手术详解

1.体位

患者仰卧位，支架托支撑小腿，抬高约15cm（图1-5a）。常规消毒和铺单。大腿部安装止血带备用，常规不使用止血带，仅在出血阻碍镜下视野时使用。

胫骨前肌（tibialis anterior，TA）外侧缘（图1-5b箭头）、胫距关节（talocrural joint，TC）和外踝（lateral malleolus，LM）做标记后，于TC水平线和TA外侧缘的交叉点标记关节镜前内中入路（medial midline，MM），在LM内侧缘延长线上距离TC以远约10mm处标记关节镜前外侧辅助入路（accessory anterolateral，AAL）。

要点：止血带的使用

使用止血带会给肌肉组织带来一定的损伤，对术后康复训练产生不良的影响，从而延缓运动功能的恢复［39］。所以，特别是对运动员应尽量避免使用止血带。不得已使用时，止血带压力为收缩期血压+100～150mmHg［40］，加压时间为2小时以内［41］。松止血带30分钟后全身代谢才会恢复正常，所以如果继续使用止血带，至少要保持30分钟的间隔［42，43］。

2.关节内注射灌注液

将22G针头从MM入路插入踝关节内，注入10ml关节手术用的灌注液（调整后的乳酸林格液）（图1-6）。

要点：刺入22G针头

如果MM入路的位置正确地对应胫距关节间隙，22G针头可以毫无抵抗地全部刺入。

3.制造MM入路

使用11号尖刀在22G针头刺入部行约5mm的纵向皮肤切开（图1-7a）。仅切开真皮层，蚊式钳钝性分离皮下组织和关节囊直达关节内（图1-7b）。

要点：MM和AM入路镜下ATFL的观察范围对比

前内侧入路（antero-medial，AM）位于TA内侧，而前内中入路（MM）位于TA外侧。从AM入路观察只能看到ATFL的腓骨（LM）附着部，而从MM入路观察可以看到ATFL的腓骨附着部至距骨（T）附着部的整体范围，手术操作也相对更容易（图1-8）。

踝前神经血管束（图1-9b*）位于长伸肌腱（extensor hallucis longus，EHL）和趾长伸肌腱（extensor digitorum longus，EDL）之间的深层行走，MM入路位于胫前肌腱（tibialis anterior，TA）和EHL之间可以避免神经血管损伤。

4.关节镜的插入和ATFL的观察

将关节镜的钝棒和外套筒通过MM入路插入踝关节内（图1-10a），拔出钝棒后，将直径2.7mm的镜头插入外套筒，观察关节内情况（图1-10b）。

要点：镜下关节内的观察顺序

为了避免遗漏，最好按照顺序一步步地进行镜下观察。在本中心，探查顺序如下：距骨滑车中间部（ITD）→距骨滑车内侧角（MC）→距骨滑车内侧部（MTD）→距骨内踝间隙→内踝关节面远端（MMT）→胫骨前缘（AT）→距骨滑车前缘（ATD）→距骨体外侧部（LTD）→下胫腓前韧带（anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL）→距骨外踝间隙（LM）→外踝关节面远端（CT）→距腓前韧带（ATFL）（图1-11）。

按以上镜下探查顺序观察后，将光源电缆朝向外侧，关节镜前端朝向内下方，沿着AITFL（图1-12*）的近端（图1-12a）向远端（图1-12b）查看，就可以观察外踝关节面。

接下来就可以观察到整个ATFL走行，确认残留韧带纤维的状况。正常情况下ATFL和AITFL在腓骨附着部相连续性，但在本例中二者分离（图1-13*），ATFL向下移位，失去了张力。

5.制造AAL入路

稍微背伸踝关节使外侧的关节囊松弛。一边观察ATFL，一边在从皮肤上看到的光环中心部刺入22G针头（图1-14a）。关节镜下确认针尖在ATFL的前上方，通过移动针头可以容易地接近外踝和ATFL（图1-14b）。

拔出22G针头，将11号尖刀从入针点刺入关节囊，沿纵性方向切开约5mm（图1-15）。用直蚊式钳钝性分离软组织，制作AAL入路（图1-16）。

要点：AAL入路制作技巧

在以往制作AAL入路和MM入路一样，只用手术刀切开真皮层，然后用直蚊式钳分离软组织，再穿透关节囊。但是在术中，灌洗液浸润到AAL入路周围的皮下组织，导致软组织肿胀，阻碍了关节镜的视野。因此，本中心将尖刀沿纵行方向直接从皮肤上切开至关节囊，减轻了皮下组织渗液导致的肿胀，这样可以保持较长时间的良好视野。

6.置入锚钉

从AAL入路插入导钻套（图1-17a），钻孔定位于下胫腓前韧带的远端（外踝关节面远端以近5mm、外侧5mm的位置）（图1-17b）。

相对于腓骨长轴成略小于45°角并且与距骨外侧壁平行钻孔，注意不要穿透对背侧及内外侧腓骨皮质［43］（图1-18a），然后，通过导钻套敲入锚钉（图1-18b）。

锚钉置入后，交替牵拉缝线的两端，查看缝线是否顺利地滑动，而且锚钉不从骨道内脱出（图1-19）。

要点：缝合线锚钉的腓骨骨道定位

距腓前韧带（ATFL）和跟腓韧带（CFL）通过外侧距跟韧带（lateral talocalcaneal ligament，LTC）连结，一体化附着在外踝（LM）上（图1-20a）。腓骨远端的无名结节FOT（fibular obscure tubercle）存在于ATFL和CFL的附着部交汇点，是制作骨道时的良好地标［37］。FOT位于关节镜下外踝关节面的远端以近5mm，以外5mm处，是ATFL腓骨附着点外上缘的位置。

另一个地标是下胫腓前韧带（AITFL），在正常情况下，ATFL的前方纤维与AITFL的远端纤维合并附着在外踝上（图1-20a*），因此，可以在AITFL腓骨附着部的远端钻骨道。

陈旧性外侧韧带损伤中，大部分例子都是ATFL，CFL和LTC作为一个单元从腓骨上剥离［30］（图1-20b），在ATFL的腓骨附着点外上缘的骨道（图1-20b白色圈）置入缝合线锚钉，只修复ATFL，就可以自动修复CFL和LTC（图1-20c）。

7.过线技术

在18G针头上穿过2-0尼龙线（图1-21a），于AAL入路将带线针头插入关节内（图1-21b）。

针头尽可能在ATFL的深部（后方）贯穿韧带，顺时针方向旋转针头数次，使尼龙线缠绕针头（图1-22a），然后同次数逆时针方向旋转针头，形成逐渐扩大的尼龙线套圈（图1-22b）。

于AAL入路将头端设计有小挂钩的探钩插入关节内（图1-23a），利用头端的小挂钩勾住尼龙线套圈（图1-23b）。

先拔出针头（图1-24a），再拔出探钩，将尼龙线套圈引导到AAL入路外（图1-24b）。

要点：拔出针头后再引导尼龙线套圈到AAL入路外

如不拔出针头就拔出探钩，尼龙线可能会在针尖处断裂。因此先拔出针头再拔出探钩，将尼龙线套圈引导到AAL入路外。

要点：探钩前端的新设计

为了更安全高效地进行手术，改良和开发手术器械是必要的。以往的探钩在从关节内拔出时，有钩伤软部组织的危险。因此，与施乐辉日本公司的技术人员合作，将挂钩的前端改良成了位于轴的同侧面内侧，且尖端朝向轴中心方向的所谓“睡眠结构”的形状（图1-25）（CROCHET挂钩type T2TM，施乐辉日本分公司）。由此，降低了拔出探钩头时钩伤软组织的风险。

将锚钉的一条尾线的1/2部分插入尼龙线套环中（图1-26a），将尼龙线拔出（图1-26b），引导该条尾线以折返线圈形式贯穿残留韧带（图1-26c）。

8.改良lasso-loop缝合［20］

过线的锚钉尾线旋转半圈后，形成第一个套环，将对侧尾线（蓝色线）穿入套环内（图1-27*）。

过线的锚钉尾线再旋转半圈，形成第二个套环（图1-28），将过线的尾线穿入自身旋转形成的第二个套环内（图1-28红线）。

拉紧过线的锚钉缝线（图1-29红线），收紧第二个套环形成的远端线结。

要点：拉线和线结收紧

打结时，用力拉紧过线的锚钉尾线（红线），先收紧第二个套环形成远端线结，再拉紧对侧尾线（蓝线），该线在近端线结内滑行，将韧带残留端拉到腓骨附着部。收紧使二者紧贴，因有收紧的远端线结的压迫可避免近端线结松动导致的不贴服现象。在这个过程中，把线结收紧很关键。

术者用腹部顶住足底将踝关节维持背伸0°位，用力拉紧对侧的尾线（图1-30蓝线），该线在近端线结内滑行，将韧带残留端拉到腓骨附着部。

将韧带残留端拉到腓骨附着部后，再继续拉紧对侧尾线，因有收紧的远端线结的压迫可避免近端线结松动导致的不贴服现象。（图1-31a为打结前，图1-31b为打结后）。

之后再做两个打结（图1-32a）和用推结器推紧线结（图1-32b）。

要点：改良lasso-loop缝合法

lasso-loop缝合法最早是由肩关节外科医生Lafosse在2006年发表的文章中提出的止点重建缝合方法（图1-33）［44］，因缝合的牢固性强［45］，lasso-loop缝合法被广泛应用于包括肩关节在内的各种镜下止点重建手术。但该方法在打结过程中会出现对侧线（蓝线）的松弛现象，导致ATFL断端不贴服腓骨附着部和韧带松弛。改良lasso-loop缝合中，因对侧尾线先穿入过线尾线旋转的第一个套圈，过线的尾线再穿过自身旋转形成的第二个套环内。系结时，用力拉紧过线的锚钉尾线，收紧远端线结，再拉紧对侧尾线，该线在近端线结内滑行，将韧带残留端拉到腓骨附着部。因有收紧的远端线结的压迫可避免近端线结松动导致的不贴服现象，可以得到稳定牢固的线结强度。应用改良lasso-loop缝合法后几乎没有复发的例子，患者可以更早地恢复体育运动。