治疗方案

患者的病史已经持续数年，反复出现左踝关节扭伤和运动功能影响，应力超声检查确认了存在可修复的残留韧带。考虑保守疗法不能改善症状，所以计划实施关节镜下韧带修复术。

要点：韧带修复术vs重建术，如何抉择？

修复术或重建术的选择应由残留韧带的质量决定。Morvan等对22例镜下ATFL手术的术前MRI T2加权像和术中关节镜发现进行评价，一致率为86.4%。因此，术前的MRI是决定ATFL术式有意义的工具之一［16］。

笔者将残留韧带中Ⅰ型胶原蛋白的染色结果、逆转录聚合酶链反应（reverse tran-scriptase polymerase chain reaction，RT-PCR）基因表达结果和关节镜评价进行了比较。其结果是，在研究中的全部残留韧带中，Ⅰ型胶原蛋白的染色结果与RT-PCR基因表达结果相符合［17］，并且Ⅰ型胶原蛋白的染色结果和关节镜评价结果存在有意义的关联性［18］。因此，关节镜检作为残留韧带的质量评价方法可以信赖。还有研究比较了关节镜和应力X线、MRI和应力超声检查的评价效果，结果发现和关节镜评价有意义相关性的只有应力超声检查［19］。

综上所述，ATFL的术式选择首先根据术前应力超声检查结果来决定，如超声检查确认存在可修复的残留韧带则实施修复术，否则行重建术，最后通过手术中的关节镜评价决定最终术式［20］。在本中心，2017—2018年进行的关节镜下韧带修复术为238例，重建术为20例。

要点：关节镜下韧带修复术的进展

镜下踝关节外侧韧带修复术由锚钉的置入、残留韧带的过线和打结三个操作步骤组成。至今为止发表的任何一个术式，锚钉的置入都是在关节镜下进行的，但根据过线和打结的方法不同可以分为以下三种：小切口直视下进行的术式，关节镜下经皮的术式，全镜下术式。

镜下辅助小切口踝关节外侧韧带修复术（arthroscopic assisted mini-open procedure）是2011年Nery报告的术式［21］，残留韧带过线和打结的操作是将关节镜入点延长1.5cm切开后，在直视下进行的。该术式虽然操作简单，但比其他术式的损伤更大。因此，Nery对该术式进行了改良，目前应用以下记述的关节镜下经皮的术式［22］。

镜下经皮踝关节外侧韧带修复术（arthroscopic with percutaneous procedure）中残留韧带的过线和打结操作是通过镜下经皮性的方式完成［23-27］。与镜下辅助小切口踝关节外侧韧带修复术（arthroscopic assisted mini-open procedure）相比更加微创，而且不仅可以修复ATFL，对CFL也可以修复。但另一方面，因为是经皮的操作，单纯对ATFL过线是很困难的，往往将ATFL和下伸肌支持带混合一起缝合，所以很难称之为解剖学修复。另外，打结操作是在小切口下进行，或者从入路切口游离皮下，将缝合线引导到入路切口后进行打结，都会造成新的损伤。在第五届国际踝关节不稳定协会大会的现场手术演示环节中，术后的解剖评价发现经皮操作的缝线累及第3腓骨肌腱和腓浅神经分支的例子也有很多。

全镜下踝关节外侧韧带修复术（all-inside arthroscopic procedure）是将锚钉的置入、向残留韧带的过线和打结的全部操作在关节镜下进行，是最微创的术式［28，29］。另外，全镜下操作可以实现只在ATFL上过线，所以是真正的解剖学修复。关于CFL缝合的必要性和缝合法仍是尚需解决的问题点。因为CFL是关节外的韧带，为了镜下看到腓骨附着点需要大范围的皮下剥离，所以不是微创手术。同时，CFL也不同于ATFL可以在镜下过线。研究发现ATFL和CFL通过接近止点的联合韧带实现一体化，可作为一个单元从腓骨剥离，因此可以仅通过ATFL的缝合就实现自动修复 CFL［30］。