三、胆红素和胆汁酸代谢物测定

正常人血液中的胆红素绝大部分是由衰老红细胞中的血红蛋白衍化而成，这种胆红素（称未结合胆红素）与血液中的白蛋白结合后被运输到肝脏，在肝细胞中与葡萄糖醛酸结合，形成水溶性的结合胆红素，再排至胆汁中，并随胆汁进入肠道。结合胆红素在肠道经细菌作用下还原为尿胆原，随粪便排出。一部分尿胆原自肠道吸收进入门静脉，大部分被肝细胞摄取再排至胆汁中，形成胆红素的肠肝循环；还有一小部分从门静脉进入体循环，经肾脏从尿中排出。

（一）总胆红素和结合胆红素

血清胆红素（Bil）分为结合胆红素（CB），也称直接胆红素（D-Bil），未结合胆红素（UCB）也称间接胆红素（I-Bil），二者之和为总胆红素（TB）。正常人血清中80%以上是未结合胆红素，为脂溶性，不能通过肾脏排出，对人体有一定的毒性；结合胆红素是经过肝脏处理的，为水溶性，可通过肾小球滤过随尿排出。当胆红素生成过多或肝脏摄取、结合、转运能力下降，或胆红素排泌障碍时，均可引起血中胆红素的升高，临床表现为黄疸。

【参考区间】

重氮反应法：

总胆红素（TB）5.1～21μmol/L

结合胆红素（CB）1.7～6.8μmol/L

未结合胆红素（UCB）3.4～13.6μmol/L

【异常结果解读】

血清总胆红素＞21μmol/L为总胆红素增高，但在21～34.2μmol/L时，眼睛不易观察出皮肤、巩膜发黄，称为隐性黄疸；34.2～171μmol/L为轻度黄疸；171～342μmol/L为中度黄疸；＞342μmol/L为重度黄疸。

血清胆红素增高：

1）总胆红素、结合胆红素和未结合胆红素都增高，常见于肝细胞性黄疸，如急性黄疸性肝炎、重症肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等。

2）总胆红素和结合胆红素增高，见于阻塞性黄疸，如胆结石、胆道梗阻、肝癌、胰头癌等。

3）总胆红素和未结合胆红素升高，常见于溶血性黄疸，如血型不合的输血、溶血性贫血、恶性疟疾等。

（二）尿胆红素

正常人尿胆红素（U-Bil）为阴性。当血液中结合胆红素升高，超过肾脏阈值时，结合胆红素可从尿中排出，尿胆红素定性为阳性。

【参考区间】

定性试验：阴性

【异常结果解读】

（1）肝细胞性黄疸：

急、慢性肝炎时，由于肝细胞受损，部分结合胆红素从受损肝细胞进入血液，然后经肾脏从尿中排出，尿胆红素阳性。

（2）阻塞性黄疸：

由于胆结石、胆道肿瘤、胰头癌等压迫胆道，使胆汁排泄受阻，胆汁反流，胆汁中的部分结合胆红素进入血液循环，经肾小球滤过，从尿中排出，尿胆红素阳性。

（3）溶血性黄疸：

由于体内红细胞破坏增多，大量血红蛋白被衍化成胆红素进入血液，患者出现黄疸，但这些胆红素未经肝脏处理，是脂溶性的未结合胆红素，它不能经肾脏从尿中排出，所以尿胆红素阴性，可以用于黄疸的鉴别诊断。

（三）尿胆原

血液中的结合胆红素随胆汁进入肠道后在肠道细菌的作用下，还原成尿胆原（URO），有一小部分从门静脉进入体循环，其中10%～20%经肾脏从尿中排出。因此正常人尿中含少量尿胆原。

【参考区间】

定性试验：阴性或弱阳性（1：20稀释后为阴性）

【异常结果解读】

（1）尿胆原增多

1）急、慢性肝炎时肝细胞受损，肝脏处理胆红素的能力下降，同时对通过肠肝循环来到肝脏的尿胆原处理能力也下降，因此，血液中的尿胆原只能通过肾脏从尿中排出，故尿胆原增多。

2）溶血性黄疸时，血液中大量的胆红素进入肝脏，经肝脏处理后生成的结合胆红素明显增多，从胆汁中排出的结合胆红素也增多，进入肠道后经细菌还原的尿胆原也多，通过肠肝循环返回肝脏的尿胆原增加，超过了肝脏的处理能力，这些尿胆原只能经血液循环，通过肾脏从尿中排出，故尿胆原增多。

（2）尿胆原减少或缺乏

1）由于胆结石、胆道肿瘤、胰头癌等疾病，使胆汁进入肠道的通路梗阻，进入肠道的结合胆红素减少，肠道内生成的尿胆原也就减少，所以大便颜色变成灰白色。由于肠肝循环中尿胆原减少，使尿中排出的尿胆原也减少。如果胆道完全梗阻，尿胆原缺如。

2）长期服用抗生素，肠道菌群被抑制，尿胆原生成减少。

三种黄疸时尿胆红素及尿胆原检查结果见表2-2。

（四）总胆汁酸

胆汁酸（BA）是胆汁的主要成分，由肝细胞利用胆固醇为原料合成。合成的初级胆汁酸随胆汁进入肠道，帮助脂类物质消化吸收。同时，进入肠道的胆汁酸在细菌的作用下，转变成次级胆汁酸被肠道重吸收，经门静脉回到肝脏，肝细胞将其摄取再利用，与新合成的胆汁酸一起随胆汁进入肠道，此即胆汁酸的肠肝循环。当肝细胞损伤或胆道阻塞时，会引起胆汁酸代谢的障碍，血清总胆汁酸浓度会升高。血清总胆汁酸（TBA）浓度测定可提供肝胆系统功能是否正常的重要信息。

【参考区间】

酶法：0～10μmol/L

【异常结果解读】

总胆汁酸升高

1）肝细胞损害：

如急性肝炎、慢性活动性肝炎、酒精性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等，尤其在肝硬化时，总胆汁酸阳性率明显高于其他指标。

2）胆道梗阻：

胆石症、胆道肿瘤等肝内、肝外胆管阻塞时，胆汁酸排泄受阻，使血总胆汁酸升高。

3）门脉分流：

门静脉系统有分流时，肠道中分解的胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环，使血总胆汁酸升高。

（五）甘胆酸

甘胆酸（CG）是胆酸与甘氨酸结合而成的结合型胆汁酸之一，由肝细胞合成，经毛细胆管、胆总管随同胆汁进入十二指肠，帮助脂类物质消化。95%的胆酸在回肠末端重吸收，经门静脉再回到肝脏，由肝细胞摄取再利用。血液中甘胆酸含量甚微，当肝细胞受损时，肝细胞摄取甘胆酸的能力下降，致使血液中甘胆酸含量增高；胆汁郁滞时，肝脏排泄胆酸发生障碍，甘胆酸反流进入血液循环中的含量增多，也使血清甘胆酸含量增高。

【参考区间】

放射免疫法：（1.3±0.8）mg/L，范围 0.4～2.98mg/L

【异常结果解读】

甘胆酸升高

1）急性肝炎、慢性活动性肝炎、原发性肝癌患者，血清甘胆酸均明显升高。

2）胆石症伴黄疸患者，由于胆汁排泄功能障碍，血清甘胆酸显著升高。

3）肝硬化患者，血清甘胆酸含量升高，其升高的程度与肝硬化的病理发展进程成正相关，是临床判断肝硬化程度和预后的良好指标。

4）患妊娠肝内胆汁淤积症的孕妇，血清甘胆酸水平较正常孕妇显著增高，甚至可高10倍以上。孕妇血清甘胆酸增高是发生早产、胎儿宫内窘迫的重要原因。