛由第12胸神经前支的一部分、第1～3腰神经前支和第4腰神经前支的大部分组成；第4腰神经前支的余部和第5腰神经前支合成腰骶干向下加入骶丛。腰丛位于腰椎横突的前方、腰大肌之中及其后方，其分支分别自腰大肌穿出（图3-7）。

（二）腰丛的分支

腰丛组成后，除立即发出肌支支配髂腰肌与腰方肌外，其余分支主要有分布于股内侧区的闭孔神经、股前区的股神经，以及于腹股沟区的髂腹下、髂腹股沟神经、股外侧皮神经等（图3-8、图3-9）。

1.股神经（L₂～L₄）

由第2～4腰神经的前支组成，为腰丛最大的分支。股神经从腰丛发出后，在腰大肌下部外侧缘穿出，行于髂肌及腰大肌之间，在腹股沟中点稍外侧，经腹股沟韧带深面穿肌腔隙达股前区，位于股三角内股动脉外侧，随即分为数支。①肌支：在腹股沟韧带以上部位支配髂腰肌，在腹股沟韧带以下部位支配耻骨肌、股四头肌及缝匠肌。②皮支：有数条较短的前皮支，分布于股前和膝关节前面的皮肤。最长的皮支称隐神经，是股神经的终支，伴随股动脉入收肌管向下，在膝关节内侧浅出至皮下后，伴大隐静脉沿小腿内侧面下行达足内侧缘，分布于髌下部、小腿内侧面和足内侧缘皮肤。

股神经常见影响部位及表现：股神经闭合性损伤很少，当髂肌有血肿造成局部的压迫时可以伤及该神经，可见于血友病和广泛的髋部损伤。损伤后表现为：①运动障碍，股前肌群瘫痪，行走时抬腿困难，屈髋无力，坐位时，不能伸小腿；②感觉障碍，股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍；③肌肉萎缩，股四头肌萎缩，髌骨突出；④膝反射消失。

2.闭孔神经（L₂～L₄）

自腰丛发出后，于腰大肌内侧缘穿出，后沿小骨盆侧壁与闭孔动脉伴行，穿经闭膜管出小骨盆到股内侧区，分前、后两支，分别走在短收肌的前、后面进入股内侧肌群，其肌支支配闭孔外肌、股内收肌群；皮支分布于股内侧面的皮肤。闭孔神经前支发出支配股薄肌的分支先进入长收肌，约在股中部，从长收肌穿出进入股薄肌，亦有分支至髋关节和膝关节。临床上在用股薄肌代替肛门外括约肌的手术中，应注意保留此支。

3.股外侧皮神经（L₂～L₃）

在股神经上方，自腰大肌外侧缘穿出，斜越髂肌表面，在髂前上棘的内侧，经腹股沟韧带深面到达股外侧面，分布于股外侧面皮肤。

二、来自骶丛的神经

（一）骶丛的组成和位置

骶丛由腰骶干（第4腰神经部分前支与第5腰神经前支组成）、第1～5骶神经和尾神经前支组成。骶丛位于盆腔后壁、骶骨及梨状肌前面，其主要部分略呈三角形，尖端向下，移行为坐骨神经（图3-7）。

（二）骶丛的分支

1.组成及行走

骶丛除发出短小的肌支，支配梨状肌、肛提肌及臀部一些小肌肉外，还发出分布于臀部的臀上神经和臀下神经，分布于会阴、肛门和外生殖器的阴部神经及全身最长的坐骨神经等（图3-9）。

（1）臀上神经：

经梨状肌上孔穿出，行于臀中、小肌之间，支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。

（2）臀下神经：

伴臀下动脉经梨状肌下孔出骨盆，支配臀大肌。

（3）股后皮神经：

出梨状肌下孔，后在臀大肌深面至股后部，沿正中线垂直下行，分支分布于股后区、腘窝及小腿后区上部的皮肤。

（4）坐骨神经（L₅～S₃）：

为全身最粗大的神经，主干呈扁索状，一般在梨状肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行，经大转子与坐骨结节之间的中点向下至股后区，于股二头肌深面沿大腿中线下行（在股后发出肌支支配股后肌群），至腘窝上方分为胫神经和腓总神经（图3-9）。

自髂后上棘至坐骨结节连线上、中1/3交点，至坐骨结节与大转子连线中点的抛物线为坐骨神经在臀部行程的体表投影。

坐骨神经行程变异者较多，有的在盆内已分为胫神经和腓总神经两支，胫神经经梨状肌下孔，腓总神经则穿梨状肌出盆，占27.3%。此外，还有坐骨神经总干经梨状肌上孔或穿梨状肌出盆；胫神经穿梨状肌，腓总神经经梨状肌上孔出盆；胫神经和腓总神经分别由梨状肌下孔和上孔出盆；或是骶神经丛穿梨状肌出盆后，在臀部再分出坐骨神经等。坐骨神经在臀大肌下缘与股二头肌长头之间有一段位置浅表，无肌肉覆盖，是检查、封闭和显露坐骨神经的适宜部位；坐骨神经在股后区的分支多起自内侧，其外侧可视为安全区。

（5）胫神经（L₄～S₃）：

沿腘窝中线下行进入小腿，于小腿比目鱼肌深面与胫后动脉伴行，至内踝后下方在屈肌支持带深面分为足底内侧、外侧神经，进入足底，发支支配足底诸肌和足底皮肤。胫神经在腘窝和小腿发出肌支支配小腿后肌群；并发一皮支称腓肠内侧皮神经，伴小隐静脉下行，在小腿下部与腓神经交通支（发自腓肠外侧皮神经）吻合成腓肠神经，分布于小腿后外侧面与足背外侧缘皮肤。胫神经在腘窝以下分布于膝关节、小腿后群肌及小腿后面的皮肤。

（6）腓总神经（L₄～S₂）：

沿腘窝上外缘内侧下行，经腓骨头后方，向前下绕过腓骨颈外侧，在腓骨长肌起始部深面分为腓浅神经和腓深神经。

2.坐骨神经常见影响部位及表现

由于坐骨神经与梨状肌位置关系密切，坐骨神经或其一部分穿过梨状肌，受肌肉收缩压迫的影响，有时可出现梨状肌综合征。变异的梨状肌和坐骨神经也易受外伤和炎症性刺激，而引起梨状肌痉挛，直接压迫坐骨神经及其周围的营养血管，以致局部循环障碍及炎症反应或因梨状肌损伤等原因压迫坐骨神经，而引起坐骨神经痛。Pecina发现，坐骨神经有6.15%从梨状肌腱穿过，当大腿内旋时，肌腱被牵拉紧张，压迫穿过其中的坐骨神经而引起疼痛。这可解释梨状肌综合征患者大腿被动内旋会出现腰腿疼痛的现象。

坐骨神经痛是指坐骨神经病变导致沿坐骨神经通路即腰、臀部、大腿后、小腿后外侧和足外侧发生的疼痛症状群，按病损部位分根性和干性坐骨神经痛两种。前者多见根性坐骨神经痛病变位于椎管内，病因以腰椎间盘突出最多见，其次有椎管内肿瘤、腰椎结核、腰骶神经根炎等。坐骨神经通路可有压痛，如腰旁点、臀点、腘点、踝点及跖点等。患肢小腿外侧和足背常有麻木及感觉减退。臀肌张力松弛，伸及屈肌力减弱。跟腱反射减弱或消失。

干性坐骨神经痛的病变主要是在椎管外坐骨神经行程上，病因有骶髂关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、臀部外伤、梨状肌综合征、臀肌注射不当以及糖尿病等。疼痛常从臀部向股后、小腿后外侧及足外侧放射。行走、活动及牵引坐骨神经时疼痛加重。压痛点在臀点以下，Lasegue征阳性而Kernig征多阴性，脊椎侧弯多弯向患侧以减轻对坐骨神经干的牵拉。

坐骨神经损伤多由股部或臀部火器伤引起，有时髋关节脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。坐骨神经完全断裂时，膝以下肌肉全部瘫痪，膝关节不能屈。如为其分支损伤，则腓总神经损伤引起的瘫痪轻，而胫神经损伤引起的瘫痪严重；膝以下除隐神经供给的小腿内侧及内踝处外，感觉均消失。

3.胫神经常见影响部位及表现

常见影响部位为：胫骨近端骨折可导致通过比目鱼肌腱弓下方的神经损伤；腓肠肌部位的缺血性损伤（如石膏过紧引起的骨筋膜室综合征），以及糖尿病的神经病变；在内踝下方，如划伤和骨折；在足部，如跗管综合征。胫神经损伤后可致：①运动障碍。足不能跖屈，不能屈趾和足内翻，不能以足尖站立。②感觉障碍。小腿后面及足底皮肤感觉迟钝或丧失。③足畸形。因小腿肌前、外侧肌群的牵拉，足呈背屈外翻状态，为“钩状足”或“仰趾足”畸形（图3-10A）。

（1）腓浅神经：

穿腓骨长肌起始部，后下行于腓骨长、短肌之间，并支配此二肌。本干于小腿中、下1/3交界处穿出深筋膜浅出于皮下，分布于小腿前外侧面、足背及第2～5趾背面相对缘皮肤。肌支支配小腿外侧肌群。该神经损伤后，足不能外翻。

（2）腓深神经：

自腓总神经分出后，穿腓骨前肌间隔和趾长伸肌起始部，向前下伴随胫前动脉行于小腿前肌群深面，最后跨过踝关节前方到达足背。肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第1、2趾相对缘的皮肤。该神经损伤后，踝关节不能背屈而导致足下垂。

4.腓总神经常见影响部位及表现

腓总神经在经过腓骨头后方和绕过腓骨颈外侧时，由于它紧贴骨面和位置表浅，易受损伤，如夹板、石膏管型过紧压迫、手术误伤；重症患者长期卧床或下肢在外旋位时也可压伤；也可因腓骨颈骨折、局部撞击、贯穿伤、上止血带时间过长或因膝外腓侧副韧带撕裂引起；平时缺少长时间弯腰并保持膝关节于半屈位的锻炼，突然较长时间蹲位工作，膝关节强度屈曲，大腿后下部紧压小腿后上部；或者坐位时以一腿搭于另一侧膝上时间过久，可引起自体压迫性腓神经麻痹。另外，腓总神经绕过腓骨颈的地方，恰好与汽车的保险杠约在同一高度，所以受汽车撞击常会累及该神经。

腓总神经损伤后，表现为：①运动障碍，由于小腿前肌群和外侧肌群瘫痪，使足不能背屈和外翻，足下垂，略有内翻，不能伸趾，行走时呈“跨阈步态”；②感觉障碍，小腿外侧面、足背及趾背皮肤感觉迟钝或消失；③足畸形，“马蹄内翻足”（图3-10B）。

小腿各肌群对足关节的运动处于平衡状态，某种原因致肌或肌群瘫痪时可产生各种畸形，且各种足畸形可合并发生。马蹄足是由于小腿前肌群瘫痪或小腿三头肌挛缩所致，足不能平放于地面，足前部着地行走；仰趾足是由于小腿后肌群瘫痪所致，足背屈、足跟着地；外翻足常因小腿外侧肌群挛缩或胫骨前、后肌瘫痪所致，足内侧缘着地；内翻足由小腿外侧肌群瘫痪所致，足外侧缘着地，足处于内翻内收状态。

三、下肢神经的肌节

与上肢一样，下肢的每一个关节一般由4个连续性的神经节段支配，且下肢更加遵守这一规律，由髋到踝关节的神经支配为：L₂～L₅支配髋关节，L₃～S₁支配膝关节，L₄～S₂支配踝关节。屈髋（主要是髂腰肌）是由L₂～L₃支配，伸髋（主要是臀大肌）是由L₅～S₂支配。伸膝（主要是股四头肌）是由L₂～L₄支配，屈膝（主要是腘绳肌）是由L₅～S₂支配。踝关节的背屈（主要是胫前肌、趾长伸肌和长伸肌）是由L₄～L₅支配，跖屈（主要是腓肠肌）是由S₁～S₂支配。足的内翻（主要是胫后肌）是由L₄～L₅支配，足外翻（主要是腓骨长短肌）是由L₅～S₁支配。

四、下肢的皮神经及其节段性

（一）下肢各部的皮神经

下肢的皮肤由来自脊神经胸₁₂～骶₃前支支配，这些脊神经前支经过腰丛和骶丛到达下肢皮肤。股前部由外侧至内侧有股外侧皮神经、股前皮神经、股内侧皮神经、生殖股神经股支和闭孔神经皮支；小腿前面及足背由内侧到外侧有隐神经、腓浅、深神经与腓肠神经。在下肢后面，臀区有臀上、中、下皮神经；大腿后面有股后皮神经，经梨状肌下孔出盆腔，至臀部，在臀大肌深面，初仅位于坐骨神经的内侧，继而至其后面下行至股后部。在坐骨结节下方发出一条会阴支，向前绕过股内侧，分布于阴囊或大阴唇的皮肤。在臀大肌下缘处分出2～3支臀下皮神经，绕过该肌下缘向上，分布于臀下部及外侧部的皮肤；小腿后面有腓肠外侧皮神经和腓肠神经；足底中份和内侧份有足底外、内侧皮神经，外侧份为腓肠神经。

臀上皮神经为第1～3腰神经后支的外侧支，在骶髂关节附近穿胸腰筋膜，越过髂嵴，分布于臀上部皮肤。当腰部急性扭伤时，被固定的臀上皮神经易受牵拉错位而引起腰腿痛。臀中皮神经为第1～3骶神经后支的外侧皮支。臀下皮神经为股后皮神经的分支。

（二）下肢皮神经的节段性

每条腰、骶神经所分布的皮肤区域有一定的排列顺序，即腰₁～腰₃分布于股前，腰₄～腰₅分布于小腿内侧及足内侧，骶₁～骶₃分布于足的外侧、小腿的外侧、股后及臀部。这现象称皮神经的节段性分布。临床上，根据患者皮肤感觉的消失区，可推断神经损伤的部位。为了方便记忆，可以首先记住下列4个部位：①靠近腹股沟的皮肤由腰₁支配；②足底皮肤主要由骶₁支配（站在骶₁）；③L₃主要支配大腿下部皮肤（跪在L₃）；④臀部坐骨结节表面的皮肤由骶₃支配（坐在骶₃）。

（郭友华　汪华侨）