第六节　中医腹诊文献整理

李文瑞精研腹诊，致力于国内外腹诊文献的整理。据文献考证，中医腹诊源于中国，发展于日本。本节从腹诊源流、腹诊发展、日本汉方腹诊等方面加以介绍，并附发表的相关论文。

一、腹诊源流

中医学的腹征、腹症和腹证，在中医经典著作《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》和《诸病源候论》中有大量记载；后世医家有继承和发扬，所撰医籍亦有众多记载。这说明自古以来，上述中医学的“腹征、腹症、腹证”是通过腹诊的手法得出的。也就是说，腹诊的源流在中国，中医腹诊自古即已用于临证。现将上述经典著作中有关腹诊的内容摘录如下。

《素问·脉要精微论》：

“推而外之，内而不外，有心腹积也。推而内之，外而不内，身有热也。推而上之，上而不下，腰足清也。推而下之，下而不上，头项痛也。按之至骨，脉气少者，腰脊痛而身有痹也。”

《素问·脏气法时论》：

“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之。取其经，厥阴与少阳。气逆则头痛、耳聋不聪、颊肿。……心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛；虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。……脾病者，身重善肌肉痿，足不收，行善瘈，脚下痛；虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。……肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀腨胻足皆痛；虚则少气，不能报息，耳聋嗌干。……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风；虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥，意不乐。”

《素问·离合真邪论》：

“帝曰：不足者补之，奈何？岐伯曰：必先扪而循之，切而散之，推而按之，弹而怒之，抓而下之，通而取之，外引其门，以闭其神。”

《素问·通评虚实论》：

“腹暴满，按之不下，取手太阳经络者，胃之募也，少阴俞去脊椎三寸傍五。”

《素问·痹论》：

“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”

《素问·调经论》：

“实者外坚充满，不可按之，按之则痛。……虚者，聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛。”

《素问·平人气象论》：

“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至曰死。乳之下，其动应衣，宗气泄也。”等等。

《灵枢·外揣》：

“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。故远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖。”

《灵枢·水胀》：

“水始起也……足胫瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状。”

《灵枢·邪气脏腑病形》所载五脏之积：

心之积“伏梁”、肺之积“息贲”、肝之积“肥气”、脾之积“膈中”、肾之积“奔豚”。

《灵枢·经水》：

“黄帝曰：夫经脉之小大，血之多少，肤之厚薄，肉之坚脆，及腘之大小，可为量度乎？岐伯答曰：其可为度量者，取其中度也，不甚脱肉而血气不衰也。……审切循扪按，视其寒温盛衰而调之，是谓因适而为之真也。”

《灵枢·胀论》：

“夫心胀者，烦心短气，卧不安。肺胀者，虚满而喘咳。肝胀者，胁下满而痛引小腹。脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛。六腑胀：胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒，则飧泄不化。小肠胀者，少腹䐜胀，引腰而痛。膀胱胀者，少腹而气癃。三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”

《灵枢·终始》：

“病痛者阴也，痛而以手按之不得者阴也。”

《灵枢·师传》：

“夫中热消瘅则便寒，寒中之属则便热。胃中热，则消谷，令人县心善饥，脐以上皮热；肠中热，则出黄如糜，脐以下皮寒。胃中寒，则腹胀；肠中寒，则肠鸣飧泄。胃中寒，肠中热，则胀而且泄；胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀。”

《灵枢·邪客》：

“持其尺，察其肉之坚脆、大小、滑涩、寒温、燥湿。因视目之五色，以知五脏而决死生。视其血脉，察其色，以知其寒热痛痹。”等等。

《难经·八难》：

“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神。故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于内也。”

《难经·十六难》：

“假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；其内证：齐左有动气，按之牢若痛；其病：四肢满闭，淋溲便难，转筋。……假令得心脉，其外证：面赤，口干，喜笑；其内证：齐上有动气，按之牢若痛；其病：烦心，心痛，掌中热而啘。……假令得脾脉，其外证：面黄，善噫，善思，善味；其内证：当齐有动气，按之牢若痛；其病：腹胀满，食不消，体重节痛，怠堕嗜卧，四肢不收。……假令得肺脉，其外证：面白，善嚏，悲愁不乐，欲哭；其内证：齐右有动气，按之牢若痛；其病：喘咳，洒淅寒热。……假令得肾脉，其外证：面黑，善恐欠；其内证：齐下有动气，按之牢若痛；其病：逆气，小腹急痛，泄如下重，足胫寒而逆。……”

《难经·五十六难》：

“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。……心之积名曰伏梁，起齐上，大如臂，上至心下。……脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。……肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。……肾之积名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。……”

《难经·六十六难》：

“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原，五脏六腑之有病者，皆取其原也。”等等。

张仲景《伤寒杂病论》继承和发展了《黄帝内经》《难经》的腹诊，在临证时以腹诊为据，将腹诊所得各种征象、症状与病因病机进行综合分析，从而得出内脏疾病反映于外在胸腹部的全面、客观的实质体现，且直接指导施治。即把患者胸腹部的症状、征象结合起来，冠以特有的证名，与治疗、方药相结合，使腹诊的证和治合为一体，形成诊疗体系。张仲景将腹诊部位分为心下、胸胁、脐上、脐下、小腹等，并对诊疗所得腹证创立专名，如心下痞、心下满、心下悸、心下支结、胸胁苦满、胁下硬满、少腹满、少腹肿痞、少腹急结等。每一腹证，都有对应的方剂治疗。其“证名”是在腹诊的辨证指导下产生的方药，而其方药又各自代表了某一种腹证的病名，如桂枝汤证、大承气汤证、五苓散证等，这可称之为仲景教导的“随证治之”的一种。

仲景所谓的“腹证”，是基于六经辨证和脏腑辨证，采用腹诊并经四诊合参而得出的。如《伤寒论》：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”又如：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”再如痞证，用泻心诸剂；胸胁苦满，用柴胡诸剂；腹满痞坚，用承气类方。又根据腹证程度不同，兼证不一，具体到类方中的某一方剂。以痞证而言，心下痞硬，实者兼胃中不和，用生姜泻心汤；兼心烦、下利，用甘草泻心汤；兼吐利交作，用半夏泻心汤；兼噫气不除，用旋覆代赭汤。这样证治相应，方证相合，简化了临床思维过程，节省了诊疗时间。证有客观标准，药有对应之方，疗效有桴鼓之应。

综合文献考证，腹诊的源流在中国，始于《黄帝内经》《难经》，发展于《伤寒杂病论》。

日本医史学家富士川游所著《日本医学史》也印证了中国古医学已有腹诊术，书中“中医诊科”记述：“按腹之法，观察疾病，最为重要者……中国医籍中有《上古黄帝》《岐伯经》《按腹十卷》等腹诊书籍，均已佚，未传于后世。”（《日本医学史》第八章江户时代医学·诊科387页）

二、腹诊发展

中医学之腹诊在祖国大地虽已绽放，但由于宋以降封建礼教的束缚，医者以手直接触摸胸腹部，尤其对女性，不许有失节之弊，致使不能提倡和实施，因而逐渐萎缩，未能发扬光大，未结成熟之果，却被日本医者移植于汉方医学，并予以发展。他们经长年的临证和理论研究，在江户时代（1603—1868）中末期渐放光彩，终于结成了果实，虽不能称之为完美成熟之果实，但也被中日两国医者所接受和称赞。日本汉方对腹诊的发展，是中日医学源远流长发展之结果。

日本汉方腹诊发展鼎盛时期与汉方医学同处于江户时代，汉方医家有志之士宗《黄帝内经》《难经》和《伤寒杂病论》所载有关腹诊腹证之旨蕴，深琢精研腹诊理论以及腹征、腹症和腹证，逐渐形成了独特的腹诊理论和腹诊方法。在汉方医界，经过百家争鸣，以及由于医家继承门户和汉方体系之不同，从而分成“难经派腹诊”（源于《黄帝内经》《难经》）、“伤寒派腹诊”（源于《伤寒杂病论》）和“折衷派腹诊”（介于前二者之间）。三个派系之学术和临证腹诊之特点各有千秋，当今以“伤寒派腹诊”较为盛行。下面重点介绍日本汉方腹诊。

三、日本汉方腹诊

目前，日本汉方医界的临证诊断方法，除望闻问切四诊外，都必须进行腹诊。据李文瑞实地考察，凡汉方医门诊、病房的病志，均特设腹诊专页，并预先绘制空白腹象图；医者诊察患者之后写病志时，在空白腹象图上注明腹证之各种诊象，以此作为重要诊断依据之一。这说明日本汉方医家对腹诊之重视是不言而喻的。现仅就日本汉方腹诊之起源、难经派腹诊、伤寒派腹诊、折衷派腹诊、腹诊方法及辨腹证等介绍如下。

1.日本汉方腹诊之起源

日本医家在德川时代开始提倡腹诊。日本汉方腹诊之起源，其说不一。据日本医学史和有关文献记载，大致分为以下几种。

（1）按摩女、僧侣与针师：

据日本当代古方派代表——大塚敬节撰著的《腹诊考》所述：早在平安时代（794—1192），以按摩为业且有“按腹女”之称者，开启了腹诊之雏形；其后在室町时代（1336—1573），禅僧给患者诊病时，为了安抚患者情绪，使其受诊治时平心静气，以手掌在胸腹部行寻摩、按押之法，是腹诊法形成之前奏；此后由针师之按胸腹而逐渐发展为腹诊之初始。

（2）曲直濑玄朔《百腹图说》：

据文献考证，按年限记载，日本汉方腹诊书籍出现最早者，应为《百腹图说》。《百腹图说》成书于庆长七年（1602），作者非曲直濑道三（1507—1594）。据大塚敬节先生考证，初代曲直濑道三所著为《五十腹图说》，乃手写稿，尔后由第二代曲直濑玄朔增补而成《百腹图说》。也就是说，《百腹图说》的作者为曲直濑玄朔。其序曰：“腹者有生之本，百病根于此。”

据日本汉方医家考证，对于《百腹图说》，传授腹诊者所必宗之，如濑丘长圭的《诊极图说》、稻叶克文礼的《腹证奇览》、吉益东洞的《医断》均受其启发和影响。

（3）竹田定快《腹诊精要》：

据文献综合考证，竹田定快（号阳山，生殁年月不详）所著《腹诊精要》亦是比较早的汉方腹诊书。《腹诊精要》原为某隐士家藏“腹诊小册子”，由竹田定快删正补阙编纂而成，完稿于日本宽永三年（1626）。根据是书序文，《腹诊精要》于宝永三年（1706）成书；后由其四世孙竹田公丰校订，于日本天明八年（1788）付梓出版。

《腹诊精要》虽较《百腹图说》晚100年，但《腹诊精要》乃由某隐士家藏“腹诊小册子”加以补阙编纂而成于1626年，故“腹诊小册子”要早于1626年若干年。据此“腹诊小册子”，亦是比较早的汉方腹诊佳作。

（4）五云子《五云子腹诊法》：

据文献考证，在日本古医籍中，亦有说腹诊之倡导始于五云子［五云子（1588—1660），姓王，名琙，字宁宇，号紫竹道人，中国明代人，因避内乱先遁逃朝鲜，尔后奔赴日本并加入日籍］，认为《五云子腹诊法》为日本最早的腹诊专著，在1655年前后（日本承应、明历年间）完稿。书中首论平人之腹及手法，次则阐述腹诊法、腹证和腹候等，图文并茂，共分12则条目。其理论所据，主以《难经》之“动气学说”“肾间动气”“命门”，同时也涉及李杲“脾胃学说”之痞气、疝气等。《诊病奇侅》附录《五云子腹诊法》跋：“腹诊之法，唐山反无其说，五云子之於术，岂宿有独得，抑入我籍之后，观我医之伎，就有发明乎。”此者，与《五云子腹诊法》之流传相关联之故也。

五云子在江户时代中期，对日本汉方发展，特别是对腹诊的发展功不可没。如江户时代中期荻野台州（元凯）所著《台州腹诊》，乃受五云子腹诊术之启发而编成，后来还形成了荻野台州流派；再如当时的名针师御薗意斋等的腹诊学说，也受其影响而传后代矣。

（5）松岗意斋《意斋玄奥》：

据日本古文献记载，松岗意斋即御薗意斋是也（1557—1616），是日本汉方腹诊的最初发明者。《意斋玄奥》乃森中虚（1669—1746）诠次御薗意斋流针术秘传书，不分卷，为一册，成书于元禄九年（1696），手写本，现存于大塚秀琴堂文库。以年代而论，意斋腹诊法应成于江户时代早期。

综上所述，日本最早倡导腹诊者，究为何人，其说纷纭，尚未趋一致。

2.难经派腹诊

日本汉方医界认为，此派腹诊源于《黄帝内经》《难经》，故称之为难经内经派腹诊，通称难经派腹诊。

难经派腹诊在江户时代初期或回溯至安土桃山时代，即出现雏形。最初由针师所开辟。在杉山和一（1694）所著《选针三要集》中有“针师不懂经络，百病皆由腹推测”的记载。就是说，当时的针师无视经络，将胸腹部与脏腑相配，以此诊断“邪气之位置”，“判定脏腑之虚实，疾病之预后，治疗方针”。其后各个时期的汉方医家们，熟读《难经》《黄帝内经》，谙练其根柢，探其内涵，切磋琢磨，逐渐启悟经旨，领悟经蕴之深邃，而形成难经派腹诊。

（1）立论与发挥：

难经派腹诊理论之论证虽比较翔实，但很少提及方药和治疗。难经派腹诊家宗《难经》《黄帝内经》旨奥，对“以外揣内，以内揣外”加深理解，形成难经派腹诊之纲要；《难经》《黄帝内经》之肾间动气、脐与脐动、虚里动、积与聚等论述，为其理论基础，从而形成种种别开生面的论说，真乃耐人寻味矣。

1）以外揣内，以内揣外：

为难经派腹诊家立论依据之一，乃腹诊之纲要也。

《灵枢·外揣》曰：“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜不失其形也。五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。故远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖。”

《难经·十六难》曰：“假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；其内证：齐左有动气，按之牢若痛；其病：四肢满闭，淋溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。……假令得肾脉，其外证：面黑，善恐欠；其内证：齐下有动气，按之牢若痛；其病：逆气，少腹急痛，泄如下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。”

福井枫亭阐发上述经旨曰：“疾病者外在显现出诸般征象，推测内在之脏腑病机变化，故《内经》以桴击鼓必有音鸣之，日月照物必有影子，水镜鉴人必能显出形者之理论，以内外相揣之论明矣。吾侪当为腹诊之纲纪哉。”

和田春长解释《难经·十六难》时引滑寿《难经本义》之说，甚为可佳。如曰：“得肝脉，为弦脉，肝与胆相表里，为清净之府，因而善洁；肝为将军之官，故善怒；面青乃肝之色。此皆其‘外证’也。脐左，肝之部也，按之牢者，若为其动气，按之坚牢而不移或痛也；肝气䐜郁，则四肢满闭，乃风淫末疾是也；厥阴脉循阴器，肝病则溲便难；转筋者，肝之筋也。此皆其‘内证’之属是也。”

难经派腹诊家领会《灵枢·外揣》和《难经·十六难》对疾病之诊相互发照、互相印证之旨意，认为腹诊五脏六腑之疾，可谓胸腹城郭之大要也，故难经派腹诊家称“以外揣内，以内揣外”为腹诊之纲要，从而发展了腹诊学说和临证应用。

2）肾间动气：

为难经派腹诊家重要立论依据之一。其理论根据与方法源于《难经》。《难经·八难》曰：“谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”《难经·六十六难》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。”《难经·十六难》曰：“齐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也……”

堀井元仙熟读《难经·八难》《难经·六十六难》，领悟出肾间动气之奥蕴，指出“所谓肾间动气者，乃天所受之原气也。经脉、脏腑、呼吸、三焦之四者，均由肾间动气所发动，通行内外，如树有根，茎叶则茂生矣”“所谓肾间动气，乃原气之所居，是所谓三焦之原应诊也。是皆出根本未远，所以亲切也”。森中虚《意仲玄奥》论述腹诊理论根据以及胸腹部与五脏相配等甚为详尽，指出“肾间动气”可识死生吉凶，如书中载有“观病人之腹，切肾间动气之所在，识死生吉凶”；同时他还认为“病家脐上或右或左均可发生动气。脐左动气，诊断肝病；脐右一带为肺属，此处有动气，死期将近……中脘动气，可诊脾胃强弱；脐下有动气，诊肾之盛衰”。

肾间动气定位：难经派腹诊家对此各持己见。如有基于明代虞抟《医学正传》而将肾间动气定位在气海丹田处，也阐明肾间动气为生命之源。堀井元仙明确其定位在脐之下，原气之所居是也。森中虚则将肾间动气扩大至脐周围，与虞抟之论相异。

3）脐与脐动：

为难经派腹诊家立论所据之一。难经派腹诊家深得《难经·六十六难》所载“脐下肾间动气者，人之生命也”的奥蕴。脐者，脾土在上，肾水在下，脐中分居，固密至阴，非阳气则不能也；上下不乱，万象由之，亦皆阳气之用也。故腹中阳气，别脾胃交会之诊所是也。

竹田定快曰：“人之寿夭，相脐可知也。疾之浅深，按脐可察也。故腹诊之要，以脐为先。……夫脐之凹者，神气之穴也，为保生之根。环中幽深，轮廓平整，徐徐按之有力，其气应手者，内有神气之守也。若软柔如纩，按之其气不应者，其守失常也。突出而凸，气势在外者，其守不固也。至于弱如泥者，其命必不远，何得永保天年乎。”

荻野台州曰：“脐者，通五脏，为真神往来之门也，故名之以神阙。脐对当于肾，如南北极是也。凡脐者，深大而坚固，左右上下推之不移，轮廓约束者，为真神安全。”

浅井南溟曰：“脐上下左右，推之而不动者，常也。然气弱者，推之移于一方。右移者左绝也，左移者右绝也，上下亦然，是之谓脐切。”

上述三位腹诊家所论脐之生理、病机和诊腹方法，阐明了腹诊家对腹部之众疾虚实寒热乃至生死吉凶之兆的认识，实为可佳之述也。

4）虚里动：

亦是难经派腹诊家立论所据之一。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至曰死。乳之下，其动应衣，宗气泄也。”是故难经派腹诊家以此为腹诊立论之据。常态之动，乃宗气之谓也；数绝病在中；结则成积；绝不至为死候；乳下其动应衣，乃宗气泄。以此论诊，辨平人之动和病态之动，以决生死。

竹田定快曰：“夫人之身，以胃气为本，故虚里之动，可以辨疾病之轻重。按之应手，动而不紧，缓而不迫者，宗气积于膻中，是为常也。其动洪大而弹手，宗气外泄，上贯膻中，气势及缺盆者，宗气外泄也。诸病有此候者，死证也。若虚里动数而时绝者，病在胃中之候也。若动结涩者，内有癥瘕之候也。凡此动大者，与绝而不应者，俱胃气绝也。在病为凶兆。”

浅田南溟曰：“腹诊先诊虚里之动否。虚里者，左乳下三寸，有动是也。……夫邪气之动，应手有根蒂；虚里之动，乃动摇与皮肉之间，其应手甚轻。……虚里之动者，不问男女，皆在左乳之下也。或风寒，或痘疮，或食滞，虚里动甚者，俄顷昏倒也。此证多于小儿，稀于大人。小儿久泄泻后而卒倒死者，其证胸膈上有热，而虚里动甚，是元气脱之故也。”（注：《针灸甲乙经》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应手，脉之宗气也。”《针灸甲乙经》之“应手”为正确）

5）积与聚：

难经派腹诊家熟读《素问》《灵枢》《难经》所载积与聚之论述，获其内涵，并应用于临床腹诊。如在论积气著脏腑其痛与不痛之别时，提及之“揣之应手而动”（《灵枢·百病始生》）和“按之不得”（《灵枢·百病始生》）者，言难经派论腹诊法具体而明，为难经派腹诊之据也。

《难经·五十五难》曰：“病有积有聚，何以别之？然：积者，阴气也；聚者，阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”

浅田图南用腹诊辨五脏与全腹之积。如曰：“全腹之积主于五脏，聚主于六腑，此五脏六腑积聚之义已备。总之，若详分之者，则其痛转动，忽上忽下，痛无定处，或上浮于皮肤为聚。积，痛无移处，为五脏所主，故不可见于皮肤，此候以手按痛处，以求其形，硬而凝者为积。其中又有五积之别，或为肾所主，或为脾所主，其转动盖肺主诸气，肾藏真阴，故可转动，但并不是似聚之动。可上浮皮肤，故现于外者，不痛者，或痛而泻，分为积聚。”

和田东郭学习此经旨，多有启悟，使腹诊察积之说为更具体。如曰：“夫谓积者阴气也，聚者阳气也，是以血气分阴阳也。殊不知阴血阳气也，皆能成积，但脏腑所主之不同耳。积聚者，腹内不问上下左右有动累然按之，移者为聚也，不移者为积也。积聚皆有动，如弹指者是气为积聚所支，滞而动也。”

难经派腹诊家对《难经·五十六难》所述五脏之积，在领会经旨的基础上有所发挥。以《难经·五十六难》所提及之“如覆杯，有头足”“大如臂”“覆大如盘”“覆大如杯”等为腹诊之据，而衍生为“按之如覆杯”“推之如臂”等腹诊术语。

（2）著书立说：

难经派腹诊家辈出，不仅将习得之腹诊用于临证，而且著书立说，陆续完稿50余部难经派腹诊书。较有影响的主要有竹田定快《腹诊精要》、堀井元仙《腹诊书》、北山泰安《北山友松子腹诊秘诀》、草刈三悦《腹诊传法》、荻野台州《台州腹诊》、丹波元坚《诊病奇侅》等。

难经派腹诊之代表作为丹波元坚（1795—1857）所著《诊病奇侅》。本书集32名腹诊家对腹诊的论述，共分22条目，阐述正常人之腹状和胸腹部各位置之腹证生理现象、病理腹象，通过腹诊之法，以定决生死之机，从而使腹诊成为汉方医者临证诊断疾病的必不可少的重要手段。《诊病奇侅》共有四种版本。第一种版本天保四年（1833）出版，共搜集北山寿安、森中虚、堀井对时等17家腹诊书之精要；第二种版本除上述17家外，又增补竹田定快、味岗三伯等10家腹诊论著之内容；第三种版本由松井子静编译成中文本，比之原文稿又增加5名腹诊家之作，成书于明治二十一年（1888），而编译此书之目的，乃拟将日本之腹诊介绍给中国医家，这也是日本第一次向中国输出汉方医书，同年（光绪戊子年）在上海印刷发行；第四种版本为石原保秀（1877—1943）校订本，昭和十年（1935）刊行。

对《诊病奇侅》之命名，元坚谓四诊为正法，其以外者则为奇侅。如曰：“我国候腹之诀，于古今诊法之外，另辟门径，实与望闻问切，足以相表里。……以其非四诊正法，故以“诊病奇侅”名焉。”因此，汉方医者望闻问切之切诊法增添腹诊，则另有奇侅之法，用于临证，服务于人类。

3.伤寒派腹诊

仲景继承《黄帝内经》《难经》腹证和腹诊之论述，发展了腹证理论和腹诊之术。日本汉方医界认为，此派腹诊源于《伤寒杂病论》，故称伤寒派腹诊。

伤寒派腹诊初始于江户时代中期，虽略晚于难经派腹诊，但其精英众多，故发展之快，如雨后春笋般茁壮成长。他们奉仲景为医圣，持《伤寒杂病论》为医门之经典，文简而旨奥，不可言一字之褒贬，通篇颂之；孜孜熟读而不殆，习之垫之，日积月累，显其微而幽，究役其骨，发腹证和腹诊之精蕴，“方正相对”“随证治之”之深邃；阐明腹诊之要，手得知之，而心知之，诊视胸腹，而定方证论治，从而发扬了按腹以候证之腹诊学术。而后渐渐形成派别，故称此派为“伤寒派腹诊”。

伤寒派腹诊，人才辈出，如后藤艮山（1659—1733）、香川修庵、吉益东洞（1702—1773）等大家，不仅为江户时代汉方医界三大学派中伤寒派之奠基人，而且是伤寒派腹诊之先驱；除这些杰出者之外，尚有稻叶克文礼、和久田寅叔虎等，又为伤寒派腹诊之中流砥柱。他们精修《黄帝内经》旨意，学得腹诊、腹证之精髓，为汉方腹诊之据，论说其渊源而立论，并有所发挥。

（1）立论与发挥：

伤寒派腹诊家从“消息诊看，料度腑脏”“论尺诊尺，尺脉相应”“四诊合参，腹诊之据”“重视腹证，胸胁苦满”等方面论述汉方腹诊之根源、定位，而有其独特见解，被后世汉方家尊为经典之论证。

1）消息诊看，料度腑脏：

伤寒派腹诊诸家，熟读、深研、细琢仲景诸篇章中论述腹证和腹诊特征之由来，而领略其旨。“消息诊看，料度腑脏”者，腹诊立论所据之一也。

《伤寒论·平脉法》云：“太过可怪，不及亦然。邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。知其所舍，消息诊看，料度腑脏，独见若神。”其中，对于“消息诊看，料度腑脏”之论，腹诊家们领悟曰：“诊看者，云脉知证；脏腑者，云胸腹消息，料度三五之也，证脉不明之病，可云候腹。”又曰：“百病之变，不可疑似之，虽证脉之恐，有不能尽之，与此由腹诊而多得矣。”

伤寒派腹诊家，不仅在仲景论病、论证中求得腹诊之内涵，而且从诸种腹证如“心下痞”“胸胁苦满”“少腹不仁”“脐下悸”“心下悸”等之诊断中获得腹诊之要旨，如“按之濡”“按之不硬”“按之痞”等诊断手法，从而得出先证不先脉，先腹而不先证，“方证相对”“方病相对”，而“随证治之”。然如留饮家，积聚脉，千状万形，或有或无，不可得而审，脉不先证若此焉。

2）论尺诊尺，尺脉相应：

稻叶克文礼与和久田寅叔虎师徒论腹诊时，指出“病之所根在腹，探以知其壅滞，古谓之‘诊尺’，自鸠尾至脐一尺”。其源，乃《灵枢·论疾诊尺》所载“黄帝问于岐伯曰：余欲无视色持脉，独调其尺，以言其病，从外知内，为之奈何？岐伯曰：审其尺之缓急、小大、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣”，《素问·脉要精微论》所载“尺内两傍，则季胁也”，《素问·方盛衰论》所载“按脉动静，循尺滑涩，寒温之意，视其大小，合之病能”。二氏宗《黄帝内经》诊尺之旨，将腹诊定位于“自鸠尾至脐一尺”；宗《黄帝内经》论诊腹法，“审其尺之缓急、小大、滑涩，肉之坚脆……合之病能”，而定腹证之论治。

《灵枢》诊尺，既有望诊又有切诊（切脉、按胸腹）。考王冰、马莳和张志聪等以降，历代医家，注解论尺“独调其尺”，认为“尺”指尺肤，其部位在肘至腕之皮肤。而日本汉方腹诊家认为尺的部位应为胸腹，因鸠尾至脐之间约为一尺之距，故“尺”即言胸腹之意。李文瑞认为，“尺内两傍，则季胁也”，不论从全文还是字意理解，其部位在胸腹是正确的。

3）四诊合参，腹诊之据：

所谓望闻问切四诊者，望与闻可默而感识，问与切则教之有物、学之有则也。所谓“切”者，并非专论切脉而言，以腹诊为专要。盖腹诊能详知病之所在，不复臆断阴阳虚实。故若腹证清楚，脉象即可随之而明，于是问有方、闻有物。若下苦功夫，可豁然而得望察之明。扁鹊尽见五脏之癥结，岂能出于知外耶？故医者岂仅腹诊而已耶？此乃为四诊之阶梯是也。总之，仲景之论治，不拘于病因、经络，一概审之于脉证，故曰“随证治之”。

和久田寅叔虎总括《伤寒杂病论》腹诊之据并归纳之：凡仲景命名“某病”者，皆枚举其证，乃非臆断。如“肾着”“肝着”之为病，皆记其位之名也。独于胃有言其腑之内者，此乃饮食自口入而纳之，可自知而非臆断。因此，不得其证而不言。如不大便五六日以上，潮热，若不得腹满证，则不言胃中有燥屎；若无干噫食臭之证，则不言胃中不和；吐下之后腹微满，若无心烦等证，则不投调和胃气之剂；栀子豉汤证，若言胃中空虚，又按之心下软；黄连汤证，若言胃有邪气，以腹中痛为其应；若言热结膀胱，在下应有少腹急结；若夫心烦与胸烦之别，乃为广义、狭义之异称，乃胸中央旁之称也；小柴胡汤证称“心烦，喜呕，或胸中烦而不呕”，根据呕之有无，以考虑心胸之别；泻心汤证，所谓心气不足，若勉强作“不足”则与泻心汤之名相反，泻者泻实也，实乃有余也。何得言泻不足耶！以上列举之项，皆为仲景论之腹证所据是也。

4）重视腹证，胸胁苦满：

对于胸胁苦满，伤寒派腹诊家认为其既是自觉症状，又是他觉症状之腹证。所谓自觉者，乃觉胸胁季肋部痞塞实满，气不顺畅，闷而不舒之苦痛感者也；他觉症状乃两肋下有触觉压痛，一般以手按压肋弓下缘，有抵抗感是也。

伤寒派腹诊家临证重视胸胁苦满。此乃柴胡类方证之正证（主证）之故也。如和久田寅叔虎曰：“盖柴胡所主，以胸胁苦满为据。不言而喻，腹诊家亦皆以此，取其证而定之。”纵观《伤寒论》，不论胸胁苦满或胸胁满，均以小柴胡汤为治，也就是说均为小柴胡汤方证。

稻叶克文礼解读：胸胁苦满者，乃胸胁苦满之毒，为浅薄者，按此推测可知。指头触胁下肋骨之端，有应者，是薄苦满之毒。按心下少应者，为有痞硬。世称积聚者，多有此证。凡根据腹证，毒在之处，厚深者多见，浅薄者难见。

奥田宽谓：胸胁苦满者，苦满，毒在胸胁也。世医谓苦满在胁下者非矣。《伤寒论》曰胸胁苦满、曰胸胁满、曰胸胁满痛、曰胁下满、曰胁下痞硬、曰胁下硬满。《药征》曰柴胡主治胸胁苦满，旁治胁下痞硬。

伤寒派腹诊家认为，欲辨胸胁苦满，当宜考证小柴胡汤证与其相关之柴胡证。载于《伤寒论》凡九则，计有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼根汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、四逆散、柴胡饮；或谓小柴胡汤中加桂枝三两则为柴胡桂枝汤，共十方是也。此十方者，均以小柴胡汤为原方，进行加减之谓也。

综上所述，言明“胸胁苦满”为伤寒派腹诊家重视之理由和论证。难经派腹诊家则异也，诸家著述之文章和书籍均未言及胸胁苦满之腹诊。

（2）著书立说：

伤寒腹诊家执仲景论治腹证之腹诊法，以及对“病”“证”论治和方药之规矩，在立论基础上，著书立说，撰写出50余部腹诊论著。较有影响的主要有后藤艮山《艮山腹诊图说》、香川修庵《一本堂行余医言》、吉益东洞《五诊九候图》、村井琴山《村井琴山先生腹诊传》、濑丘长圭《诊极图说》、稻叶克文礼《腹证奇览》、和久田寅叔虎《腹证奇览翼》等。

伤寒派腹诊之代表作为稻叶克文礼所著《腹证奇览》与和久田寅叔虎所著《腹证奇览翼》。稻叶克文礼师从于古方派吉益东洞之信徒鹤泰荣，勤学伤寒派腹诊法；为了精益求精，遍历日本各地，搜集诸家腹诊著作。稻叶克文礼集各家腹诊之精华而编著《腹证奇览》，成书于1800年。书中既论述腹诊之方法，又强调腹证之辨证，并且有治疗之方药，更为可贵者，每一方证均附有形象化之腹诊图，使读者一目了然。1793年，稻叶克文礼在远州滨松与和久田寅叔虎相遇，并收其为门徒，师生肝胆相照，共同钻研腹诊术。稻叶克文礼病故后，和久田寅叔虎继承师业，忠诚领命于其师临终遗训，并付之于终身实践。为了发扬古方腹诊术，和久田寅叔虎将《腹证奇览》所论，精心与《黄帝内经》《难经》和《伤寒杂病论》核对，发现了《腹证奇览》中对腹证论述相违和阐述不足或不清之处以及语病等，并均加以修正和补缀，且有深入研究和发挥，遂于文化六年（1809）著成《腹证奇览翼》初篇出版；天保四年（1833）二篇出版；嘉永六年（1853）三篇、四篇出版。

《腹证奇览》《腹证奇览翼》是论腹诊之巨著，不仅以翔实文字叙述仲景方意，还绘图示意腹证之要点，图文并茂，以指方证之正鹄，为后世医家学习腹诊作出有益贡献。1981年5月间，医道日本社复刻《腹证奇览》《腹证奇览翼》，将二书合版为《腹证奇览》（全），并由日本当代名医大塚敬节、矢数道明解题，正式出版。该书广泛用于临床，目前通用于日本汉方医界。

4.折衷派腹诊

日本汉方医界认为，此派腹诊立论既吸收《难经》《黄帝内经》腹诊经旨，又采纳《伤寒杂病论》腹诊内涵，介于难经派腹诊和伤寒派腹诊之间，而且在治疗方面，既用古方又用后世方，故称折衷派腹诊。

折衷派腹诊之理论深合《黄帝内经》《难经》二经之蕴奥，而且其腹诊之据比之难经派腹诊较多。此派人才亦辈出，尤为突显者，此派中有一批考证中医学的人士，他们既是考证者，又是腹诊大家，汉文功底深厚，对中医学造诣渊深。

（1）立论与发挥：

折衷派腹诊家从“论尺诊尺”“肾间动气”“腹诊之法，观察脏腑”“四诊合参，腹诊为要”等方面论述腹诊。

1）论尺诊尺：

折衷派腹诊家通过领悟《黄帝内经》《难经》二经旨意，总结出腹诊之定位，如“病之根在腹矣。探以知其壅滞，古谓之诊尺，以鸠尾至脐一尺也”；将“独调其尺”之“尺”应于鸠尾至脐为一尺之“尺”，与伤寒派腹诊之“论尺诊尺”相同。以此定位腹诊之诊察部位，即所谓“胸腹者，乃五脏六腑之宫城者也”。

折衷派腹诊家通过领悟《黄帝内经》《难经》二经旨意，总结出腹诊之要乃腹部之体也，色脉之所诊者乃腹部之用也。两者互相发明，诊脏腑之义则可明矣。

2）肾间动气：

折衷派腹诊家也注重“肾间动气”之论，为其腹诊立论之一。此派论述肾间动气与难经派腹诊所论大同小异，皆本“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也”。注释《难经》之《八难》《六十六难》甚为深刻，为折衷派腹诊之宗。故曰：“所谓肾间动气者，乃天所受之原气也。经脉、脏腑、呼吸、三焦四者，均由肾间动气所发动，通行内外，如树有根，茎叶则茂生矣。”此形容者，皆由腹部之由来也。故其两叶之始，察其根本，以四诊互为参伍。一者，按脐之上，视上中下焦部位平与不平，即所谓五脏六腑之本应诊也；二者，视皮肤、筋肉之润燥与强弱和经络之盈虚，是所谓十二经脉之根应诊也；三者，重按当脐中，察息数之出入，是所谓呼吸之门应诊也；四者，由上中焦诊下焦，至脐下寻按之，以察肾之虚实，是所谓三焦之原应诊也。依次按之，为诸诊候之为之设，论其所得之根本之谓也。

3）腹诊之法，观察脏腑：

折衷派腹诊家学习《素问·举痛论》，深得其蕴奥，悟出“观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰”（《素问·脉要精微论》）之旨，奠定了腹诊之据和立论基础。他们深深领悟《举痛论》观察脏腑之形，实则腹诊之意也，故视作腹诊之出处。为此，折衷派腹诊家还引张介宾《类经》注解脏腑形之论：“观脏腑虚实，以诊其内；别形容盛衰，以诊其外”，即所谓“欲知其内，须察其外”是也。又曰“五脏卒痛，何气使然”（《素问·举痛论》），此“五脏”乃指胸腹也。又曰“言而可知，视而可见，扪而可得”（《素问·举痛论》），此乃各有所指，借用腹诊之术求之。是故总括而言，胸腹者，宫城也；脏腑者，胸腹是也；形者，周身也。观腹观形，虽分为二，而腹诊之法，乃以四肢百骸为一体之候也。

折衷派腹诊家认为，除《举痛论》之外，《玉机真脏论》《论勇》《阴阳二十五人》《本脏》《师传》《调经论》《寿夭刚柔》《五变》等对脏腑形和象均论及之。故《素问·五脏生成》曰：“五脏之象，可以类推。”何不观脏腑而诊胸腹哉？《素问·五脏生成》类推之法，比类以观五脏之所属，兼论内脏外形，诸篇是也；《素问·脉要精微论》寻按之说，为直接观察脏腑之所居和腹诊法，乃饥饱、溲闭、便秘等，片时之虚实亦可诊也。

4）四诊合参，腹诊为要：

折衷派腹诊家学习脉诊，得其旨意，认为“脉者为诸诊之最一”。此乃基于《素问·脉要精微论》所载“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分”。何为“脉者为诸诊之最一”，此“一”字，乃言脉之微妙，示与诸形不可相混和必须“参伍”之意也。此“参伍者”即上述经文中“以此参伍”是也。因此，临证四诊之项，不分为四术，其归为一也。假令诊得病人，未近之前，先远望之而观察其神色，预知其吉凶浅深；继而至其旁，先闻其语声清浊高低，呼吸之缓急长短，知其轻重剧易；进而问其所患，并切脉、按胸腹，审其阴阳、虚实及病之部位；然后定其病态，慎处治则。此为四诊之序，也就是“以此参伍”之意明矣。所谓“切”者，并非指切脉而言，以腹诊至为重要。盖腹诊详知病之所在，不复臆断阴阳虚实。故若腹证清楚，脉象即可随之而明，于是问之有方，闻之有物，四诊参伍，则豁然而得望察之明。扁鹊见五脏之癥结，岂能出于知外耶？

（2）著书立说：

折衷派腹诊，人才亦辈出，并在立论基础上，著书立说，撰写出40余部腹诊论著。较有影响的主要有曲直濑玄朔《百腹图说》、浅井图南《图南先生腹诊秘诀》、和田东郭《东郭诊腹一家传》、浅井周硕《浅井南溟先生腹诊传》、宇津木昆台《医学警务》、浅田宗伯《医学典刊》等。

折衷派腹诊之代表作为曲直濑玄朔所著《百腹图说》。其序，首论水火、气血、阴阳、先天后天等人之生理病理，然后论“诊之法有腹候，故腹证者有生之本，病根于此，因著图说也，学者思诸”。正文百腹图与“众方规矩秘录百条”，相应对照，逐一论腹候、腹证。

据日本汉方医家考证，《百腹图说》乃传授腹诊者所必宗之，如濑丘长圭《诊极图说》、稻叶克文礼《腹证奇览》均受其启发和影响。吉益东洞《医断》论腹诊，仿《百腹图说》之“序”曰：“腹者，有生之本，故百病根于此焉。是以诊病，必候其腹，外证次之。盖有主腹状焉者，有主外证焉者，因其所主，各殊治法。”

5.腹诊方法

据《黄帝内经》《难经》和《伤寒杂病论》记载，腹诊方法有循法、按法、扪法、推法等。综观日本各家之腹诊，其手法大致分为覆手压按法和三指探按法，以及腹之肌肉触诊法、腹腔内触诊法、腹壁振荡法、打诊法等。不拘何法，凡腹诊时，患者仰卧，两腿伸直或屈膝，两手附于腹部，放松腹力，心情平静。医者坐或立于患者右侧施术。

（1）覆手压按法：

如图1-6-1所示，医者以右手拿覆于患者胸腹，五指微浮起，先徐徐抚摸胸上两三次，然后抚摸腹部。诊时手掌轻轻随患者呼吸行之，无阻其气，再渐渐重押，左旋右还，候胸腹内之静躁，诊肌肤滑涩润燥。《诊病奇侅》曰：“凡按腹专用左手，右手亦非不可，唯使左为佳。先将左手掌上齐鸠尾，鱼际当右肋端，掌后侧当左肋端，指根当中脘，始轻轻按过，渐渐重押，三处进推，左旋右还，按动无休，不宜少移，良久掌中与腹皮相摩，其间似热非热，温润似汗为度。如是则掌下腹里，滞结之气，融合解散，莫不犹开云见日也，唯以久按静守半时许为妙。”

（2）三指探按法：

如图1-6-2所示，医者以右手示指、中指、无名指之侧，微微按腹皮，审候凝滞、结聚。若探按有结聚，宜辨大小以及痛与不痛。如按有微小之征，再以中指探按之；或以三指直立深探，以察腹底之候。《腹证奇览翼》曰：“以右手食、中、无名指之侧，上自缺盆起，逐渐移于左右肋骨之间细探之。……沿左右季肋，乃至章门，返回再脘边至脐，探按左中右几行（始于任脉，二行三行及两胁下，章门下行而按之）……按少腹左中右，亦同几行……”

（3）腹之肌肉触诊法：

如图1-6-3所示，以平手扶寻之滑涩，按诊腹之表皮，用示指、中指和无名指三指，首以30°角押腹壁以诊皮下组织；再以三指60°角轻压皮下组织之筋膜和肌鞘，以诊浅层肌肉之紧张或迟缓之状态。

（4）腹腔内触诊法：

如图1-6-4所示，让患者屈膝，以三指直角触压腹壁，以诊腹腔脏器。

（5）腹壁振荡法：

如图1-6-5所示，医者以拳（右或左）断续对腹壁加压力，使其振荡之，以候心下（心窝）振水音之方法是也。此者，诊胃内是否有停水，其法轻握手为拳，且直腕，以拳之小指、柔软之肌肉在患者腹部轻轻叩打之。此者，宜使患者情绪安定，下肢屈膝，腹壁松弛，沿剑突→脐中→少腹叩之，以求是否有振水音。

（6）打诊法：

此法非古之传统腹诊法，乃现代汉方家多行之、方便顺手之腹诊法。如图1-6-6所示，右手握拳，第3～5近节指间关节轻叩腹壁。此法可判断以下腹证：候患者之腹满，诊之是否为鼓肠（里急）；腹壁之虚证，主诉腹痛者，以补前述振荡法之不足，以候胃下垂程度。显著者为胃下垂，腹之虚证是也；或见腹壁紧张者，亦为显著之胃下垂。

上述各部腹诊之操作手法，为比较常用之手法，但因医者派别不同，师承有异，故汉方腹诊法形形色色，各有不同之操作方法。学者宜酌之为要。

6.辨腹证

欲辨腹证者，宜思腹诊之法矣；以知患者之生死，病之轻重，莫切于腹诊；欲译其法，先须知平人之腹象，然后推考诸般腹证、腹象，朝夕用工揣摩，则必得其精微，不可忽略模棱自矜。此乃学得腹诊之要必以之谓也。

（1）平人之腹：

皮肤周密不粗，宗筋端正，细理条长，任脉微凹，至脐按之有力，推之不拘挛，少腹充实，肥腻如凝脂，温润如抚玉，肢肉敦敦，血色洁净，不肥不瘦，清阳布扬，浊阴归腑。少壮之腹，上虚下实为常态；老人之腹，下虚上实为常态。脐下软弱，脐上坚强，少人为变，老人为常；脐上软弱，脐下坚强，老人有寿，少人无妨。

（2）辨虚里：

腹诊必先诊虚里之动否。人之生以胃气为本。《诊病奇侅》曰：“虚里者，胃之大络，而元气之表旌，死生之分间也。”故虚里之动否，可辨病之轻重。其动在左乳下，按之应手，动而不紧，缓而不迫者，宗气积于膻中，此为常；其动洪大弹手，上贯膻中，气势及于缺盆者，宗气外泄，诸病有此候者，为恶兆；若虚里数而时绝者，病在胃中之候；若动而结涩者，内有癥瘕之候。凡此大动者，与绝而不应者，俱胃气绝也，亦为凶兆。

（3）诊五脏：

汉方腹诊家研悟《黄帝内经》《难经》论述五脏之经旨，并应用于腹诊中，借以候腹之虚实。

1）诊肝：

《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引小腹。”《灵枢·经脉》指出肝经“布胁肋”。故肝病者，腹诊两胁，轻按胁下，皮肉满实而有力者为肝之平。两胁下空虚无力者，为肝虚、中风和筋病之候。据《诊病奇侅》载：“男子积在左胁者多属病气，女子块在左胁者多属瘀血。动气在左胁者，肝火亢也。”

2）诊心：

《灵枢·本脏》曰：“无者心高。”《灵枢·九针十二原》曰：“膏之原，出于鸠尾，鸠尾一；肓之原，出于脖胦，脖胦一。”故心病者，腹诊须候鸠尾。轻按有力而无动气者，心坚之候；轻按有动气，重按其动有根者，心虚之候；手下跳动，重手却无根者，触物惊心之候；心下动气，牵脐间者，心肾兼虚之候；心下有动气，身如摇者，心神衰乏之候；一切痛在下部者，动气乍见心下，或心痛如刺，呃逆呕哕者，难治之候。

3）诊脾：

《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，身重善肌肉痿，足不收，行善瘈，脚下痛；虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《难经·四十四难》曰：“太仓下口为幽门，大肠小肠会为阑门。”此为传送幽阴，分阑化物，输当脐下一二寸之分，名曰下脘、水分，胃气之所行也，故此间诊脾胃之盛衰。脐上充实，按之有力者，脾胃健实之候；脐上柔虚，按之无力者，脾胃虚损之候；脐上虚满，如按囊水者，胃气下陷之候。

4）诊肺：

《素问·刺禁论》曰：“鬲肓之上，中有父母。”此为心肺之谓也。故胸者肺之候。左右膈下肤润，举按有力者，肺气充实之候；轻按胸上，腠理枯而不密者，肺虚之候；左右膈下柔虚，随手陷者，胃气下陷、肺气大虚之候，其人多为短气。

5）诊肾：

《难经·六十六难》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也。”故按脐下和缓有力，一息二至，绕脐充实者，肾气之实也；一息五六至属热；手下虚冷，其动沉微者，命门之大虚也；手下热燥不润，其动细数，上支中脘者，阴虚之动也；按之分散者，一止者，原气虚败之候；一切卒病，诸脉虽绝，脐尚温者，其动未绝，仍有复苏之机。

（4）候六腑

1）候胃：

《难经·三十五难》曰：“胃者，水谷之腑也。”故其病也，如《灵枢·邪气脏腑病形》所载“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。夫腹者，乃胃肠之郛郭（郛：古代在城的外围加筑的城墙。郛郭者，外城是也——编译者注）也，胃脘在鸠尾内，正当心处，胃病则䐜胀，故按之则当心而痛。上支，心肺之分；两胁，肝之分也。食入胃，散精于肝，浊气归心，输布于肺，故胃病则气逆而不能转输，是以上支两胁、膈咽不通、食饮不下也。

2）候大肠：

《难经·三十五难》曰：“大肠者，传泻行道之腑也。”故其病也，如《灵枢·邪气脏腑病形》所载“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛，不能久立”。夫大肠者，乃传导之官，故病则肠中切痛，扪之则鸣濯濯；阳明秉清室之气，故冬日重感于寒即泄，按之则当脐而痛；大肠主津液，津液者淖泽注于骨，故按之则胀满，不能久立也。

3）候小肠：

《难经·三十五难》曰：“小肠者，受盛之腑也。”故其病也，如《灵枢·邪气脏腑病形》所载“小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后，当耳前热，苦寒甚，若独肩上热甚，及手小指次指之间热”。夫小肠之病，因小肠近小腹之内，后附腰脊，下连睾丸，故按之少腹痛，腰脊控睾而痛；时窘之后，病腑气而痛窘而欲去后也。小肠脉自手外侧出，上臂出肘后端，出肩峰，绕肩胛，交肩上，故耳前热，或耳前寒甚，或肩上热甚，及手小指连及次指之间热。

4）候三焦：

《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”故其病也，如《灵枢·邪气脏腑病形》所载“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀”。夫三焦者，下约膀胱，为决渎之腑，故病则气不输化，是以扪腹气满，少腹按之坚，不得小便；不得小便则窘急而水溢于上，留于腹中而为胀。

5）候膀胱：

《难经·三十五难》曰：“膀胱者，津液之腑也。”故其病也，如《灵枢·邪气脏腑病形》所载“膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得，肩上热”。夫膀胱病者，腑气病也。故小腹按之痛，而不得小便也。

6）候胆：

《难经·三十五难》曰：“胆者，清净之腑也。”故其病也，如《灵枢·邪气脏腑病形》所载“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下淡淡，恐人将捕之，嗌中介介然，数唾”。胆病，盖以胆气之虚也。嗌中介介然有声，且数唾，以胆之有邪也。

（5）心下满：

心下满一般指上腹部紧张，有自觉、他觉和自觉他觉均满之别。成人之腹，下腹比上腹膨满为佳，反之为疾。心下满者，实证居多。

（6）心下痞与心下痞硬：

心下痞为心下、胸胁痞闷堵塞之自觉症状；他觉则为心下部腹壁紧张。心下痞无抵抗压痛，有振水音者，多为虚证。心下痞硬，除上述自觉症状外，按之坚硬有物，并有抵抗压痛，多为虚实夹杂。心下痞硬有痞坚、坚硬、石硬、坚满之别。

（7）胸胁苦满：

既是自觉症状，又是他觉症状之腹证。所谓自觉者，乃觉胸胁季肋部痞塞充满，气不顺畅，闷而不舒之苦痛感者也；他觉者，乃医者按其两肋有触觉压痛，一般以手按压肋弓下缘，有抵抗感，或有压痛。此证一般属柴胡证。

（8）腹软无力：

全腹软弱无力，脉亦沉弱，手足冷者，为里虚之候；全腹软弱无力，又肠蠕动不安，亦为虚证；腹软弱，但腹底有力者，为实证。

（9）腹满：

按之充实有力且痛者，为实满；按之软弱无物、不痛而适者，为虚满；腹满伴有便秘者，多为实证；下利又腹胀满者，为虚证；有腹水而胀者，多为虚证；腹满、底有力，伴便秘而脉有力者，为实证；腹满而皮硬，底无力而脉微弱者，为虚证。

（10）腹皮拘急：

中医原典无此词。但《金匮要略》有虚劳里急之词，如“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”中的“里急”，日本汉方腹诊家理解为腹皮拘急。如《类聚方广义》认为“里急”者即腹皮拘急之谓也；《腹证奇览》指出“腹皮拘急者，其状如纵横之绳索，按之不滚动，如打弓弦”；《汉方诊疗医典》所言为腹直肌紧张。此多为虚证。

（11）小腹拘急：

小腹指下腹，或称少腹。小腹处于拘挛（即腹直肌紧张）状态，按之硬有冷感，为下焦虚寒之象。尚有“小腹弦急”之称，亦表现为腹直肌紧张，但紧张度较前更强，多为下焦肾虚之象。

（12）小腹不仁：

指下腹壁紧张程度较弱，且有麻痹之含意。按之下腹空虚无力感，其皮肤又处于知觉麻痹状态，属肾虚证。

（13）小腹急结：

多发生于小腹左侧髂肌处，对于擦过性按压有急迫性疼痛感，触之常有索状物。腹诊时，患者有屈膝动作，并诉有疼痛，多属桃核承气汤证。

（14）小腹满、小腹硬满：

小腹满者为下腹部膨满；小腹硬满者除下腹部膨满外，尚有抵抗。此证为瘀血证或尿闭证。

（15）动悸：

腹部动悸为腹部大动脉搏动之表现。动而应手，腹满充实者，触之难；腹乏力而陷没者，动悸多显著。动悸静者为善候；反之为虚候或恶候。

1）心下悸：

按之逆满，气上冲胸，为心下部有痰饮水气。

2）脐下悸：

其动轻按之即陷下，为肾虚；其动按之陷痛，为真水不足。

3）水分动：

其动在脐下属肝肾虚火、水毒停留。

4）肾间动：

有称脐中动、脐下丹田动、气海动，属肾虚证。

5）脐旁大动悸：

属肝木虚、痰火旺。

（16）视背：

背部之见证，如项背强、颈项强、头项强痛、肩背拘急等，此乃太阳膀胱经络行背使然，故脏腑腧穴异常，触诊则可察知诸脏腑异常之有无。如浅田宗伯曰：“缓病不可不必熟视背部，何则大概之在腹里也。轻者浮浅，重者沉深，其深重者，沉于腹底，凝于背里，故会背肉或陷或张，背骨或左曲，或右折，或突出高起，或痛或胀，是皆由癥之所倚推使然也。”

编译者按：

汉方腹诊是中医学腹诊之花在日本汉方结果之生态衍生之谓也。即所谓“墙内开花，墙外结果是也”。这个果实，虽不够成熟，但它是中日医学源远流长，学术交流的结果。日本诸腹诊家之学说和论证以及临证操作方法，对中医诊断疾病确有实用价值。因此，国人之医者，宜学习彼之长，补我之阙，重视腹诊，学习腹诊，应用腹诊，进而总结腹诊之理论和实践心得，在中医腹诊和汉方腹诊现有成果的基础上，使汉方腹诊尚不够成熟的果实，真正结为成熟之果，在中医学界广为应用，服务于临证。

四、编译出版日本汉方腹诊书

详见本书第十一章。

附一：中医腹诊腹证的渊源探析

中医诊断学，在中医学发展的历史长河中，长期未能形成一门独立学科。望闻问切四诊、辨证和证候分类等学术思想寓于古医籍之中，亦长期未能形成统一而有系统的诊断方法。自1956年中医学院兴建之后，在编写中医教材时，方将“中医诊断学”列为一门独立学科。它以望闻问切四种诊断方法为主体，不仅研究临证常规应用，而且研究病与证的特殊关系，同时还研究四诊合参理论，以及其他各种诊断方法，如舌诊、舌下络脉之诊、脉诊、胸腹部之诊等。这些都是具有中医学特色的诊断方法。中医学第1版教材《中医诊断学》，将腹诊纳入望闻问切四诊的“切诊”之中，以“按诊”出现。它将《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《诸病源候论》等历代古医籍中分散记载的腹诊内容初步系统化，从而使中医界对腹诊有了新的认识，并应用于临床。

近10余年来，中医腹诊得到中医界较为广泛且比较深入的研究，一些学者以腹诊的起源、理论和临证应用等为题撰写文章，并发表于各种中医刊物。中国中医研究院（现中国中医科学院）组成“腹诊课题组”，对腹证诊断的标准化、客观化等进行了深入研究；“七五”期间，卫生部立项“中医腹诊检测方法的研究及腹诊仪研制临床验证”等课题开展研究。这些研究的成果，逐步使腹诊理论得以充实，并有所拓展和创新。腹诊作为一种有效的诊疗手段，应该得到继承和发扬。

1.中医学腹诊概论

我国现存最早医经《黄帝内经》，在总结先秦诊病经验时即明确指出，观察患者体表形色的表现，就可推知其内脏的隐伏病变。如在《灵枢》中提出，这是一种“司外揣内”（即从外形来揣测内部病证）的基本诊病方法和措施，这为腹诊的发展奠定了基础。但“腹诊”一词，在清代中期以前的医籍中未曾出现，直至1776年俞根初所著《通俗伤寒论》（后经何秀山加按，复经何廉臣增订、曹炳章补缺、徐荣斋重订而成《重订通俗伤寒论》）始有腹诊法之论述，此系“腹诊法”在古医籍中第一次出现。先秦两汉古籍中便有对胸腹部诊察的论述，如《史记·扁鹊仓公列传》所载“蛲瘕为病，腹大，上肤黄粗，循之戚戚然”，《素问·调经论》所载“实者外坚充满，不可按之，按之则痛。……虚者聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛”，《灵枢·水胀》所载“水始起也……足胫瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状”。至东汉张仲景《伤寒杂病论》、隋代《诸病源候论》，对腹诊的论述已大为丰富，并将腹诊作为鉴别病证的主要依据。《黄帝内经》对腹诊的论述还涉及痛证、疝、瘕、痹、内痈、胀满、积聚等，而《难经》对《黄帝内经》有多处补充，如《难经·十六难》所云“假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；其内证：齐左有动气，按之牢若痛；其病：四肢满闭，淋溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也”。

继《黄帝内经》《难经》诊胸腹理论之后，张仲景不仅在《伤寒论》中以“六经”作为分纲领，在《金匮要略》中针对杂病采用五脏辨证方法，还创造性地对腹诊进行发挥、发展，依据患者的自觉症状和他觉体征，冠以各种各样的腹证、腹候的名称和采取相应的腹诊手法，用以指导临证诊断和治疗，为后世开了腹诊应用之先河。其影响不仅对中医学诊断方法有深远的意义，而且还成为日本汉方医学和韩国韩医学的腹诊源头。值得一提的是，时至今日，日本汉方医者仍视腹诊为临证不可缺少的常规诊法之一，凡诊病必诊腹，甚而诊腹比诊脉更为重要。由此可见，腹诊在临床诊断和治疗方面有独特的指导价值。

2.腹诊、腹证探究

张仲景继承《黄帝内经》《难经》中有关腹诊的论述，在《伤寒杂病论》中大大发挥和发展了腹诊这一诊断方法，并将其应用于临证。

中医学的腹诊概念，涉及对“腹征”“腹症”“腹证”的正确认识和理解。腹征，乃指临证诊察到的胸腹部表现出的各种征象；这些征象，主要是他觉的，其中也涉及某些自觉成分，是医者通过望、闻、问、切等诊断方法和手段获得的。腹症，为胸腹部出现的各种症状；这些症状多为自觉性的，但也有他觉成分，如痞满、胀满、闷、痛等，是医者通过询问获得的。腹证，乃胸腹部的征象和症状之总和及其发生的病因和病机；它是客观存在的，是医者腹诊之后综合分析而得出的结论。因此，腹证是胸腹部的各种征象、症状与病因病机的综合反映；它包括病因、病位、病性和病势等多种因素在内，是脏腑异常而反映于胸腹部的全面、客观的实质体现，即所谓“有诸内必形诸外”。

腹诊是通过按、摸、扪等手法，以获取胸腹部出现的各种症状（即腹症）、征象（即腹征），进而对内脏疾病作出相应辨证分析（即腹证）的一种诊察方法。也可以说，它是另外一种辨证方法，即腹诊法，从而直接指导临证施治。腹诊的临床意义，具体体现在诊断疾病，分析病证、病情、病位，推测预后等。腹诊有如此重要的生理和病理意义，与人体五脏六腑皆位于胸腹内有密切关系。在生理上，胸腹为脏器所藏之处，对五脏六腑有保护作用；脏腑之气血则皆汇聚于胸腹。尤其是胸中聚有宗气；大腹又有中气充盈其中，且脾胃为后天之本、气血生化之源；肾居脐腹两侧，为先天之本，中藏元阴元阳，又受五脏六腑之精而藏之，所以胸腹为阴阳气血之发源。同时，经络沟通了胸腹内部脏腑与胸腹体表的联系，使胸腹体表不同的区域又归属不同的脏腑。在病理反映上，由于胸腹内的脏腑各有一定的分布位置而与体表相对应，加之经络的内外循行联络，一旦脏腑发生病变则反映于胸腹的一定部位，出现各种自觉或他觉之病理症征。因此，根据胸腹部表现出的病理征象，就能推断内部脏腑之病变。

3.腹证的辨证与治疗

《黄帝内经》《难经》对腹诊的记述虽多，但大多列入某一疾病的症状之中，且对其症状、体征的描述比较简单。如《灵枢·邪气脏腑病形》所载五脏之积：心之积“伏梁”，肺之积“息贲”，肝之积“肥气”，脾之积“膈中”，肾之积“奔豚”。而《难经·五十六难》补充得比较具体，如“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足；久不愈，令人发咳逆，痎疟，连岁不已。……心之积名曰伏梁，起齐上，大如臂，上至心下。……脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘；久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。……肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯……肾之积名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。……”上述“如覆杯，有头足”“大如臂”“覆大如盘”“覆大如杯”“若豚状，或上或下无时”，均为所列其病的一个症状，亦未言其腹诊方法，只是述及胸腹切诊结果。

张仲景在《伤寒杂病论》中则发挥和发展了《黄帝内经》《难经》的腹诊，在临证时以腹诊为据，将胸腹部的各种征象、症状与病因病机进行综合分析，从而得出内脏疾病反映于外在胸腹部的全面、客观的实质体现，且直接指导施治。即把患者胸腹部的症状、征象结合起来，冠以特有的证名，与治疗、方药相结合，使腹诊的证和治合为一体，形成诊疗体系。张仲景将腹诊部位分为心下、胸胁、脐上、脐下、小腹等，并对诊疗所得腹证创立专名，如心下痞、心下满、心下悸、心下支结、少腹满、少腹肿痞、少腹急结、胸胁苦满，胁下硬痛等。每一腹证，都有对应的方剂治疗。其“证名”是在腹诊的辨证指导下产生的，而其方药又各自代表了某一种腹证的病名，如桂枝汤证、大承气汤证、五苓散证等，这可称之为仲景教导的“随证治之”的一种。这里的“随证治之”不是单纯的某一“证”或“病”，而是仲景以六经辨伤寒、以脏腑辨杂病的辨证论治的“证”。仲景所谓的“腹证”，是基于六经辨证和脏腑辨证，采用腹诊并经四诊合参而得出的。如《伤寒论》：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”又如《伤寒论》：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”再如痞证，用泻心诸剂；胸胁苦满，用柴胡诸剂；腹满痞坚，用承气类方。又根据腹证程度不同，兼证不一，具体到类方中的某一方剂。以痞证而言，心下痞硬，实者兼胃中不和，用生姜泻心汤；兼心烦、下利，用甘草泻心汤；兼吐利交作，用半夏泻心汤；兼噫气不除，用旋覆代赭汤。这样证治相应，方证相合，简化了临床思维过程，节省了诊疗时间。证有客观标准，药有对应之方，疗效有桴鼓之应。

张仲景的腹证与方药相结合，可谓之特有的腹诊模式，为后人开了腹诊辨证施治之先河。不仅为历代医家所遵循，而且影响于日本汉方腹诊之发展。如日本江户时代名医奥田宽于1846年在其《腹证考》中所述，完全领会了仲景腹诊的理和法之精髓，如“仲景曰：‘随证治之。’凡从事古疾医者，必先明腹证，腹证明而后药能详，药能详而后方法正，方法正则无病不愈矣”。值得一提的是，日本汉方医界一直将腹诊用于临证，但所用之腹诊法，因从学于汉方腹诊派系不同，而应用立论和手法则不尽相同。此者，虽为相异，但现代汉方医界临证时望闻问切中之切腹，仍为常规立法不可缺者。

中医腹诊历史悠久，内容丰富，有其独特的临床指导意义，在很多方面可以弥补现有诊断方法的不足，在临床诊疗中若能与其结合可大大提高诊断的正确性，应该加以重视和应用。这对我们继承发掘中医学遗产、振兴中医有着非常积极的作用，同时使中医学更加完善。［王凌.北京中医药.2011，30（8）：590-592］（有删改）

附二：《伤寒杂病论》腹诊与腹证探讨

中医学的腹征、腹症和腹证，是通过循、扪、按、推之腹诊手法得出的，有关内容在《黄帝内经》《难经》和《伤寒杂病论》中有大量记载。后世医家亦有继承和发扬，在所撰医籍中亦有诸多描述，说明中医学的腹诊自古就用于临床。日本医史学家富士川游所著《日本医学史》也印证了中国古医学已有腹诊术，书中“中医诊科”记述：“按腹之法，观察疾病，最为重要者……中国医籍中有《上古黄帝》《岐伯经》《按腹十卷》等腹诊书籍，均已佚，未传于后世。”这些古籍腹诊之佚，非常可惜。

据有关文献考证，中医学腹诊法始于《黄帝内经》《难经》，发展于《伤寒杂病论》。宋以降由于封建礼教的束缚，医者以手直接触摸胸腹部，尤其对女性，似有失节之弊，致使腹诊难以提倡和实施，使其逐渐萎缩，未能发扬光大。据文献记载，清代中后期方有中医学者重新整理腹诊，如俞根初（1734—1799）所著《通俗伤寒论》（1916年始刊印）和1888年张振鋆完稿之《厘正按摩要术》重新提倡腹诊，书中列有专门论述腹诊之证治和临证应用之条目。“腹诊”一词，在清代中期以前的医籍中未曾出现，直至1776年俞根初所著《通俗伤寒论》始有腹诊法之阐述；书中以胸、膈、大腹、脐划分脏腑位置，并提出切诊先按胸膈胁肋，次按满腹、虚里、脐间等。

张仲景所著《伤寒杂病论》在《黄帝内经》和《难经》论述诊胸腹症状的基础上，不仅采用六经辨“伤寒”与脏腑辨“杂病”的辨证方法，还创造性地发挥和发展了腹诊学，并将其应用于临证，借以指导临证诊断和治疗。综合考证，《伤寒杂病论》之腹诊、腹证大致有：①诊胸胁：胸胁苦满、胁下硬痛……②诊心下：心下痞、心下痞硬……③诊腹：腹满、腹微满、呕不能饮食、上冲皮起出见有头足、上下痛而不可触近……④诊腹水：肝水，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通……⑤诊积聚：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移……⑥诊少腹：少腹里急、少腹满……⑦诊脐：脐凹、脐凸……

1.腹诊与腹证的概念

（1）腹诊：

腹诊乃指医者应用按、摸、扪、循、寻、揣、推、探等手法，对胸腹部出现的各种证候进行判断的一种诊察方法。腹诊属于切诊的一个内容，即腹诊法，从而直接参与指导临证施治。腹诊的临证意义体现在诊断疾病，分析病证、病情、病位，推测预后等方面。腹诊是具有自身特点的另一诊断疾病的方法，借以补充四诊之不及。

（2）腹证：

腹证乃指医者基于胸腹部的征象和症状，结合其发生的病因病机，经腹诊之后综合分析得出的结论；是疾病发生发展的症结之处，包括病因、病位、病性和病势等多个方面；是脏腑异常反映于腹部的全面、客观的体现，即所谓“有诸内必形诸外”。

2.腹诊在《伤寒杂病论》中的发挥与应用

（1）腹证的证名及方名：

仲景以《黄帝内经》《难经》腹诊为依据，将胸腹部的各种征象、症状与病因病机进行综合分析，得出内脏疾病反映于外在胸腹部的客观实质，从而直接指导临证施治。即把患者胸腹部的症状、体征结合起来，冠以特有的证名，与治疗、方药相结合。其“证名”是在腹诊的辨证指导下产生的，其方药又各自代表了某一种腹证的病名和方名。如狐惑病、中风历节病、血痹虚劳病……桂枝汤证、大承气汤证、五苓散证……这些亦可谓是仲景教导的“随证治之”之一。“随证治之”不是单纯的某一个“证”或“病”，而是仲景以六经辨伤寒、以脏腑辨杂病之辨证论治的“证”或“病”。因此，仲景所谓的“腹证”，是基于六经辨证和脏腑辨证，采用腹诊与四诊合参而得出的。

（2）腹证的辨证：

仲景腹证的辨证，是以《黄帝内经》蕴含的“以外揣内，以内揣外”之经旨要义为指导进行的。如《灵枢·外揣》曰：“五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。故远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖。”这里的“司”者，伺也，察之也。人体外在表现如症状、体征、证候、证型等谓之“远”，可以言外也，即从外以揣五脏在内之变化；人之五脏，在胸腹之内，谓之“近”，可以言内也，即从内可以揣五脏在外之变化。

（3）腹证的证名和方药结合以及对日本汉方医学的影响：

仲景之腹证与方药相结合，可谓其特有的腹诊模式。以腹诊诊病，据腹诊指导临证遣方选药，为后世开了腹诊辨证施治之先河。其不仅为历代医家所遵循，而且影响了日本汉方腹诊之发展。在日本江户时代（1603—1868），日本汉方医家宗《黄帝内经》《难经》和《伤寒杂病论》经旨，发展了中医学的腹诊，形成难经派、伤寒派和折衷派等三大腹诊学术派别。不仅如此，日本汉方医家还尊仲景为医圣。仲景的学术思想渗透至日本汉方医各个学科之中，成为著书立说和临证所宗之学术圣旨。名医奥田宽于1846年著《腹证考》，从中可知其完全领会了仲景腹诊“理”和“法”之内涵，如“仲景曰：‘随证治之。’凡从事古疾医者，必先明腹证，腹证明而后药能详，药能详而后方法正，方法正则无病不愈矣”。日本汉方医学腹诊家，尤其是伤寒派腹诊家，宗仲景腹诊之理论和诊法，在临证应用的基础上有所发挥和发展，如濑丘长圭的《诊极图说》、稻叶克文礼的《腹证奇览》、曲直濑玄朔《百腹图说》、后藤艮山的《艮山腹诊图说》、和久田寅叔虎《腹证奇览翼》等40余部书籍中均有阐述。

3.《伤寒杂病论》中腹诊与腹证举例探讨分析

我们曾试举《伤寒杂病论》（后世将其分为《伤寒论》《金匮要略》）原文120余条，考证了35个腹诊或腹证，其内容首先概述各腹诊或腹证的名称及含义，然后根据《伤寒论》《金匮要略》原文条目，从“病因病机”“诸家论证”两方面逐一述之。现摘录其中10个腹诊或腹证如下。

（1）胸中痛：

指胸部或胸前区疼痛。属于腹诊，亦是腹证。既是他觉症状，如医者触摸之胸部，按之痛，或有轻微痛感（腹诊结果）；又是自觉症状，即自觉胸部或胸前区有疼痛感（腹证）。

《伤寒论》123条：

“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。”

［病因病机］

脾胃热证，表邪渐次入里，胸膈气滞不通，而致胸中痛。

［诸家论证］

方有执曰：“胸中痛，邪在膈也。”汪琥曰：“胸中痛者，膈以内实也。胸痛当责邪热结于胃中，而大便应硬。”程应旄曰：“胸中痛者，从前津液被伤，欲吐则气逆而并及之，故痛。着一‘而’字，则知痛从欲呕时见，不尔亦不痛。凡此之故，缘胃有邪畜而胃之上口被浊熏也。”

（2）胸中窒：

指胸中闭塞憋闷。属于腹诊，亦是腹证。既是他觉症状，如医者触摸之胸部，按之稍满，或有轻微痛感（腹诊结果）；又是自觉症状，即自觉胸中有闭塞憋闷之感。

《伤寒论》77条：

“发汗、若下之而烦热，胸中窒者。”

［病因病机］

热扰胸膈，壅滞气机，而致胸中窒。

［诸家论证］

张锡驹曰：“窒，窒碍而不通也。热不为汗下而解，故烦热；热不解而留于胸中，故窒塞而不通也。”王肯堂曰：“阳受气于胸中，发汗若下，使阳气不足，邪热客于胸中，结而不散，故烦热而胸中窒塞。”柯琴曰：“窒者，痞塞之谓。烦为虚烦，则热亦虚热，窒亦虚窒矣。此热伤君主，心气不足而然。”

（3）胸胁苦满：

指胸胁、季肋部痞塞充满，即胸胁处有䐜满、困闷之感觉。属于腹诊，亦是腹证。既是他觉症状，如医者触摸之两肋有抵抗压痛，一般以指押肋弓下缘有抵抗感（腹诊结果）；又是自觉症状，即自觉胸胁苦于痞满，医者押之有窒息喘不上气之苦痛感（腹证）。

《伤寒论》96条：

“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……”

［病因病机］

邪客少阳，肝胆气郁，经气不利，而致胸胁苦满。

［诸家论证］

成无己曰：“邪在表，则心腹不满；邪在里，则心腹胀满。今止言胸胁苦满，知邪气在表里之间，未至于心腹满；言胸胁苦满，知邪气在表里也。”方有执曰：“胸胁苦满者，少阳之脉循胸络胁，邪凑其经，伏饮抟聚也。”丹波元坚曰：“苦满者，言有物填满，而苦恼难忍，此病人自觉之情，非外则所得。”

（4）胁下痞硬：

指胁肋部胀闷不适，亦作胁下硬满。属于腹诊，亦是腹证。既是他觉症状，如医者触摸之胁肋部硬满，按之有支撑感（腹诊结果）；又是自觉症状，即自觉胁肋部胀闷而似有物堵塞支撑之感。

《伤寒论》266条：

“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者。”

［病因病机］

邪郁少阳，气机壅滞，而致胁下硬满。

［诸家论证］

方有执曰：“少阳之脉，其支者下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里。其直者，从缺盆下腋，循胸，过季胁，故病则硬满。”舒诏曰：“胃中留饮，旁流入胁，则胁下硬满。”

（5）心痛：

指心胸或胃脘部疼痛。属于腹诊，亦是腹证。既是他觉症状，如医者触摸之心胸部或胃脘部，按之痛或不痛（腹诊结果）；又是自觉症状，即自觉心胸或胃脘部有疼痛感。

《伤寒论》231条：

“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之，气不通。”

［病因病机］

风热壅于少阳，阻滞经脉，心胸气机不通，而致心痛。

［诸家论证］

成无己曰：“浮大为阳，风在表也；弦则为阴，风在里也。短气腹满，胁下及心痛，风热壅于腹中而不通也。”汪琥曰：“胁下及心痛者，以本胁痛而连及于心胸之分，此为少阳经主病。”

（6）心下痞：

指心下即胃脘部痞塞而似有物堵。属于腹诊，亦是腹证。既是他觉症状，如医者触摸之胃脘部，按之痞满（腹诊结果）；又是自觉症状，即自觉胃脘部痞塞不适而似有物堵之感。

《伤寒论》154条：

“心下痞，按之濡，其脉关上浮者。”

［病因病机］

脾胃热痞证。无形邪热，壅聚心下，气窒不通，而致心下痞。

［诸家论证］

成无己曰：“心下鞕，按之痛，关脉沉者，实热也。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，虚热也。”钱潢曰：“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也。胃居心之下，故曰心下也。痞者，天地不交之谓也，以邪气痞塞于中，上下不通而名之也。”

（7）心下痞硬：

指心下即胃脘痞塞不舒而硬。属于腹诊，亦是腹证。既是他觉症状，如医者触摸之心下，按之痞满而硬，或有轻微痛感（腹诊结果）；又是自觉症状，即自觉心下痞闷而有硬满之感。

《伤寒论》157条：

“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者”。

［病因病机］

脾胃虚弱，湿热内结，气机壅滞，而致心下痞硬。

［诸家论证］

尤在泾曰：“汗解之后，胃中不和，既不能营运真气，并不能消化饮食，于是心中痞硬，干噫食臭，《金匮》所谓中焦气未和，不能消谷，故令人噫是也，噫，嗳食气也。胁下有水气，腹中雷鸣下利者，土德不及而水邪为殃也。”汪琥曰：“胃不和，则脾气困而不运，以故心下痞硬。痞硬者，湿与热结也。”

（8）腹满：

指腹中胀满不适。属于腹诊，亦是腹证。既是他觉症状，如医者触摸之腹部，按之胀满（腹诊结果）；又是自觉症状，即自觉腹中有胀满不适感。

1）《伤寒论》79条：

“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者。”

［病因病机］

热扰胸膈，累及脘腹，气机壅滞，而致腹满。

［诸家论证］

柯琴曰：“如妄下后，而心烦腹满、起卧不安者，是热已入胃。”成无己曰：“下后，但腹满而不心烦，即邪气入里，为里实；但心烦而不腹满，即邪气在胸中，为虚烦。既烦且满，则邪气壅于胸腹间也。满则不能坐，烦则不能卧，故卧起不安。”

2）《伤寒论》189条：

“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也。”

［病因病机］

阳虚不化，寒气内结，气机壅滞，而致腹满。

［诸家论证］

成无己曰：“脉浮在表，紧为里实。阳明中风，口苦咽干，腹满微喘者，热传于里也；发热恶寒者，表仍未解也。若下之，里邪虽去，表邪复入于里，又亡津液，故使腹满而小便难。”尤在泾曰：“下之则邪气尽陷，脾乃不化，腹加满而小便难矣。”

3）《伤寒论》208条：

“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。”

［病因病机］

邪实内结，腑气不通，而致腹满。

［诸家论证］

成无己曰：“阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。身重短气，腹满而喘，有潮热者，热入府也。”舒诏曰：“阳明病脉迟者，其人里寒盛多阴也，虽见汗出不恶寒之实证，尚不可下，然以脉迟，终非阳明胃实者比，其身必重也。假如呼吸被阻而短气，里邪搏聚而腹满，浊气上干而喘逆，如是而更验其有潮热者，方为外邪欲解，则虽脉迟身重，亦可攻其里也。”

4）《伤寒论》219条：

“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。”

［病因病机］

阳明热盛，壅滞气机，而致腹满。

［诸家论证］

成无己曰：“腹满身重，难以反侧，口不仁，谵语者，阳明也。《针经》曰：少阳病甚，则面微尘。此面垢者，少阳也。遗尿者，太阳也。”柯琴曰：“胃气不通，故腹满。”

5）《伤寒论》221条：

“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”

［病因病机］

阳明热盛，壅滞气机，而致腹满。

［诸家论证］

成无己曰：“脉浮发热，为邪在表；咽燥口苦，为热在经；脉紧，腹满而喘，汗出，不恶寒，反恶热，身重，为邪在里。”

6）《伤寒论》232条：

“脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。”

［病因病机］

胃气衰竭，气机窒塞，湿无去路，而致腹满。

［诸家论证］

成无己曰：“若其脉但浮而不弦，又无诸里证者，是邪但在表也，可与麻黄汤以发其汗；若不尿，腹满加哕者，关格之疾也，故云不治。《难经》曰：关格者，不得尽其命而死。”柯琴曰：“若脉但浮而不弦大，则非阳明少阳脉。无余证，则上文诸证悉罢，是无阳明少阳证，惟太阳之表邪未散，故可与麻黄汤以解外……若不尿，腹满加哕，是接耳前后肿来，此是内不解，故小便难者竟至不尿，腹部满者竟不减，时时哕者更加哕矣，非刺后所致，亦非用柴胡麻黄后变证也。”

7）《伤寒论》255条：

“腹满不减，减不足言。”

［病因病机］

邪实内结，腑气不通，而致腹满。

［诸家论证］

成无己曰：“腹满不减，邪气实也。经曰：大满大实，自可除下之。大承气汤，下其满实。若腹满时减，非内实也，则不可下。《金匮要略》曰：腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。是减不足言也。”陈尧道曰：“腹满者，腹中胀满也。腹满不减者为实，腹满时减者为虚。以手按之，坚硬而痛不可按者为实，可按可揉而软者为虚。”

8）《伤寒论》273条：

“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”

［病因病机］

太阴虚寒，升降失司，中气凝滞，而致腹满。

［诸家论证］

成无己曰：“太阴为病，阳邪传里也。太阴之脉布胃中，邪气壅而为腹满。上不得降者，呕吐而食不下；下不得上者，自利益甚，时腹自痛。阴寒在内而为腹痛者，则为常痛；此阳邪干里，虽痛而亦不常痛，但时时腹自痛也。若下之，则阴邪留于胸下，为结鞕。经曰：病发于阴，而反下之，因作痞。”黄元御曰：“太阴，脾之经也。脾主升清，胃主降浊，清升浊降，腹中冲和，是以不满。脾病则清阳不升，脾病累胃，胃病则浊阴不降，中气凝滞，故腹满也。”

（9）腹满痛：

两见于《伤寒论》，属于腹诊，亦是腹证。指腹部胀满而疼痛。既是他觉症状，如医者触摸之腹部，按之稍硬满而疼痛（腹诊结果）；又是自觉症状，即自觉腹部有胀满而疼痛之感。

1）《伤寒论》241条：

“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。”

［病因病机］

阳明热实，燥屎内结，腑气不通，而致腹满痛。

［诸家论证］

程应旄曰：“腹满痛，指六七日不大便后之证。从前宿食经大下而栖泊于回肠曲折之处，胃中尚有此，故烦不解；久则宿食结成燥屎，挡住去路，新食之独秽总畜于腹，故满痛。”程知曰：“大下之后，宜乎病解矣，复六七日不大便，烦不解而腹满痛，此必有燥屎未尽而然。盖宿食因热复为之结硬也。”

2）《伤寒论》254条：

“发汗不解，腹满痛者。”

［病因病机］

阳明热结重证。腑气不通，而致腹满痛。

［诸家论证］

方有执曰：“腹满痛者，胃不和也。”程应旄曰：“发汗不解，津液已经外夺，腹满痛者，胃热遂尔迅攻，邪阳盛实而弥漫，不急下之，热毒里蒸，糜烂连及肠胃矣，阴虚不任阳填也。”吴谦等曰：“今发汗后表不解，腹满大痛者，乃腹满不减，减不足言之实满也。”

（10）少腹满：

《伤寒论》《金匮要略》各见两次，属于腹诊，亦是腹证。指少腹部胀满不适，亦作小腹满。既是他觉症状，如医者触摸之少腹，按之满（腹诊结果）；又是自觉症状，即自觉少腹部有胀满感。

1）《伤寒论》40条：

“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或微喘者。”

［病因病机］

水停下焦，气化不行，而致少腹满。

［诸家论证］

成无己曰：“伤寒少腹满者，何以明之？少腹满者，脐下满是也。”“水畜下焦不行，为小便不利，少腹满。”陈尧道曰：“小腹满，小便不利，溺涩也，五苓散渗利之。小便自利者，蓄血也，轻者犀角地黄汤，重者桃仁承气汤。小腹满，手足厥冷，真武汤主之。不结胸，小腹满，按之痛，厥逆，脉沉迟，冷结也，灸关元穴。”

2）《伤寒论》126条：

“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。”

［病因病机］

热入下焦，与血相结，经气不利，血气不调而瘀于少腹，而致少腹满。

［诸家论证］

成无己曰：“伤寒有热，少腹满，是畜血于下焦。若热畜，津液不通，则小便不利；其热不畜，津液行，小便自利者，乃为畜血。”汪琥曰：“伤寒有热者，谓里有热，热入下焦，故少腹作满形也。夫曰满，比急结稍甚，比鞕稍轻。欲审其畜血之证，亦须于小便验之。据病人小腹满，应当小便不利，今反利者，为有畜血也。”柯琴曰：“有热即表症仍在，少腹满而未硬，其人未发狂，只以小便自利，预知其为有蓄血。”

如此考证《伤寒杂病论》之腹证与腹诊者，只能言之为初试。迄今尚未见有关类似文章，期为医者临证应用腹诊作参考。［王凌.北京中医药.2012，31（9）：668-672］（有删改）

（王　凌　李秋贵）